從少陽(yáng)論治冠心病伴焦慮、抑郁

徐文偉 李 江

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，廣東廣州 510130；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆烏魯木齊 830000）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（以下簡(jiǎn)稱冠心病）伴焦慮、抑郁在臨床上較為普遍，兩者互相影響，極易導(dǎo)致患者病情惡化[1]。有研究表明，焦慮癥患者心絞痛發(fā)生率是非焦慮癥患者的2倍，心肌梗死后患者的抑郁發(fā)作比例為15%~30%[2]，預(yù)后較差，且伴抑郁癥患者再梗死率和死亡率均明顯增高；存在不良情緒的冠心病患者更易求助于急救醫(yī)療，且住院率高、康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)[3]。冠心病伴焦慮、抑郁情緒已成為嚴(yán)重的健康問題之一。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在給予治療冠心病常規(guī)藥物的同時(shí)，往往加用精神類藥物，但存在不良反應(yīng)大、治療效果差等問題[4]。

中醫(yī)對(duì)于冠心病伴焦慮、抑郁的治療尚未形成有效辨證體系[5]。在臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)該病病機(jī)核心為少陽(yáng)樞機(jī)不和，少陽(yáng)不和、樞機(jī)不利是該病發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)，而少陽(yáng)郁久化火，進(jìn)而生痰、生飲、生瘀，耗傷心氣，亦導(dǎo)致虛實(shí)夾雜。因此，從少陽(yáng)論治冠心病伴焦慮、抑郁值得進(jìn)一步挖掘與探討。

1 病因病機(jī)——少陽(yáng)不和，樞機(jī)不利

1.1 少陽(yáng)經(jīng)循經(jīng)之腑與心密切相關(guān)經(jīng)云：膽足少陽(yáng)之脈，“下胸中……循脅里”，“其直者……循胸，過季脅”；三焦手少陽(yáng)之脈，“布膻中，散絡(luò)心包”[6]。膽腑與心關(guān)系密切，心膽相通，神明為心所主，決斷為膽所司，兩者共同影響人的精神情志活動(dòng)。如膽腑之氣被遏，則氣機(jī)失暢，氣血不能通達(dá)，心不得濡養(yǎng)，易出現(xiàn)焦慮抑郁、氣逆、胸悶等癥，正如《醫(yī)學(xué)心悟》所言：“少陽(yáng)膽經(jīng)受病，亦令胸痛。”三焦腑與心臟關(guān)系亦密切，三焦為水火氣機(jī)的通道，三焦功能正常，則津液輸布有司，精微物質(zhì)得以正常轉(zhuǎn)化、輸布及排泄。如三焦功能失常，則“為痰為飲，為病多端”，引發(fā)胸痹心悸；三焦主持諸氣，為元?dú)庵畡e使，三焦受邪，則元?dú)膺\(yùn)行不暢，推動(dòng)能力不足，人體失去升發(fā)機(jī)能，出現(xiàn)一派慵懶倦怠之象，可表現(xiàn)為神情淡漠、郁郁寡歡、神志昏昧、哭笑無常等。綜上，冠心病患者少陽(yáng)經(jīng)循經(jīng)之腑功能失司，易出現(xiàn)精神神志異常，引發(fā)和加重焦慮、抑郁情緒[7]。

1.2 少陽(yáng)樞機(jī)不利是病機(jī)核心《類經(jīng)·陰陽(yáng)離合》有言：“少陽(yáng)為樞，謂陽(yáng)氣在表里之間，可出可入，如樞機(jī)也”，可見少陽(yáng)樞機(jī)功能正常，是調(diào)節(jié)氣血、臟腑陰陽(yáng)的關(guān)鍵[8]。《傷寒論》記載的胸脅苦滿，默默不欲飲食，或胸中滿而煩，或胸滿煩驚，或譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)等癥狀，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，與冠心病患者焦慮、抑郁發(fā)作時(shí)的描述一致。對(duì)于冠心病患者，如少陽(yáng)樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)，則膽氣疏泄正常[9]，三焦氣道暢達(dá)，人則精神愉悅，身心調(diào)和，陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，精神乃治。如邪犯少陽(yáng)，樞機(jī)不利，病邪遷延，日久不愈，氣機(jī)失暢，膽氣被遏，郁久化火，膽火擾心，則“心煩，默默不欲飲食，欲臥不能臥”；如三焦失利，決瀆失職，氣化失司，則氣、血、水火代謝失常，久病成虛，易生痰、生飲、生瘀，阻滯心胸[10]。

