兒童腎病患者臨床及病理特征

李義敏，祝勝郎，陳結(jié)慧，徐丹丹，林海雁，姚少鵬

1.廣東醫(yī)科大學，廣東湛江 524000；2.廣東醫(yī)科大學附屬深圳南山醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東深圳 518052

腎小球疾病是兒童腎臟疾病的常見病因，據(jù)報道兒童中CKD的患病率約每百萬兒童中有15～74.7例，且分別占全世界兒童CKD和ESKD的5%～14%和15%～29%[1]。而2016年世界腎臟日的重點是兒童腎臟疾病，有報告稱[2]，兒童腎臟疾病是未來慢性腎病的危險因素，有腎臟病史，但在兒童時期未發(fā)展為CKD的成年人發(fā)生終末期腎病(ESRD)的風險顯著增加。臨床醫(yī)生應注意有兒童腎臟病史的年輕人，警惕其患CKD的風險。事實上，兒童期的慢性腎病常導致繼發(fā)于腎臟的腎外并發(fā)癥，不僅會導致兒童期的大量發(fā)病率和病死率，而且還會導致兒童期以外的醫(yī)學問題。應密切關(guān)注高危兒童，以便及時發(fā)現(xiàn)腎臟疾病的早期跡象，提供有效的預防或治療。兒童的腎活檢中，因為兒童的腎臟體積偏小，而且兒童在操作過程中的配合程度不高，因此兒童的腎活檢并不容易進行。基于此對我國兒童腎病臨床及病理特征綜述。

1 基本情況

兒童腎臟病一般男性占主導，即男孩更容易患主要的腎小球疾病，支持這一觀點的是，是在研究中觀察到，與女孩相比，男孩患MCD和IgA腎病的風險更高[3-6]。同時，青少年占兒童腎小球疾病患者的大多數(shù)，這可能是由于較大的兒童更容易接受腎活檢,但是年齡有越來越小的趨勢，上海報道2歲腎活檢比例升高，目前最小行腎穿刺活檢的患兒為出生后20 d[6]。有關(guān)學者[3]研究報告稱，11年間我國腎活檢數(shù)逐年遞增[3]，這可能與活檢實踐模式的演變和活檢適應證的擴大有關(guān);越來越多的醫(yī)院，尤其是低水平的醫(yī)院提供活組織檢查、活檢的可負擔性越來越高、病理實驗室的增加均使腎活檢數(shù)增加；且活檢人數(shù)南方多于北方，可能與南方經(jīng)濟發(fā)達，思想觀念開放有關(guān)。

微小病變型腎病在男孩中更容易診斷，而狼瘡性腎炎在女孩和青少年中更常見。與男孩相比，女孩被診斷為微小病變型腎病、IgA腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化的頻率更低，而狼瘡腎炎、膜性腎病在女孩中更容易診斷。過敏性紫癜性腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎無差別。有報道指出[3-6]狼瘡腎炎常見于12～18歲，且兒童時期狼瘡腎炎患病率低于成人，可能與性激素有關(guān)。

2 臨床表現(xiàn)

腎病綜合征在腎活檢中最常見是微小病變型腎病、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、狼瘡腎炎、乙肝相關(guān)腎炎,而蛋白尿與共存血尿中IgA腎病患者最常見、其后為系膜增生性腎小球腎炎、紫癜性腎炎、Alport腎病。薄基底膜腎病患者以單純血尿為主。微小病變是腎病綜合征的主要病因，其次是IgAN和膜性腎病。IgAN是蛋白尿最常見的原因，同時伴有血尿。HSPN是無腎病綜合征蛋白尿最多見的病因，其次是系膜增生性腎炎和狼瘡性腎炎。以單純血尿為表現(xiàn)的患兒中，系膜增生性腎小球腎炎、薄基底膜腎病、IgA腎病較其他腎小球疾病更為常見。微小病變型腎病、狼瘡腎炎和毛細血管內(nèi)增生性腎炎在AKI患者中更為常見。IgA腎病、增生性硬化腎炎、局灶節(jié)段腎小球硬化是慢性腎病患者的主要病因。

臨床病理相關(guān)性在不同性別和不同年齡略有不同。例如，微小病變型腎病是導致男孩AKI的最常見的腎小球病變，而女孩中則是狼瘡腎炎。紫癜性腎炎是導致年輕患者蛋白尿的主要原因，而系膜增生性腎炎在青少年蛋白尿患者中更為常見。

