全胸腔鏡下左房黏液瘤切除50例臨床分析

李春平 任 飛 丁 杭 黃 烽*

（福建醫科大學省立臨床醫學院，福建省立醫院心外一科，福建 福州 350001）

左房黏液瘤是最常見的原發性心臟腫瘤類型。在組織學上由肉眼可見呈凝膠狀的黏多糖基質組成[1-4]。左心房（LA）黏液瘤通常起源于房間隔，腫瘤可能突出通過二尖瓣進入左心室并在舒張期阻塞二尖瓣，在收縮期腫塊返回左心房。應盡快進行手術切除，因為可能會出現栓塞或瓣膜阻塞。腦卒中可能是左心房黏液瘤存在的第一個表現。當35歲以下患者中出現腦血管意外，應評估栓塞是否來源于左房黏液瘤[5-8]。急診醫師需進行床旁心臟彩超評估左心房腫物。Kalcik[9]等描述了與栓塞發生率增加相關的其他超聲心動圖特征。由于手術器械、體外循環技術的發展，傳統的胸骨切開術已逐漸被微創手術取代。全胸腔鏡下在第四肋間通過右胸小切口手術是一種智能技術，它實際上是一種標準方法，不僅適用于心房黏液瘤切除術，且適用于二尖瓣手術、房間隔缺損閉合術、三尖瓣手術，房顫和室間隔缺損的手術治療。本研究目的是報道全胸腔鏡下左心房黏液瘤切除術方面的相關經驗，評估安全性、可重復性、美容效果和腫瘤療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選從2016年8月至2020年8月在我院收治左房黏液瘤50例，在全身麻醉下行全胸腔鏡下左房黏液瘤切除術，男23例，女27例，年齡32～78歲，中位年齡54.60歲，體質量49.50～70.00 kg，平均體質量（57.65±6.74）kg，左房腫瘤直徑1.50～8.20 cm，平均直徑（3.76±1.64）cm，蒂附著于房間隔（中部41例，房間隔下段5例，房間隔上段4例），腫瘤脫入二尖瓣口38例，合并感染性心內膜炎3例，1例術前腦梗死，1例下肢動脈栓塞。術前心臟彩超檢查對左心房黏液瘤評估。

1.2 手術方法 患者取左側45°臥位，碘伏消毒胸壁、腹股溝區，鋪巾，分離顯露出右側股動脈、股靜脈，股動脈插17-21#Medtronic股動脈管，股靜脈插24-28#Edwards股靜脈管，右頸內靜脈插16-18#Edward動脈管，建立外周體外循環，右側第四肋間鎖骨中線-腋前線作為主操作孔（約4 cm），右側腋前線第三肋間作為輔助孔（約2 cm），右側腋前線第五肋間作為腔鏡孔（約1 cm），采用STORZ腔鏡系統，進入胸腔單肺通氣，切開心包經房間溝路徑或者房間隔路徑，連同蒂部一起切除左房黏液瘤完整取出，房間隔缺損大者予以牛心包補片（佰仁思）修補房間隔，左心排氣，食道超聲檢查是否有腫瘤殘余及有無房間隔殘余分流，撤除體外循環關胸后患者送監護室。

1.3 隨訪 術后7 d及術后6、12個月、每年到我院隨訪。復查患者有無黏液瘤殘余、復發、手術相關并發癥，隨訪的影像學檢查方法為心臟彩超。技術成功及臨床成功的判定標準：技術成功：從胸腔鏡下左房黏液瘤切除術后，無圍手術期死亡，術后24 h無動脈血管栓塞定義為技術成功；臨床成功：在技術成功的基礎上，術后6月內無黏液瘤復發、再次外科手術。

2 結果

全組手術均成功，無圍手術死亡，無中轉開胸病例。體外循環（CPB）阻斷時間35～70 min，平均時間（46.24±23.68）min，體外循環轉流時間56～110 min，平均時間（76.36±35.45）min。1例術后胸壁切口出血二次手術止血，2例發生切口感染予以換藥后愈合，1例發生氣胸行右側胸腔閉式引流后好轉，1例術前腦梗死，術后無明顯加重，1例下肢動脈栓塞行取栓術。住院時間5～14 d，平均住院時間（7.13±3.96）d，重癥監護病房住院時間1～3 d，平均住院時間（1.52±1.06）d，術后胸腔引流液20～385 mL，平均（136.65±50.66）mL。術后組織學評估證實了所有病例的心房黏液瘤的診斷。隨訪時間5 d～48個月，平均隨訪時間（30.45±12.97）個月，1例出現復發，再次手術切除，其余沒有殘留或復發腫瘤的證據。

3 討論

心房黏液瘤的手術方法應該：允許對腫瘤進行最少的操作，為完全切除腫瘤提供足夠的顯露，允許檢查所有四個心室，盡量減少復發，以及安全有效。左心房黏液瘤切除術的正中胸骨切開術已被證明是一種安全的手術，術后預后好、復發率低、遠期生存率高，術后需定期進行超聲心動圖檢查以評估黏液瘤的復發情況[10-15]。由于手術器械、體外循環技術的發展，傳統的胸骨切開術已逐漸被微創手術取代。這種類型的手術可能會減輕切口疼痛，最大限度地減少切口長度改善美容效果，降低發病率促進功能恢復，并縮短住院時間。住院時間可被視為資源使用的替代指標，因此延長住院時間會增加各級醫院的成本。微創方法可以使住院時間更短[16-20]。

全胸腔鏡右進胸入路是進入左心房的絕佳途徑。它為外科醫師提供了令人滿意的手術領域，并為患者提供了滿意的美容效果，尤其是對年輕女性而言。全胸腔鏡入路采用小而低的胸壁切口。切口可以隱藏，與正中開胸相比，前面的皮膚瘢痕最小。在我院通過胸腔鏡下手術進行的入路手術已成為治療心房黏液瘤的標準方法。體外循環時間短，出血少，住院時間短，ICU時間短，手術效果優越。在長達4年的隨訪中證明均無死亡、殘留腫瘤和殘留心房分流的證據，復發率低。

綜上所述，全胸腔鏡下左房黏液瘤切除方法可以安全地進行，具有良好的美容效果、公認的臨床結果和較低的成本。它應該被認為是正中開胸手術的一個有前途的替代品，值得進一步研究。