中醫辨治潰瘍性結腸炎臨證擷要

蔣 峰 劉慧澤

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京 210029）

指導：陳玉根

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種病因未明，以腹瀉、黏液膿血便、腹痛等為主要臨床表現的慢性非特異性炎癥性腸病。近年來，隨著人們生活質量的提高，我國潰瘍性結腸炎的發病率呈持續上升趨勢[1]，嚴重危害群眾的健康。課題組一直致力于潰瘍性結腸炎的臨床與基礎研究，療效肯定，現將我們治療UC的臨證特色歸納如下。

1 衷中參西，指導診療

潰瘍性結腸炎可歸屬于中醫學“泄瀉”“痢疾”等范疇，疾病特點是發作與緩解反復交替，呈現“本虛標實”證候，脾虛、濕熱兩大因素貫穿始終，疾病不同階段呈現出的相關病機及治療原則有較大差異，需因時制宜。中醫藥干預時，依靠結腸鏡下的典型表現和病理上的隱窩炎、隱窩膿腫，在排除感染性和其他非感染性結腸炎的基礎上[1]，明確潰瘍性結腸炎的診斷，再根據其病變范圍、疾病活動度，分型而治，以實現癥狀緩解（患者報告的結局，如直腸出血緩解和排便正常）為首要治療目標，而“疾病清除”為終極目標[2]，實現內鏡愈合，甚至組織學愈合，從而降低疾病復發率、住院次數以及外科手術干預的風險。在臨床診療中監測疾病活動度時常會選擇無創性檢查，如糞便鈣衛蛋白、C反應蛋白等，可以較準確地反映腸道炎癥程度[3]，我們認為這比臨床活動評分更加重要，雖然結腸鏡檢查作為監測內鏡下和組織學疾病活動的金標準，但畢竟屬侵入性操作，不利于疾病的長期監測。

2 宏微觀辨證，分期論治

脾虛、濕熱貫穿UC疾病始終，應分清本虛、標實，兼顧寒熱錯雜，指導辨證用藥。首診患者往往經西藥治療，或癥狀控制不佳，或因懼怕西藥副作用而選擇中醫藥。據文獻報道，輕至中度UC患者，使用美沙拉秦治療總緩解率約60%[4]。選擇中醫治療的患者就診時多處于急性發作期，或者部分患者經西醫治療病情控制，轉入緩解期，尋求中醫藥保護性治療。因此，臨證需分清患者需求以及病情分期，在宏觀辨證的基礎上結合內鏡表現進行微觀辨證，才能更準確地把握疾病的證型，更好地發揮中醫藥辨證論治的優勢。

2.1 急性發作期此期患者臨床表現為腹瀉頻繁，夾雜黏液膿血，伴有腹痛、里急后重感，或自覺畏寒，舌紅或淡紅、苔薄黃，脈細弦；腸鏡多表現為彌漫針尖樣糜爛，表淺潰瘍形成，覆蓋膿性分泌物，病理多為局部黏膜糜爛伴隱窩炎、隱窩膿腫，局部淋巴細胞聚集。此類患者多可辨為寒熱錯雜證，正如《諸病源候論·赤白痢候》述：“凡痢皆由榮衛不足，腸胃虛弱，冷熱之氣，乘虛入客于腸間，虛則瀉，故為痢也。”治療原則上，劉完素在《素問玄機原病式》中提出：“夫治諸痢者，莫若以辛苦寒藥治之，或微加辛熱佐之則可。”因此宜溫清并用，根據寒熱之輕重，合理選擇溫熱藥與寒涼藥的比例。如黏液色白量多，如膠凍狀，多為寒邪偏勝；而黏液色黃，夾雜膿血，多是火熱之邪偏重。《雜病心法要訣》曰：“……久痢藏有寒熱不分者，宜用烏梅丸調和之。”故臨床多選用烏梅丸、黃連干姜湯、香砂六君丸等加減，適當配伍行氣活血藥物，正如劉完素所述“行血則便膿自愈，調氣則后重自除”。常用藥有烏梅、黃連、黃芩、干姜、肉桂、當歸、木香、砂仁、黨參、炒白術、茯苓、白芍、赤芍、枳殼等。

