基于“精血同源”理論探討血虛型白癜風的證治

張新榮 徐國梅 袁姣姣 梁 娜 陸東亞 陳 曦

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029；3.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700）

白癜風是一種由黑素細胞被破壞引起的以乳白色或瓷白色色素脫失斑為典型特征的后天獲得性皮膚色素脫失性疾病[1]，可歸屬于中醫學“白癜”“白駁風”等范疇，發病年齡呈年輕化趨勢。目前白癜風發病機制尚不明確，已存在的假說包括自身免疫學說、遺傳學說、神經學說、氧化應激學說及黑素細胞自毀學說等[2]，大多數研究認為免疫學說占主要地位。臨床治療白癜風首選糖皮質激素，但長期使用易引起痤瘡、紫癜、酒渣鼻等皮膚疾病，在短時間內使用激素停藥后會出現反彈現象[3]。白癜風中醫病機主要為風邪侵擾、氣血失和，多數患者以血虛為本，血虛不能濡養肌膚而發為白斑，故治療以補血為主。中醫認為精血同源，即肝藏血、腎藏精，精生血、血化精，血虛可導致腎精虧虛，故治療血虛型疾病可采用補腎精的方法以補血。筆者基于“精血同源”理論，采用補腎即補血的方法治療血虛型白癜風，獲得良好的臨床療效，現分析如下。

1 精血同源理論

精血同源理論源于《內經》，《靈樞·本神》云“生之來謂之精”，提出了精的概念，《靈樞·決氣》言“中焦受氣，取汁，變化而赤，是謂血”，提出了血的概念。《素問·五運行大論》中記載：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝”，腎藏精，肝藏血，腎與肝聯系密切，故精與血密切相關，雖內經中僅出現了精和血的概念[4]，但為“精血同源”理論的發展奠定了基礎。《醫宗必讀·乙癸同源論》指出“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝”[5]，李中梓提出了“乙癸同源、腎肝同治”的學術思想[6]，精血同源理論由此形成。后世醫家對“精血同源”理論不斷發揮、補充，現逐漸趨于成熟，臨床上將精血同源思想運用于各個領域。

腎為精所藏之臟，肝為血所藏之臟，腎精生肝血，肝血化腎精，精與血在一定的條件下相互滋生、相互轉化，又腎為肝之母，肝為腎之子，正所謂母子相生，精血同源，同盛同衰。《諸病源候論·虛勞精血出候》中記載：“腎藏精，精者，血之所成也”，腎精為血所生，血液充盛腎精才能充足，固蟄守位；《張氏醫通·諸血門》曰：“精不泄，歸精于肝而化清血”，肝血為腎精所化，厥陰必待少陰之精足方能血充氣暢，疏泄條達[7]。若腎精虧虛，精不能生血，導致血虛，可補腎精以養血；肝血虧虛，血不能化精，導致腎精不足，可補血以化精。

2 基于“精血同源”分析血虛型白癜風的病機

白癜風病因主要為風邪，白斑驟然出現，進展迅速，快則幾日，慢則數年，為風邪善行而數變的表現。而白斑緣何而來？人的肌腠潤澤主要源于血之充養，若肝血虛，則致氣滯血虛、血虛精虧、血虛致瘀。

2.1 氣滯血虛，肌腠失養《格致余論·陽有余陰不足論》云：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也。”肝主疏泄，暢達情志，肝又藏血，調節血量[8]，故血的變化和肝的疏泄功能相關。肝的疏泄功能出現異常，氣血津液運行失司，又因氣為血之帥，氣滯則局部血液運行不暢，肌膚失養，故而白斑呈散片狀分布；情志不暢，易致肝氣郁滯，肝郁日久而損傷肝腎，肝腎陰虛引起血虛，進而局部肌腠失養導致白斑出現，且有憂郁惱怒等情志因素變化加速病情進展的特點。總之，情志因素為誘因，而肝郁為病機源頭，肝郁致血滯，肝郁致陰虛、血虛，皆可導致白斑。

《靈樞·經脈》言：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際，上循足跗上廉，去內踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上腘內廉，循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡膽，上貫膈，布脅肋。”肝經循行于胸協，肝氣郁滯則胸部脹痛；肝在志為怒，肝氣郁結，氣機不通則出現易怒、焦慮、抑郁之癥；血虛心失所養則心悸，神失滋養則失眠多夢；舌淡暗、苔薄白、脈弦亦為氣滯血虛之證。白癜風與免疫系統密切相關，研究發現白癜風患者多數會產生免疫球蛋白抗體[9]。免疫球蛋白最基本的特征是與相應抗原結合，活化補體，促進吞噬、溶解等作用。在白癜風的發病機制中，免疫球蛋白與相應抗原結合，破壞皮膚中的黑素細胞，使得黑色素釋放特有的酪氨酸酶等抗原成分。隨免疫球蛋白抗體的增多，與釋放的特有抗原結合，皮膚中的黑素細胞被破壞得更多，從而促進了黑素細胞的溶解，產生白斑癥狀。免疫球蛋白是血液的組成成分之一，現代醫學中的血液與中醫的血基本一致，肝藏血，故免疫球蛋白的數量與肝藏血的功能密切相關，因此上述病理機制與中醫氣滯血虛病機相關。