了解腎臟疾病的流行病學及其臨床和組織病理學特征對臨床實踐提供有用信息至關(guān)重要。疾病譜構(gòu)成：在研究期間，兒童腎小球病的組成發(fā)生了顯著改變。大型分析提示72%的患者為原發(fā)性腎小球疾病，23%的患者被診斷為繼發(fā)性腎小球疾病，4%的患者被診斷為遺傳性腎病，0.5%的患者被診斷為未分類腎小球疾病[7]。最常見的兒童腎小球疾病是MCD，其次是IgAN、HSPN、系膜增生性腎炎和狼瘡性腎炎。不同國家兒童腎小球疾病的頻譜不同，來自美國的幾項研究報告了在成人和兒童腎小球疾病中相當高比例的FSGS，MPGN是印度最多見的腎小球疾病，而IgAN是韓國最多見，在中國進行的幾項研究表明，MCD或IgAN被確定為最多見的兒童腎小球疾病[3-6]。在不同國家的研究中，小兒腎小球疾病譜的差異可能是由于活檢適應證、患者轉(zhuǎn)診和不同腎病的種族傾向的不同。

該研究觀察到IgAN、微小病變、紫癜性腎炎和膜性腎病的比例上升，而FSGS、感染后腎炎、HBV-GN的比例下降。隨著時間的推移，微小病變比例的增加可能部分是由于更廣泛地使用電子顯微鏡，從而導致光學顯微鏡診斷的比例下降。紫癜性腎炎比例呈上升趨勢，可能是變應性紫癜和孤立性血尿患兒轉(zhuǎn)診模式和活檢態(tài)度改變的結(jié)果。考慮到一些患有紫癜和無癥狀的泌尿系統(tǒng)異常的患者是皮膚科醫(yī)生而不是腎臟科醫(yī)生進行首診，醫(yī)生愿意活檢可以明顯改變活檢率和疾病的比例。IgAN與HSPN有相似病理表現(xiàn)，但治療不同，臨床應注意鑒別。雖然膜性腎病不是兒童常見的腎小球疾病，但研究表明[4]，我國膜性腎病兒童比例上升，明顯高于西方國家。在研究期間，膜性腎病的診斷標準和鑒別沒有實質(zhì)性的變化，而且95%的研究對象是漢族人。腎活檢指征、診斷標準或遺傳變異的改變不太可能解釋膜性腎病的改變模式，可能為環(huán)境污染所致。感染后腎炎減少，可能與醫(yī)療水平進步相關(guān)。HBV-GN比例下降，可能與我國乙肝疫苗普及有關(guān)[8-10]。

腎活檢是腎病患兒確診決定性步驟。在許多醫(yī)院，兒童腎臟活檢的數(shù)量相對較低，因為許多腎臟學家和兒科醫(yī)生的傳統(tǒng)觀點是，活檢與不可接受的高并發(fā)癥風險相關(guān)。對進行腎活檢持懷疑態(tài)度往往是因為存在并發(fā)癥風險的不確定性，盡管使用超聲引導的降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了安全性，但腎臟活檢仍可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，因此不應草率。腎活檢后最多見的并發(fā)癥為血尿，而嚴重并發(fā)癥，如：腎周或腹膜后出血的所導致血紅蛋白降低超過10%或血腫大小超過2.5 cm寬、腎盂和膀胱出血、穿刺部位動靜脈瘺(有無出血)罕見[11-12]。綜上，腎活檢術(shù)是一種行之有效的兒童腎活檢方法，但存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率，對此需提高警惕。

3 免疫

患有CKD或ESKD的兒童，包括正在接受透析或腎臟移植的兒童，在免疫接種后可能會出現(xiàn)免疫應答降低或免疫持續(xù)時間縮短的情況，從而增加了患相關(guān)疾病的風險[13]。無論是特定的疾病狀態(tài)(狼瘡腎炎，腎病綜合征，透析，或腎臟移植)或他們的后續(xù)治療導致次優(yōu)免疫率延遲或錯過免疫，患有慢性腎病的兒童應該接受由疾病控制和預防中心發(fā)布的推薦的兒童免疫接種，但接受免疫抑制藥物治療的患者應除外體內(nèi)活病毒。對乙型肝炎和肺炎球菌的免疫需要特別的注意，在接受透析的患者，特別是血液透析的患者，由于接種疫苗效果不佳或免疫反應迅速減弱，有感染乙肝的風險。如果疫苗接種后監(jiān)測沒有出現(xiàn)保護性抗體，則應重新進行接種。如果患者仍然沒有免疫力，那么不建議進一步嘗試免疫。

