腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)手術(shù)在腹股溝疝氣治療中的效果和臨床價(jià)值探討

劉晗

腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝缺損向體表突出稱之為疝，是指腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)的薄弱或缺損向體表突出而形成的疝，腹股溝疝是外科的常見病、多發(fā)病，好發(fā)于男性，百姓俗稱“疝氣”。在人群中的發(fā)病率約為1%～5%，斜疝是最多見的腹外疝，右側(cè)比左側(cè)多見，但仍然以斜疝為多見［1］。多因腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的發(fā)育不良，為普外科最常見的疾病，目前尚無特效治療藥物經(jīng)口服或者外涂可治愈［2］。在疾病早期因疝發(fā)生，采取針灸治療后疝回納，但是其腹股溝薄弱區(qū)仍然存在，在晚年可能再發(fā)，因此臨床以手術(shù)為首選治療手段。外科手術(shù)為首選且手術(shù)方法多種多樣，尚無臨床定論何種手術(shù)為最佳手術(shù)手段［3］。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)因創(chuàng)傷較大、恢復(fù)較慢被臨床淘汰。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，開放性前路無張力疝修補(bǔ)手術(shù)也成為目前世界上最經(jīng)典和最廣為接受的術(shù)式。腹腔鏡技術(shù)隨著臨床的應(yīng)用，技術(shù)更為成熟，以直視操作術(shù)中解剖標(biāo)記清晰、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快為主要優(yōu)勢廣泛應(yīng)用于臨床。目前腹腔鏡手術(shù)有不同的入路手段，包括腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)手術(shù)、腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)手術(shù)。本研究分析腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)手術(shù)在腹股溝疝氣治療中的效果和臨床價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2017 年5 月～2018 年5 月收治的106 例腹股溝疝氣患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和實(shí)驗(yàn)組,每組53 例。對照組男45 例(84.91%),女8 例(15.09%)；年齡24～79 歲,平均年齡(72.3±16.5)歲；復(fù)發(fā)疝12 例。實(shí)驗(yàn)組男45 例(84.91%),女8 例(15.09%)；年齡22～79 歲,平均年齡(71.8±16.6)歲；復(fù)發(fā)疝13 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80 歲；符合《成人腹股溝疝診療指南(2014 年版)》中腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn),手術(shù)指征；具有完全行為能力；經(jīng)患者知情同意擬行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：需急診手術(shù)的疝；有凝血功能障礙疾病；手術(shù)禁忌證；存在腫瘤、內(nèi)分泌失常、自身免疫功能缺陷；既往腹部手術(shù)史；有肝、腎、心和肺等功能異常；認(rèn)知、精神障礙者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者采取腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)手術(shù)治療。術(shù)前留置尿管,麻醉方法為全身麻醉,頭低腳高位。建立CO2氣腹,保持氣腹壓12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),置腹腔鏡探查。兩側(cè)腹直肌各切0.5 cm 切口,置入操作鉗。電凝切開腹膜,游離腹膜前間隙,將疝囊遠(yuǎn)端曠置處理,自粘補(bǔ)片置入腹腔后逐層關(guān)閉腹膜。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 患者采取腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)手術(shù)治療。行全身麻醉,術(shù)中保持頭低足高側(cè)臥位,做長度為2 cm 切口于臍下直達(dá)腹直肌,牽拉、分離腹直肌,將2 個(gè)5 mm 的Trocar 于腹直肌外側(cè)緣處置入,臍下切口置入1 個(gè)10 mm 的Trocar,建立氣腹,觀察疝囊、結(jié)扎。準(zhǔn)備好補(bǔ)片卷曲后從套管鞘內(nèi)置入,充分覆蓋恥骨肌孔,超出腹橫肌上緣,覆蓋股管內(nèi)口下緣。拔除管套,解除氣腹。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪2 年內(nèi)復(fù)發(fā)情況。圍手術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后VAS 評分、術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間。術(shù)中出血量采取紗布稱重法測量。VAS 評分分值0～10 分,分?jǐn)?shù)越高代表疼痛感越強(qiáng)烈。隨訪復(fù)發(fā)以術(shù)后2 年為周期,統(tǒng)計(jì)0～6 個(gè)月、7～12 個(gè)月、13～18 個(gè)月、19～24 個(gè)月這4 個(gè)周期的復(fù)發(fā)情況,并以四個(gè)周期的總和為總復(fù)發(fā)率［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間(37.25±4.16)min 長于對照組的(35.83±3.27)min,術(shù)中出血量(13.03±1.39)g 多于對照組的(12.56±1.08)g,術(shù)后VAS 評分(2.09±0.36)分低于對照組的(2.22±0.32)分,術(shù)后首次下床時(shí)間(10.62±1.01)h、首次排氣時(shí)間(14.86±1.36)h 短于對照組的(11.06±1.27)h、(15.17±1.68)h,但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.954、1.944、1.965、1.974、1.044,P=0.053、0.055、0.052、0.051、0.299＞0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者住院時(shí)間(5.86±0.71)d 短于對照組的(7.72±0.88)d,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.976,P=0.000＜0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后發(fā)生1 例(1.89%)血清腫/血腫,1 例(1.89%)腹壁切口滲血,1 例(1.89%)尿潴留,1 例(1.89%)尿路感染,并發(fā)癥發(fā)生率為7.55%；對照組患者術(shù)后發(fā)生1 例(1.89%)腹膜撕裂,1 例(1.89%)內(nèi)臟及大血管損傷,2 例(3.77%)血清腫/血腫,3 例(5.66%)腹壁切口滲血,2 例(3.77%)尿潴留,1 例(1.89%)不全性腸梗阻,3 例(5.66%)尿路感染,并發(fā)癥發(fā)生率為24.53%。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.675,P=0.017＜0.05)。