升發(fā)為少陽(yáng)之性，如升發(fā)正常，則樞機(jī)正常[11]。如少陽(yáng)失于升發(fā)，則太陽(yáng)不開、陽(yáng)明不闔，外不能衛(wèi)表以御邪、內(nèi)不能休養(yǎng)以養(yǎng)正，影響全身氣血充盈，導(dǎo)致氣血虧虛，故可出現(xiàn)心煩心悸、失眠、膽小怕事、易疲勞、情緒低落；少陽(yáng)失于升發(fā)，氣血運(yùn)行受阻，亦可因?qū)嵵绿摚禎瘛⑺嫛鲅魷男豙12]，日久則耗傷心氣，出現(xiàn)胸痛心悸、氣促、頭暈失眠等虛實(shí)夾雜之癥。

綜上，少陽(yáng)樞機(jī)不利是本病的病機(jī)核心，少陽(yáng)不和、樞機(jī)不利是本病發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)，因此，恢復(fù)少陽(yáng)轉(zhuǎn)樞功能是治療本病的關(guān)鍵所在。

2 治則治法——和解少陽(yáng)，兼顧他證

2.1 和解樞機(jī)，宣暢少陽(yáng)《素問·六元正紀(jì)大論》言“木郁達(dá)之”，邪阻少陽(yáng)，樞機(jī)不利，邪擾心神為該病發(fā)生的基本病機(jī)，故治療中應(yīng)以和解少陽(yáng)、疏肝解郁為原則，以恢復(fù)少陽(yáng)轉(zhuǎn)樞之能。以小柴胡湯為基本方，并隨癥加減。小柴胡湯具有疏肝解郁、通達(dá)表里、調(diào)理升降之功，其藥物組成中最經(jīng)典的藥對(duì)為柴胡、黃芩。“柴胡輕清，升達(dá)膽氣，膽氣調(diào)達(dá)，則十一臟從之宣化”，“黃芩又善入肝膽清熱，治少陽(yáng)寒熱往來，兼能調(diào)氣，無論何臟腑，其氣郁而作熱者，皆能宣通之”，二藥相伍，可清膽腑、疏膽郁。半夏善開郁結(jié)，與柴胡通泄并行；姜、棗、草與人參合用，鼓舞胃氣，助少陽(yáng)轉(zhuǎn)輸。全方和樞機(jī)、解郁結(jié)，通達(dá)表里，則五臟安和、氣血調(diào)暢、郁開氣活。

