骶管麻醉的操作技巧與注意事項

周迪

骶管麻醉,為將麻醉藥物經骶裂孔注入至骶管腔內的麻醉方式,屬硬膜外麻醉方法［1］。目前在嬰幼兒、兒童、成年人下腹部手術治療中,骶管麻醉應用頻率相對較高,如嬰幼兒肛瘺手術、皮環切手術、前列腺電切術等,可縮短麻醉用時、降低麻醉平面,麻醉操作簡單、安全性好［2］。傳統骶管麻醉主要以盲法體表定位,對麻醉師操作技能要求較高。隨近年來影像學技術發展,超聲引導下骶管麻醉進一步提升麻醉準確性,可提升一次穿刺成功率、準確評估麻醉平面。但為保證骶管麻醉安全性,在實際穿刺中仍存在諸多注意事項,包括麻醉藥物使用劑量、穿刺并發癥等。

1 骶管麻醉穿刺優勢及應用效果

1.1 骶管麻醉穿刺優勢 骶管阻滯麻醉多用于小兒下腹部手術,也用于肛腸科手術麻醉,具操作簡單、起效迅速、損傷小、麻醉效果確切等特點［3］。特別在對小兒骶管阻滯麻醉中,因小兒局部解剖學標志清晰、骶裂孔明顯,因此骶管麻醉相對簡單。同時因小兒脊柱生理彎曲小,胸部硬膜外腔組織較松,有利于麻醉藥物向胸部硬膜外擴散,增加麻醉組織范圍,增強其下胸段脊神經麻醉質量［4］。錢馭濤等［5］在對小兒發育性髖關節脫位矯形手術麻醉中,對46 例患兒展開腰部硬膜外阻滯麻醉(0.2%羅哌卡因,初始劑量為0.5 ml/kg,術中鎮痛追加0.25 ml/kg,總劑量≤1.7 mg/kg)、骶管阻滯麻醉(0.25%羅哌卡因,1 ml/kg)比較,結果發現,兩種阻滯方法均在術中及術后鎮痛效果理想,但骶管組織能夠提供術后24 h 有效鎮痛,說明在臨床下腹部手術治療中,與硬膜外阻滯麻醉相比,骶管麻醉可獲得相同鎮痛效果,且鎮痛時間相對較長,考慮原因與骶管內靜脈叢豐富、下腹部神經阻滯能力強相關。

1.2 骶管麻醉應用效果

1.2.1 小兒 小兒下腹部手術中,骶管麻醉應用頻率較高。郝冬等［6］在對40 例6 個月～3 歲肛瘺患兒麻醉中,分別應用七氟烷誘導后0.25%布比卡因肛周局部麻醉、七氟烷誘導后+0.25%布比卡因(0.5 ml/kg)骶管阻滯,結果發現切皮時、蘇醒時,應用骶管阻滯患兒心率水平均較肛周局部麻醉患兒低。崔恩惠等［7］研究發現,在對兒童包皮環切術中,應用骶管阻滯麻醉,術后鎮痛效果理想,蘇醒期躁動發生率低,且血流動力學穩定效果好,與王帥［8］學者觀點一致。陳鵬等［9］在對120 例腹腔鏡手術患兒研究中發現,與實施氣管插管全身麻醉相比,應用氣管插管全身麻醉+骶管阻滯可顯著降低外周血去甲腎上腺素(NE)、皮質醇(COS)、腎上腺素(E)水平,考慮原因與聯合骶管麻醉后,鎮痛效果增強,可抑制患兒術中、術后手術應激反應,以提升蘇醒質量、改善預后,與杜建龍等［10］研究結果一致。隨近年來臨床醫學對骶管麻醉深入研究,發現此種麻醉方式不僅僅可作用在下腹部手術,在心臟手術中也可獲得理想麻醉效果。李渭敏等［11］在對45 例1～3 歲先天性心臟病手術患兒研究中,發現在基礎麻醉后骶管內注射1.0 μg/kg 右美托咪定,在小兒心臟手術快速通道麻醉中,可提升術后鎮痛效果。但目前關于小兒骶管麻醉應用胸腔手術中是否可明顯獲益相關研究較少,仍需深入研究。