4 生長發(fā)育

對患有慢性腎病的嬰幼兒提供足夠的熱量支持非常重要，因為營養(yǎng)狀況對生長和神經(jīng)認知發(fā)育有重要影響。雖然在成年慢性腎病患者中對患者營養(yǎng)狀況有較深研究，但關(guān)于兒童慢性腎病的數(shù)據(jù)有限，3個主要的病理生理特征：厭食癥、熱量不夠、能量損耗提高、肌肉萎縮，此外還有全身炎癥、神經(jīng)肽信號失調(diào)。透析患者的低蛋白血癥和營養(yǎng)不良是這類患者病死率的預測。厭食癥,特別是在嬰兒,可能與口味不一、口服食物厭惡、胃食管反流、激素分泌改變（瘦素和生長激素釋放多肽）有關(guān)。積極的營養(yǎng)管理與合格的營養(yǎng)師是至關(guān)重要的。飲食調(diào)整應該根據(jù)患者不同而不同，可能包括熱量、蛋白質(zhì)、脂肪、鈉、鉀、鈣、磷和液體攝入量的改變。患兒最好通過增加碳水化合物或脂肪來源來加強營養(yǎng)，否則需要放置胃造瘺管，尤其是在嬰兒和幼兒，因為通常需要藥物或連續(xù)輸液來提供足夠的營養(yǎng)、液體或藥物。線性生長下降是兒童慢性腎病最明顯的影響之一。慢性腎病患兒的平均身高比平均值低，可能因素包括慢性腎病的發(fā)病年齡、代謝性酸中毒、初始疾病治療方法(糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑)、相關(guān)遺傳疾病、蛋白質(zhì)或脂肪營養(yǎng)不良。矮小是與兒科慢性腎病患者中與生活質(zhì)量低相關(guān)的常見問題，通過適當?shù)臒崃繑z入和使用生長激素替代可以實現(xiàn)生長最優(yōu)化。

5 心血管系統(tǒng)

慢性腎病兒童的長期存活率與正常兒童相比仍然較低，具體來說，與年齡和種族匹配的對照組相比，接受透析的兒童患者的壽命縮短。即使移植成功，他們的壽命也是減少了。與成人患者一樣，兒童期初發(fā)CKD患者的死亡以心血管疾病(CVD)為主，但與成人不同的是，兒童期初發(fā)的CKD患者很少能夠表現(xiàn)出來有癥狀的動脈粥樣硬化。在0～4歲和15～19歲的兒童中，與ESKD相關(guān)的心血管疾病的患病率高。最常見的事件包括心律失常,心臟瓣膜病、心肌病和急性心臟死亡。在一項單獨的分析中，CVD和心臟死亡分別占ESKD患兒死亡總數(shù)的40%和20%。此外，導致這些終末事件的心血管改變在CKD的早期就開始了，這可能是對CKD中存在的血流動力學和生化紊亂的適應。兒童慢性腎病患者心血管病的最常見的危險之一是高血壓，還應認識到高危人群，包括糖尿病、隱性高血壓，都與終末器官受損還的有關(guān)。最近來自CKD研究的數(shù)據(jù)表明，隱匿性高血壓普遍存在，在早期的CKD患者中，有近一半的患者觀察到高血壓。此外，高血壓患病率在接受長期透析的患者中增加，移植后仍然很高。兒童CKD中高血壓的發(fā)生是多因素的，體液超載和腎素血管緊張素系統(tǒng)的激活被認為是重要的病理生理通路，但交感神經(jīng)高活化、內(nèi)皮功能障礙和慢性甲狀旁腺功能亢進最近被認為是導致慢性腎病相關(guān)高血壓的重要因素。此外，有幾種常見于慢性腎病的藥物，如EPO、糖皮質(zhì)激素和環(huán)孢素A，可獨立地以劑量依賴的方式升高血壓。有報道闡明一些使這些患者CVD持續(xù)存在的危險因素：貧血、鈣磷代謝改變、慢性炎癥和氧化應激。積極控制血壓、脂質(zhì)代謝和貧血可能是關(guān)鍵。而其他診療選擇，如運動，抗炎藥物，如他汀類藥物，ACEI，也必須嘗試以提高傳統(tǒng)的心臟保護藥物的療效。