2.2 慢性緩解期此期患者臨床多表現為大便不成形，夾雜黏液，次數不多，偶有腹部隱痛，舌淡或胖、邊有齒痕、苔薄白，脈細弱；腸鏡下多表現為黏膜粗糙、水腫、紅斑、充血、血管紋理模糊，未見明顯潰瘍，病理多為慢性非活動性腸炎。《諸病源候論》載：“虛損不復，遂連滯涉引歲月，則為久痢也。”此期辨證多為虛實夾雜，以虛為主，健脾補腎兼除濕導滯為其大法，“四季脾旺不受邪”，說明健脾為其正治，臨床多選用參苓白術丸、四神丸、補中益氣湯等加減治療。脾虛泄瀉日久，中氣下陷，適當配伍風藥，既可升陽，亦可勝濕，一舉兩得，尤其適用于大便尚成形，但始終有少量黏液的患者。常用藥有黃芪、黨參、炒白術、茯苓、肉豆蔻、補骨脂、仙鶴草、防風、煨葛根等。

3 從瘍論治，驗方灌腸

臨床多見左半結腸型、直腸型UC患者，約占就診患者的2/3，其中約1/4（23.9%）的患者，會發展成廣泛性結腸炎[5]。直腸局部給藥和口服美沙拉秦或糖皮質激素，是治療遠端UC的主要手段，而針對治療無應答或療效不佳的直腸型UC，目前如何治療的證據有限，因此積極尋找治療此類腸炎的有效方法意義重大。根據該型患者急性發作期的臨床癥狀和腸鏡表現，辨證多為濕熱壅滯腸間，正如《醫學衷中參西錄》記載：“熱毒侵入腸中肌膚，久至潰爛，亦猶湯火傷人肌膚至潰爛也……是以純下血水雜以脂膜，即所謂腸潰瘍也。”急性期使用中藥濃煎灌腸，藥力集中，吸收迅速，快速顯效。我們根據患者局部病變的特點，結合古代文獻記載，認為UC是“內瘍”的一種表現，可以參照“外瘍”的治療方法，遵循全國名老中醫朱秉宜教授的經驗，總結出臨床效方——黃葵斂腸湯：黃蜀葵花30 g，地錦草30 g，鳳尾草30 g，五倍子5 g，紫草15 g，茜草15 g。其中君藥黃蜀葵花是我院外科瘡瘍特色制劑“瘡靈液”的主要成分，可消腫排膿，為“瘡家要藥”，輔以地錦草、鳳尾草、紫草、茜草以增強清熱涼血解毒之功，佐以五倍子澀腸止瀉。全方共奏清熱解毒、涼血化瘀、澀腸止瀉之功，有效促進腸黏膜炎癥愈合。動物實驗亦證實黃葵斂腸湯可通過抑制NF-κB、IL-6/STAT3通路以及IL-23/IL-17炎性軸等靶點對UC模型小鼠起治療作用，修復損傷的腸道黏膜[6]。

4 腦腸同治，雙向調節

潰瘍性結腸炎為慢性病，患者長期受疾病困擾，多伴有抑郁、焦慮癥狀，急性期除消化道癥狀外，常伴有心煩失眠、腰膝酸軟、口干、五心煩熱、舌苔黃、脈數等癥狀。課題組研究結果表明，UC伴抑郁患者的腸道菌群豐度、種類與正常人差異較大，腸道益生菌數量明顯降低[7]。我們認為“腦-腸-菌群”軸在UC發病中起著雙向通路的作用，炎癥狀態下，腸道菌群穩態失衡，機體代謝紊亂，進而影響患者精神狀態；而焦慮、抑郁狀態通過“腦-腸”軸直接影響腸道菌群結構，增加腸道通透性，加劇腸道炎癥反應。因此，一方面我們采用益生菌配合中藥同步治療UC，推動腦腸同治；另一方面我們認為中藥有類似益生元的作用，能夠為益生菌的定植培育良好“土壤”，從而修復腸道微環境，既有助于腸道炎癥的消退，亦可緩解焦慮、抑郁等不良精神狀態，因此，積極探討中藥的益生元作用對治療UC伴焦慮、抑郁等心理狀態有非常重要意義。研究發現，交泰丸作為一種臨床治療心腎不交型抑郁癥的經典名方，其中黃連直清心火，肉桂溫腎引火下行，能夠有效緩解UC合并抑郁的癥狀。而此二味藥物亦為寒熱并用，符合UC急性期的用藥特征，可以有效控制腸道炎癥，達到腦腸同治之目的。動物實驗亦證實交泰丸能通過腸道菌群介導腸黏膜屏障修復從而減輕心理應激合并結腸炎的發展[8]。

