氣管插管導致小兒喉氣管狹窄的臨床特點

郭冉

隨著兒科手術麻醉技術的提高和兒童重癥醫學的發展,接受氣管插管行全麻手術及有創呼吸機治療的患兒數量日益增加,且年齡逐漸降低,使得氣管插管后發生喉氣管狹窄(Laryngotracheal stenosis)的患兒數量增加［1］。喉氣管狹窄是氣管插管后的嚴重并發癥,其發生率較高,據統計,有6%～21%的重癥加強護理病房(ICU)患兒在拔管后出現不同程度的氣管狹窄［2］。而狹窄程度超過氣管直徑的30%即出現癥狀［3］,表現為不同程度的呼吸困難、喘鳴等,當狹窄嚴重時可引起窒息危及生命［4］,需要緊急處理。近年來,支氣管內鏡手術已成為治療該病的主要手段。然而,雖然短期內效果明顯(成功率達 87%),復發率卻可高達50%以上［5］。因此,往往需要行多次內鏡手術,甚至氣管切開或開胸手術。這不但延長住院時間、增加醫療費用、降低生存質量,更增加了相關的遠期并發癥,甚至導致死亡。因嬰幼兒氣管腔狹小,操作空間受限,治療上較成人更加困難。麻醉醫師是插管技術的主要實施者,隨著麻醉科在圍術期管理中的地位逐漸形成,麻醉插管不僅要關注麻醉誘導及術中的平穩,更應關注患兒術后的氣管并發癥及其預后。本研究擬回顧性分析本中心2019 年1 月1 日～2021 年3 月15 日40 例患兒的病例資料,分析小兒喉氣管狹窄的臨床特點,希望為圍術期插管的管理提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月1 日～2021 年3 月15 日在本中心全麻下行支撐喉鏡內鏡下手術的氣管插管導致喉氣管狹窄的患兒40 例為研究對象。收集數據前,本研究已得到中心倫理委員會批準(批準文號：066A01)。

1.2 納入及排除標準 納入標準：確診為氣管插管導致喉氣管狹窄并需要行內鏡手術的患兒；年齡0～5 歲；患兒家屬知情同意。排除標準：病例資料缺失者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉和手術方法 入室常規心電監護后,使用丙泊酚、舒芬太尼、順式阿曲庫銨等對患兒實施靜脈誘導麻醉,根據手術需求配合主刀醫生維持患兒通氣及術畢插入合適型號的氣管導管。術中持續泵注丙泊酚、間斷追加舒芬太尼維持麻醉。手術由同一名外科醫生完成。根據患兒情況對喉氣管狹窄行相應內鏡下手術：等離子消融、鉗夾、球囊擴張等術式。

1.3.2 數據收集 通過醫院信息系統和手術麻醉系統收集患兒信息和臨床數據,提取患兒性別、年齡、體重、病史信息、手術類型、疾病類型、氣管插管原因及次數、氣管導管型號、首次撤機時機械通氣時間、再手術病例、30 d 再入院病例、術后轉歸等資料。氣管插管導致喉氣管狹窄的診斷標準：有氣管插管、撤機困難病史,有喘鳴、吸氣性呼吸困難等呼吸道癥狀,根據電子支氣管鏡檢查結果確定［6］。

1.4 觀察指標及判定標準 觀察患兒的一般資料和臨床特點,臨床特點包括首次插管時間、氣管導管型號及插管次數、年齡分布、術后轉歸。①按照患兒年齡計算出氣管導管的適合型號,與患兒首次插管時實際使用的氣管導管型號相比較,當實際型號大于(或小于)適合型號時,則為偏大(或偏小)。當實際型號等于適合型號時,則為合適。②術后轉歸參照標準［7］進行判定,臨床治愈：順利拔管,無呼吸道的臨床表現(如氣促、輕度三凹征等),且電子支氣管鏡可見無或僅有輕度喉氣管狹窄；好轉：順利拔管、不需外科手術干預,但因有呼吸道的臨床表現,且電子支氣管鏡見仍存在中度喉氣管狹窄,故時常需要內科治療；行氣管切開；死亡。

2 結果

2.1 一般資料 40 例患兒中男28 例,女12 例；年齡0 d～5 歲,中位年齡3 個月23 d；體重2.2～26 kg,中位體重5.1 kg；首次撤機時機械通氣時間26 h～36 d,中位時間為6 d,均存在拔管撤機困難。

2.2 臨床特點

2.2.1 首次插管原因 40 例患兒的首次插管原因分為外科手術因素及內科疾病因素。外科手術因素患兒22 例(55.0%),其中心臟手術13 例(32.5%),口腔手術(均為皮羅序列綜合征患兒行下頜骨延長術)4 例(10.0%),顱腦及耳鼻喉手術各2 例(5.0%),胸科手術1 例(2.5%)；內科疾病因素患兒18 例(45.0%),其中重癥支氣管炎/肺炎10 例(25.0%),早產兒呼吸功能不全及新生兒呼吸困難各3 例(7.5%),爆發性心肌炎及嗜血細胞綜合征各1 例(2.5%)。

2.2.2 氣管導管型號及插管次數 40 例患兒中,17 例(42.5%)氣管導管型號偏大,23 例(57.5%)合適。24 例(60.0%)患兒進行了多次插管或換管。