1.2.2 成人 成人肛腸手術麻醉中,應用骶管麻醉也可獲得理想效果。徐麗莉等［12］在對80 例經尿道前列腺等離子電切術老年患者的隨機對照研究中發現,應用骶管阻滯,鎮痛、鎮靜效果良好,可與全身麻醉聯合應用,以提升鎮痛效果。劉英軍［13］在對腰椎間盤突出癥患者核心肌群訓練中發現,單純訓練中,受患者疼痛感受、炎癥反應狀態影響,肌群訓練效果相對有限,聯合骶管神經阻滯后,可明顯減輕患者腰椎疼痛感,提升其訓練意愿,在專業康復師指導下,可進一步提升其腰椎功能訓練質量,降低炎癥因子水平,改善預后。

2 骶管麻醉穿刺難點

成年人骶裂孔變異率較高,出現骶裂孔形態呈現倒三角形、方形、長方形、馬蹄形、不規則形等。同時還會存在無骶裂孔、無骶角、骶角不對稱、骶角不明顯或尾骨骶化等變化,成功穿刺難度較高。若骶裂孔狹窄,或骶裂孔方向偏歪,也會引發穿刺失敗。若患者皮下脂肪層較厚,在觸摸骨骼標記時難度較大,會影響穿刺成功率。對嬰幼兒、兒童穿刺中,小兒皮下脂肪層偏厚,骶管成功穿刺難度大；部分患兒存在骶孔解剖學結構異常情況,同樣會影響一次穿刺成功率［14］。

3 骶管麻醉操作技巧

3.1 盲法骶管麻醉 盲法骶管麻醉,屬傳統麻醉方案,穿刺時主要依靠體表標記物完成穿刺。

3.1.1 傳統穿刺 患者取俯臥位或側臥位。側臥位時,腰背部盡量向后拱起,雙膝屈曲,充分暴露腰骶部。俯臥位時,髖關節墊置軟枕,使盆骨抬高后暴露底部。骶裂孔中心位置做皮內小丘,穿刺針垂直刺入,觸及骶尾韌帶時有彈韌感,繼續刺入后彈性阻力消失。此時將針尖向頭側傾倒,使針干預皮膚呈現30～45°,繼續推進2 cm 即可達到骶管腔。連接注射器,回抽未見腦脊液,注射生理鹽水、空氣時無阻力,未見注射部位皮膚隆起,說明針尖位于骶管腔內,此時可正常注入試驗劑量,藥物注入完成后,觀察未存在蛛網膜下腔阻滯現象后,分次注入局部麻醉藥物。此種穿刺方法適用于骶孔解剖學結構物明顯異常的患者。如果存在骶裂孔急性、骶裂孔閉鎖或明顯解剖學異常,則傳統手法穿刺阻滯失敗率較高。劉敏等［15］在對肛腸科及泌尿科97 例會陰部手術患者的研究中發現,傳統穿刺方法穿刺成功率為87.0%,穿刺次數為(1.540±0.721)次,穿刺時間為(10.950±2.607)min,說明應用傳統穿刺方法仍存在明顯進步空間,因此傳統穿刺方法在臨床成年人手術治療中應用頻率相對較少。

3.1.2 改良骶管麻醉 體位為側臥位,充分暴露骶尾部,食指觸摸到尾尖后,拇指沿中線向頭端探查,觸及骶5 椎板后,探查骶裂孔、兩側骶角。應用6 號半針頭,在兩側骶角中點位置垂直刺入,穿過骶尾部韌帶時存在明顯突破感,若遇到骨質后針尖稍向后回退,連接注射器,回抽無腦脊液、血液后,逐步注入局部麻醉藥物。此種骶管麻醉方式較傳統骶管麻醉簡單,在臨床應用頻率相對較高［16］。曾恒等［17］對80 例混合痔給患者手術研究中發現,應用改良骶管麻醉,能夠顯著減少患者術中直腸牽拉反射,縮短阻滯起效時間,并降低患者術后疼痛感受。

而隨著對骶管結構深入了解,在骶管麻醉中,逐漸形成以骶骨后壁大多形成骶骨裂這一解剖學結構為基礎的麻醉方法。患者側臥位,在骶2 平面以下捫及一條長裂隙；選擇骶3 或骶4 平面,以7 號針連接5 ml注射器(0.9%氯化鈉注射液,注射器內留有小氣泡),注射器略施壓狀態下垂直緩慢進針,遇到微突破感且空針空氣阻力消失時,向內部緩慢注入0.9%氯化鈉注射液時氣泡未被壓縮,提示針尖成功進入骶管。回抽未見腦脊液或血液時,可推注3～5 ml 局部麻醉藥物,觀察5 min 未見脊麻征象后,一次性注入局部麻醉藥物。羅先奎等［18］在對特殊體型(以肥胖為主)患者宮腔鏡手術治療中,分別應用丙泊酚+芬太尼靜脈麻醉(對照組),3～5 ml 0.75%布比卡因+5～8 ml 利多卡因+15 ml 0.9%氯化鈉注射液+0.015 mg 芬太尼骶管阻滯麻醉(觀察組),結果發現觀察組術后疼痛感受顯著低于對照組,說明改良骶管麻醉可顯著提升術后鎮痛質量。