5 驗案舉隅

唐某某，男，38歲。2018年11月14日初診。

主訴：黏液血便間作5年，加重1個月。患者確診潰瘍性結腸炎5年，其間間斷發作，近1個月便血時作，色鮮紅或稍暗，大便日行2~3次，或成形或不成形，以不成形為多，時有腸鳴、噯氣，無明顯腹痛。舌淡、苔白稍膩、邊有齒痕，脈數。2018年6月1日查結腸鏡示：直腸黏膜散在糜爛。西醫診斷：潰瘍性結腸炎（發作期）；中醫診斷：痢疾（寒熱錯雜、脾虛濕熱證）。治宜溫清并用，益氣健脾，行氣除濕。方選烏梅丸加減治療。處方：

烏梅炭10 g，黃連3 g，炮姜5 g，地榆炭15 g，炒枳殼6 g，木香10 g，砂仁3 g，黨參15 g，炒白術10 g，茯苓10 g，炙甘草5 g，炒薏苡仁15 g，煅瓦楞子15 g，法半夏5 g，陳皮6 g。14劑。每日1劑，水煎，分2次服。

同時予以黃葵斂腸湯局部灌腸，藥用：黃蜀葵花30 g，地錦草30 g，鳳尾草30 g，五倍子5 g，紫草15 g，茜草15 g。

2018年12月29日復診：患者大便日行1~2次，基本成形，偶有松散，無黏液膿血，偶有腸鳴、噯氣，自覺怕冷，舌淡紅、苔白，脈滑。糞便鈣衛蛋白106 μg/g。患者病情逐漸平穩，用藥思路暫不變，以初診方稍加減。處方：黃連3 g，木香10 g，砂仁3 g，吳茱萸3 g，煅瓦楞子15 g，黨參15 g，炒白術10 g，茯苓10 g，炙甘草5 g，炒薏苡仁15 g，臺烏藥6 g，炒枳殼3 g，澤瀉10 g，蒼術6 g，六神曲15 g。14劑。每日1劑，水煎，分2次服。原灌腸方繼續灌腸。

半年期間患者復診數次，病情穩定，處方稍有加減，整體用藥思路無明顯變化。

2019年7月10日復診：大便日行1~2次，成形，無黏液膿血，腸鳴、噯氣減少，舌淡紅、苔薄白，脈細滑。2019年6月27日復查結腸鏡：結腸局灶黏膜粗糙，血管紋理尚清，未見明顯潰瘍及新生物。復查糞便鈣衛蛋白25.6 μg/g。病情處于緩解期，辨證以脾胃虛弱為主，健脾補腎為其正治，方選六君子湯加味。處方：黨參15 g，炒白術10 g，茯苓10 g，炙甘草5 g，法半夏5 g，陳皮6 g，雞內金6 g，炒薏苡仁15 g，熟地黃15 g，山萸肉10 g，澤瀉10 g，山藥15 g，黃連3 g，木香6 g，烏梅炭10 g。14劑。每日1劑，水煎，分2次服。直腸局部未見明顯病變，停止灌腸治療。

后患者一直堅持使用中藥治療，間斷服用參苓白術丸，配合金雙歧等益生菌口服，隨訪至今，病情穩定，未再反復。

按：本案患者初期為慢性潰瘍性結腸炎發作期，癥見血便、腹瀉，結腸鏡示直腸黏膜散在糜爛，宏微觀結合辨證為寒熱錯雜證，以標實為主，本虛為輔。治擬溫清并用，輔以健脾利濕，方選烏梅丸加減。藥用苦寒之黃連清熱燥濕解毒，辛溫之炮姜溫臟祛寒，溫清并用，輔以黨參、白術、茯苓、陳皮、半夏等健脾利濕，妙在一味烏梅炭既可澀腸止瀉，亦可助黨參以補虛，加入少量止血之地榆炭對癥治療。同時本患者病變主要局限于直腸部，配合清熱解毒、澀腸止瀉之黃葵斂腸湯，加速黏膜修復。歷經數次復診，用藥思路不變。糞便鈣衛蛋白是由嗜中性粒細胞應對炎癥時釋放出的一種胞漿蛋白，可用來監測腸道炎癥程度。本案患者經治療后糞便鈣衛蛋白逐漸恢復正常，說明腸道炎癥得到有效控制，疾病趨于緩解，治療上改為以益氣健脾扶正為主，兼以祛邪，以防病復。縱觀本案用藥，遵循疾病的發展規律，精準辨證，處方用藥，數法并用，促使疾病向愈。