2.3 兩組患者隨訪2 年內(nèi)復(fù)發(fā)情況比較 實(shí)驗(yàn)組患者隨訪2 年內(nèi)1 例(1.89%)19～24 個(gè)月復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為1.89%；對照組患者隨訪2 年內(nèi)2 例(3.77%)7～12 個(gè)月復(fù)發(fā),2 例(3.77%)13～18 個(gè)月復(fù)發(fā),3 例(5.66%)19～24 個(gè)月復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為13.21%。實(shí)驗(yàn)組患者隨訪2 年內(nèi)復(fù)發(fā)率低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.867,P=0.027＜0.05)。

3 討論

腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)手術(shù)主要適用于無手術(shù)禁忌的各種類型腹股溝疝如斜疝、直疝、股疝，尤其復(fù)發(fā)疝及雙側(cè)疝患者。綜合國內(nèi)外的大量文獻(xiàn)中指出［5，6］，腹腔鏡疝修補(bǔ)相較于傳統(tǒng)開放性手術(shù)，優(yōu)勢突出，有更少的創(chuàng)傷及良好的美容效果。避開原來的前入路，減少對腹股溝區(qū)的再次損傷，修補(bǔ)的是整個(gè)腹橫筋膜的薄弱區(qū)(恥骨肌孔)，適合各型單發(fā)疝及復(fù)合型疝，是整個(gè)薄弱區(qū)的修補(bǔ)，可以說是一種“萬能”及“一勞永逸”的術(shù)式。腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)手術(shù)于腹正中線上行3 個(gè) Trocar 口，不用再次開其他切口，便能兼顧兩側(cè)的腹股溝疝，相對于其他的手術(shù)方法，不需要增加切口［7］。腹腔鏡手術(shù)中，腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)手術(shù)和腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)手術(shù)兩種手術(shù)的方式是最主要的兩種術(shù)式，都具有上述的優(yōu)點(diǎn)，可以完成術(shù)后的早期康復(fù)。腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)手術(shù)視野廣闊，全局觀強(qiáng)，解剖標(biāo)志清楚易識別，技術(shù)易掌握，但仍需全身麻醉手術(shù)，需入腹腔和在腹股溝區(qū)再次切開腹膜，破壞腹膜完整性，術(shù)時(shí)腹膜前間隙分離得相對不夠，補(bǔ)片尺寸偏小，不能充分的覆蓋薄弱區(qū)，易導(dǎo)致復(fù)發(fā)［8］。腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)手術(shù)不進(jìn)入腹腔，不破壞腹膜完整性，術(shù)中腹膜前間隙分離得足夠充分，可以選用較大的補(bǔ)片，術(shù)后并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率更低，恢復(fù)更快。但手術(shù)操作空間小，無法直接觀察疝內(nèi)容物，技術(shù)要求較高，上手較難也是此類手術(shù)的主要缺點(diǎn)。本研究中，實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間(37.25±4.16)min 長于對照組的(35.83±3.27)min，術(shù)中出血量(13.03±1.39)g 多于對照組的(12.56±1.08)g，術(shù)后VAS 評分(2.09±0.36)分低于對照組的(2.22±0.32)分，術(shù)后首次下床時(shí)間(10.62±1.01)h、首次排氣時(shí)間(14.86±1.36)h 短于對照組的(11.06±1.27)h、(15.17±1.68)h，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.954、1.944、1.965、1.974、1.044，P=0.053、0.055、0.052、0.051、0.299＞0.05)。考慮腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)手術(shù)不需進(jìn)入腹腔、視野較小，因此操作較為困難，時(shí)間相對長些。實(shí)驗(yàn)組患者住院時(shí)間(5.86±0.71)d 短于對照組的(7.72±0.88)d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.976，P=0.000＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.55%，低于對照組的24.53%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.675，P=0.017＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者隨訪2 年內(nèi)復(fù)發(fā)率1.89%低于對照組的13.21%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.867，P=0.027＜0.05)。考慮腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)手術(shù)使用的修補(bǔ)片較大，可以獲得較好的效果。

綜上所述，在腹股溝疝氣的治療中采取腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)手術(shù)，相比較腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)手術(shù)，兩者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、術(shù)后首次下床時(shí)間與排氣時(shí)間方面均無明顯差異，但腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，住院時(shí)間更短，且術(shù)后2 年內(nèi)復(fù)發(fā)率更低。