2.2 兼顧他證，靈活化裁從少陽(yáng)論治本病應(yīng)遵循“柴胡證，但見一癥便是，不必悉具”的原則，并根據(jù)具體病證“知犯何逆，隨證治之”。大多數(shù)冠心病患者接受過介入、外科手術(shù)治療，生活質(zhì)量較差，經(jīng)濟(jì)壓力較重，且缺乏對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)，加上病程較長(zhǎng)導(dǎo)致少陽(yáng)相火妄動(dòng)，日久化火，灼津?yàn)樘担禎嶙铚拿}，不通則痛，表現(xiàn)為胸悶痛、焦躁失眠、心煩易怒、口干口苦、舌質(zhì)偏紅、苔黃膩、脈弦滑數(shù)，此時(shí)不可妄用辛香溫燥之品，當(dāng)用解膽郁、清痰火之法，選用柴芩溫膽湯。對(duì)于痰熱較重，膽郁明顯，伴有驚悸焦慮、夜寐不安甚至徹夜失眠、口苦心煩、大便難解者，可選用柴胡加龍骨牡蠣湯；抑郁、焦慮日久，易夾飲夾濕，若少陽(yáng)郁火，兼夾脾濕，臨證除有口苦、咽干、脈弦，還可出現(xiàn)胸中痞滿、身體困乏、興趣減退、大便溏薄、口黏不爽、舌苔白膩等脾濕之癥，可選用柴平湯。若出現(xiàn)少陽(yáng)夾飲之候，多為心陽(yáng)虛衰，三焦壅塞不利，出現(xiàn)“喘、滿、脹、腫、悸”等癥，可選用柴胡桂枝干姜湯合真武湯加減。若體質(zhì)偏虛，木克脾土，導(dǎo)致氣血生化乏源，氣血虧虛明顯，可選用柴胡桂枝湯和陰陽(yáng)、調(diào)營(yíng)衛(wèi)、補(bǔ)氣血。若少陽(yáng)氣郁日久，氣滯血瘀，出現(xiàn)明顯瘀血癥狀，可選用小柴胡湯合抵當(dāng)湯加減。

因患者病程、病因不同，體質(zhì)有異，故臨床表現(xiàn)多端，不可拘泥于一方一藥，需遵循仲景辨證精神，靈活應(yīng)用，適當(dāng)加減，方能取得滿意療效。

3 驗(yàn)案舉隅

鄧某，男，54歲。2019年10月15日初診。

主訴：胸悶心悸反復(fù)發(fā)作半年余，加重伴失眠10 d。患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)胸悶不適，以心前區(qū)為主，活動(dòng)后癥狀加重，休息可緩解，無惡心嘔吐、無氣促。冠狀動(dòng)脈造影示：左右冠開口位置正常；左冠狀動(dòng)脈主干未見狹窄，左前降支中段、遠(yuǎn)段多處輕中度狹窄，左回旋支、右冠狀動(dòng)脈未見明顯狹窄；冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)3級(jí)，呈左優(yōu)勢(shì)型。診斷為冠心病，給予抗血小板聚集、調(diào)脂、控制心室率及營(yíng)養(yǎng)心肌等處理后，癥狀好轉(zhuǎn)出院。10 d前患者因瑣事生氣后再次出現(xiàn)胸悶心悸，伴口干口苦，兩肋脹滿，急躁易怒，睡眠較差，每晚睡眠時(shí)間約3 h，且多夢(mèng)易醒，胃納較差，小便偏黃，大便難解，2 d一行。舌暗紅、苔黃膩，脈弦滑。心電圖示：竇性心律，偶發(fā)房性期前收縮，ST-T改變；心功能三項(xiàng)：高敏肌鈣蛋白12.30 pg/mL，氨基末端腦鈉尿肽292.20 pg/mL。焦慮量表顯示患者存在焦慮狀態(tài)。西醫(yī)診斷：冠心病，焦慮狀態(tài)。中醫(yī)診斷：胸痹，郁證。病機(jī)：少陽(yáng)不和，肝郁化熱，痰瘀內(nèi)阻，神不內(nèi)守。西醫(yī)治療予阿司匹林腸溶片0.1 g/次、每日1次，阿托伐他汀鈣片20 mg/次、睡前服，酒石酸美托洛爾片12.5 mg/次、2次/d，曲美他嗪緩釋片35 mg/次、2次/d。中醫(yī)治以和解少陽(yáng)、疏肝解郁、化痰活血，兼以鎮(zhèn)驚安神。方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減。處方：

柴胡10 g，黃芩10 g，半夏12 g，茯苓30 g，大黃3 g（后下），生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），太子參15 g，合歡皮10 g，遠(yuǎn)志10 g，首烏藤50 g，丹參15 g，郁金10 g，香附10 g，甘草6 g。4劑。每日1劑，水煎，早晚各服150 mL。囑患者按時(shí)服藥，調(diào)暢情志，放松心情。