2.2.3 年齡分布 年齡<1 個月患兒14 例(35.0%),1 個月～1 歲患兒14 例(35.0%),2～3 歲患兒8 例(20.0%),4～5 歲患兒4 例(10.0%)。

2.2.4 術后轉歸 患兒的中位隨訪時間為13.0(1.5,39.0)個月。在40 例已行一次內鏡手術患兒中,17 例(42.5%)需要再次手術,其中12 例(30.0%)再次行1 次手術后病情即可穩定,5 例(12.5%)需要再次行≥2 次手術。并且,13 例(32.5%)患兒在行首次內鏡手術后30 d內再次因喘鳴、三凹征等呼吸道癥狀入院。

40 例患兒中,32 例(80.0%)臨床治愈；4 例(10.0%)好轉；3 例(7.5%)因急性喉氣管梗阻或長期無法撤離呼吸機而行氣管切開；1 例(2.5%)因原發病為嗜血細胞綜合征,氣管問題解除后家屬要求自動出院。無住院期間死亡病例。

3 討論

據報道,氣管插管后氣管導管對氣管壁的壓迫可導致局部血流減少［8］,在插管后幾小時內即出現缺血性損傷［9］。與成人相比,由于小兒氣管解剖結構特殊,且氣管插管難度較大,故更容易造成氣管插管相關的機械性損傷,引起水腫及局部組織增生而發生喉氣管狹窄［10］。而由于小兒(尤其是嬰兒)氣管較成人狹小,即使氣管內僅有少許增生也可能導致嚴重的呼吸道梗阻,且治療更為棘手。有研究報道,小兒氣管插管后喉氣管狹窄的發生率可達1%～8%［11］。因此,小兒發生喉氣管狹窄更應引起廣泛重視。

目前,支氣管內鏡手術治療已成為處理氣管插管導致的喉氣管狹窄的主要手段［12］,如通過熱消融、冷凍或者機械擴張的技術解除狹窄［6,13］。然而,由于這些方法本身也將對氣管造成一定的損傷,可能引起肉芽組織增生和瘢痕形成,因此該類手術后短期內即可發生再狹窄,復發率可達50%以上［5］。在本研究中,患兒均在支撐喉鏡內鏡下行手術治療,首次內鏡手術后需要再次手術的幾率為42.5%,與既往報道相近,并有5 例(12.5%)需再次行≥2 次手術。另外仍有13 例(32.5%)患兒在首次內鏡手術后30 d 內再次入院接受內科或外科手術治療,這表明該病有遷延不愈的趨勢。對于患兒的預后情況,本研究發現,32 例(80.0%)患兒經過1 次或以上內鏡手術后最終痊愈,但仍有4 例(10.0%)病情雖好轉,不需長期帶管,但仍易出現呼吸道癥狀,時常需要內科治療。這必然影響患兒日常的活動耐力,并干擾患兒的生長發育及心理健康的發展。另有3 例(7.5%)行氣管切開,術后需長期帶氣管套管生活,且均存在氣管切開部位氣管狹窄的問題,需要多次內鏡手術矯治,久治不愈時甚至需行氣管重建等開胸手術。這些研究結果均說明該病的難治性,尤其給患兒造成巨大的心理創傷,并嚴重影響生長發育。由此可見,預防該病的發生尤為重要。

反復插管、先天性心臟病手術后、氣管導管留置時間過長等均可能是氣管狹窄的原因［9,14］。并有研究表明,氣管導管型號偏大與氣管插管后喉氣管狹窄密切相關［15］。在本研究納入的患兒中,22 例(55.0%)因需行外科手術而首次插管,其中大部分(13/22,59.1%)為心臟手術。在管理這類可能發生喉氣管狹窄的高危手術患兒過程中,需要更加關注氣管保護,尤其應該避免插管和機械通氣造成的氣管損傷。本研究的首次撤機時機械通氣時間均>24 h,說明縮短機械通氣時間可能對預防喉氣管狹窄有益。本研究還發現,42.5%患兒的氣管導管型號選擇偏大,而有24 例(60.0%)患兒進行了多次插管或換管。另外,有28 例(70.0%)患兒的年齡<1 歲,隨年齡增大,患兒數量減少,提示可能年齡越小的患兒氣管插管后更易發生喉氣管狹窄,但這仍需進一步研究。

本研究有其局限性,納入研究的部分患兒于外院行首次氣管插管,并且可能有在本院行氣管插管的患兒發生喉氣管狹窄后至外院診治,故難以得出樣本總量,因此無法統計該病的發生率。尚需多中心、大樣本研究來驗證所得到的結果。但本研究結果仍對臨床有一定的參考價值。

綜上所述,小兒氣管插管導致的喉氣管狹窄治療難度大,復發率高、治療周期長,該病不僅給患兒造成了巨大的身心傷害、影響生長發育、嚴重影響預后及生存質量,而且加重了患兒家庭經濟負擔和社會醫療的壓力,因此,需要在氣管插管之初即開始嚴密預防,尤其是低齡患兒行高危手術時。當需要實施氣管插管時,麻醉醫師或其他操作者應選擇適當型號的氣管導管,避免損傷氣管及反復插管,并盡量縮短機械通氣時間,在病情允許下盡早撤離呼吸機等。本研究為圍術期插管和機械通氣的管理提供了參考。