3.1.3 經骶后骶管阻滯 利用骶骨4 對骶后孔,將局部麻醉藥物向骶管腔內注入給藥。一般在一側阻滯麻醉不全、不適用骶管裂孔時應用,可以單側給藥,也可以雙側給藥。但此種給藥方式在臨床實際應用較少。

3.2 超聲引導下骶管麻醉 隨影像學技術發展,在骶管麻醉中,便攜式超聲在術中應用頻率逐漸提升,可通過影像實時掃描,以提升手術操作及麻醉手法準確性,最大程度上減少手法操作不確定性。在實施骶管麻醉期間,傳統骨性定位存在一定局限性,而實施超聲引導,可準確識別關節、血管、神經、肌腱等組織,麻醉期間可通過多角度、多切面識別骶管結構,可在直視下完成骶孔定位及穿刺,以提升一次穿刺成功率,避免反復穿刺延長麻醉時間,減輕患兒痛苦［19,20］。潘蓓等［21］在研究中表示,骶管麻醉中,麻醉范圍相對局限,對心血管系統影響小,但受傳統骶孔定位局限性影響,可能會增加穿刺難度；實施超聲引導后,不同手法骶孔穿刺均可提供準確影像顯示,提升穿刺客觀性,對提升一次穿刺成功率具積極意義。劉博等［22］在對60 例肛門閉鎖新生兒手術治療中,分別應用傳統盲探法骶管穿刺(T 組)、超聲引導下骶管穿刺(U 組),穿刺成功后均注射0.2%羅哌卡因(1 ml/kg),結果發現U 組一次穿刺成功率93%高于T 組的70%,且穿刺時間(52±7)s 明顯短于T 組的(56±6)s,差異有統計學意義。說明與傳統骶管穿刺相比,應用超聲引導輔助,可提升麻醉穿刺效果。

4 骶管麻醉注意事項

4.1 生理效應 成人骶管麻醉平面一般在胸10 以下,對呼吸系統及心血管系統影響較少,因此此種麻醉方法在心肺部并發癥發生率相對較低。但在骶管麻醉中,會引發神經反射,但對癥處理后預后良好。小兒麻醉平面可能會達到胸4 以上,會影響其呼吸功能引發呼吸抑制,但對心血管影響較小［23］。

麻醉藥物誤入蛛網膜下腔,會引發全脊髓麻醉,為骶管麻醉最嚴重并發癥,但此種并發癥臨床發病率相對較低,可通過穿刺后認真回吸避免。術后尿潴留、惡心、嘔吐等為骶管麻醉主要并發癥,但其發生率相對較低,考慮原因與藥物劑量控制、術后液體量控制效果理想相關［24］。

4.2 藥物毒性 骶管部位靜脈叢豐富,若單次用藥劑量過大,會引發局部藥物毒性反應。盡管目前在骶管麻醉中,尚無藥物毒性并發癥報道,但在穿刺中同樣需重點防范,避免誤入血管。

4.3 穿刺損傷 骶管穿刺后神經損傷相對較少,但術后可能會引發臀部麻木、穿刺點麻木現象,發生原因可能為短暫神經癥,一般術后癥狀可自行消失。骶管麻醉中穿破硬脊膜、穿刺引發的感染發生率相對較少,但穿刺點出血發生率相對較高,需準確掌握穿刺技術,減少軟組織損傷。局部麻醉藥推注中幾分鐘內可能會引發頭痛,原因與硬膜外腔壓力增加相關,可通過減慢藥物推注速度緩解［25］。

5 小結

骶管麻醉在小兒及成年人下腹部手術治療中較為常見,盡管目前盲法穿刺方式相對較多,但存在一定客觀影響因素,可通過超聲引導提升穿刺準確性。同時在骶孔麻醉中,會存在因生理、藥物毒性、穿刺引發的并發癥,需加強規范操作、保證穿刺質量,以降低并發癥發生風險。