10月19日二診：患者胸悶心悸、失眠較前好轉(zhuǎn)，但余癥改善不明顯，仍有口干口苦、大便干結(jié)。初診方加龍膽草10 g，大黃用量加至5 g，7劑。

10月26日三診：患者胸悶心悸基本消失，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，口苦緩解，納一般，二便尚可。舌仍暗紅、黃膩苔已減，脈仍弦滑。二診方去大黃、龍膽草，10劑。囑其獲效后停藥。

1個(gè)月后隨訪，患者未訴不適。

按：本案患者素體少陽(yáng)不和，痰濁內(nèi)阻，加之情緒刺激，肝膽氣郁，郁氣窒于胸中，從而導(dǎo)致氣滯血瘀，血不養(yǎng)心，故見胸悶心悸；日久氣郁化熱，痰與熱結(jié)，循膽經(jīng)上擾，故見口干口苦、急躁易怒；膽熱擾心，故見失眠多夢(mèng)；膽熱耗傷津液，故見大便秘結(jié)；舌暗紅、苔黃膩、脈弦滑均為肝膽氣郁、痰瘀內(nèi)阻所致。本案病位在少陽(yáng)，病機(jī)為少陽(yáng)郁火內(nèi)阻，臨證應(yīng)以清瀉少陽(yáng)之熱為主，化痰活血，兼以鎮(zhèn)驚安神。方以柴胡加龍骨牡蠣湯加減。方中以柴胡、黃芩疏肝瀉熱；半夏清化痰熱；茯苓健脾化痰；生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)驚安神；遠(yuǎn)志、首烏藤加強(qiáng)安神之力；丹參、郁金、香附化瘀解郁；甘草調(diào)和諸藥。根據(jù)國(guó)醫(yī)大師朱良春用藥經(jīng)驗(yàn)，太子參、合歡皮同用，可心肝同治，特別是對(duì)氣機(jī)郁結(jié)、氣陰兩耗的冠心病、心律失常的患者，隨癥施方，每每獲效[13]。筆者效之，確有佳效。對(duì)于冠狀動(dòng)脈造影顯示存在冠脈狹窄，本身又具有胸痛、胸悶氣短等不適癥狀者，根據(jù)北京名醫(yī)裴永清的用藥經(jīng)驗(yàn)，加用郁金、香附、丹參以解郁散瘀[14]，經(jīng)臨床檢驗(yàn)，效果顯著。“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”，用藥同時(shí)應(yīng)注重情緒干預(yù)，加強(qiáng)與患者的語(yǔ)言交流，囑患者調(diào)暢情志，保持心性豁達(dá)、樂觀開朗。二診時(shí)，患者仍有口干口苦，舌脈同前，加用龍膽草增強(qiáng)清瀉肝膽郁火之力，患者大便仍干結(jié)難通，加大大黃用量通腑以瀉熱。三診患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，大便已通，口苦減輕，舌象黃膩苔已化，肝膽郁熱之象已減，故以二診方去大黃、龍膽草。全方以強(qiáng)調(diào)清瀉少陽(yáng)肝膽郁熱為主，選方得當(dāng)，則郁熱清、痰濁除、瘀血消，神氣內(nèi)守，病情好轉(zhuǎn)。

4 結(jié)語(yǔ)

冠心病伴焦慮、抑郁病位在少陽(yáng)，少陽(yáng)不和、樞機(jī)不利是發(fā)病的根本原因。根據(jù)其發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，遵“木郁達(dá)之”之旨，治療以和解樞機(jī)、宣暢少陽(yáng)為法，將柴胡劑作為治療本病的主方，并兼顧他證，靈活化裁，寒熱并用、補(bǔ)瀉兼施，以獲良效。