2.2 血虛精虧，皮毛不榮朱仁康等認為，肝腎不足，皮膚腠理失養而發白斑[10]。精以腎為充，血以肝為養，肝血不足致陰精虧耗，肺難以宣發精微物質到皮毛，皮毛失養則白斑叢生。白癜風常見于年老體弱者，久病難愈，屬慢性病程，血虛導致腎精不足，不能濡養肌膚，故白斑往往表現為局限或泛發全身。發為血之余，若血虛不能濡養毛發，白癜風皮損上的毛發會隨之變白；腰為腎之府，血虛日久導致腎精不足，則出現腰膝酸軟；氣血不能上榮頭面，則出現頭暈耳鳴；腦為髓海，腎主骨生髓，腎虛導致腦濡養不足，則出現失眠健忘；舌質淡、少苔、脈沉細亦為血虛精虧的表現。袁愛倩等[11]認為，血虛導致精血不足而發病，肝藏血不足，藏血功能異常，血不足無以下注血海，沖任失養，而沖任本質為陰血之脈，血不足則導致血不能化腎精，發為精血虧虛。現代醫學認為骨髓是人體中樞免疫器官，儲藏多能干細胞，多能干細胞能分化發育成單核細胞與淋巴細胞，二者通過參與免疫系統的免疫應答，發揮免疫作用[12]。腎主骨生髓，血虛導致腎精虧虛，故而骨髓不充，骨髓中的淋巴細胞分化異常，導致淋巴細胞進入到外周免疫器官時發生異常，活化外周T細胞[13]，皮損周圍異常活化的CD4+及CD8+T淋巴細胞可分泌炎性因子破壞黑素細胞從而引發白斑[14]，故白癜風進展期白斑邊緣的組織病理顯示淋巴細胞或單核細胞浸潤。以上病理機制與中醫血虛精虧病機一致。

2.3 血虛致瘀，肌腠難濡《素問·生氣通天論》曰：“風客淫氣，精乃亡，邪傷肝也”，風為陽邪，客于肌表，損耗腎精肝血。《素問·風論》曰：“風氣藏于皮膚之間，內不得通，外不得泄，久而血瘀，皮膚失養變白而成此病”，白癜風復受風邪，損耗腎精肝血，血虛則風邪乘機而入，導致血脈瘀滯。肌膚又為脈絡所充養，脈絡瘀滯，氣機輸布受阻，血運不暢，漸生白點，而肌膚腠理局部失養生為白斑，故白斑呈現較為局限，邊界清楚。白癜風患病日久，久病致瘀，則病程纏綿難愈。舌質紫黯或有瘀斑、苔薄白，脈澀均為血虛致瘀的表現。檀金川教授認為，瘀血是精血虧虛發生的重要致病因素，肝腎同居下焦，肝腎同源，即精血同源，陰液相互為用，濕熱瘀毒互結，下注于腎，損傷腎絡，絡損血溢，腎主封藏失職，導致疾病的發生[15]。白癜風組織病理活動期可見皮損內黑素細胞密度降低，邊緣的皮損內黑素細胞體積異常增大，表皮下部及真皮淺層有淋巴細胞浸潤；后期脫色皮損內表皮基底層黑素細胞消失，標記黑素細胞的抗體Melan-A免疫組化陰性，可以視為是白斑內血不通而致瘀的表現[16]。

3 基于“精血同源”從補腎填精論治血虛型白癜風

針對血虛型白癜風氣滯、血虛、精虧、血瘀等病機，基于精血同源理論，精化血、血生精，疏肝理氣則精血暢行，滋補肝腎則營血充實，補腎填精則化血有源，補腎活血則新血漸生。腎與血為根本，精與血互相轉化，故補腎填精為血虛型白癜風治療之本，兼以疏肝理氣、調營養血、活血化瘀。

3.1 疏肝理氣，補腎養血氣滯血虛型白癜風，以白斑散在片狀分布為特征，治以疏肝理氣、補腎養血，方用逍遙散合二至丸化裁，基本方：女貞子、墨旱蓮、當歸、白芍、柴胡、茯苓、白術、甘草。衛愛武教授強調補益精血的同時配以疏肝理氣藥物取“精血同源”“肝藏血”之意，調和氣血以調整臟腑陰陽平衡[17]。方中女貞子、墨旱蓮補腎填精以養肝血之陰；柴胡疏肝解郁，使肝氣得以條達；白芍養血斂陰、柔肝緩急，通調氣血瘀滯，恢復氣血供養，使白斑復色；茯苓、白術、甘草健脾益氣，使營血生化有源；治風先治血，血行風自滅，當歸養血和血，補足營血，使氣血運行通暢。全方共奏疏肝理氣、補腎養血之功，使肝氣調暢，郁遏之氣得以疏散，氣行則血行，氣血調和則精血調和。心煩易怒者，加牡丹皮、淡竹葉、梔子以清心火解郁；月經不調者，加香附、川芎、益母草以活血調經；白斑發于頭面者，加羌活、白芷；白斑發于下肢者，加木瓜、牛膝、獨活。現代藥理研究證實，逍遙散在改善微循環的同時，能明顯改善抑郁癥患者精神狀態，使其情志舒暢、心情愉快，體現了逍遙散疏肝理氣、補腎養血的特點[18-19]。

3.2 補腎填精，調營養血血虛精虧型白癜風，主要表現為腎精不足，白斑以局限或泛發為主要特征，治以補腎填精、調營養血，方以六味地黃丸加減，基本方：熟地黃、山萸肉、女貞子、墨旱蓮、補骨脂、鹿角膠、茯苓、雞內金、陳皮。方中熟地黃滋陰補腎，山萸肉補養肝腎，取精血同源之意，滋腎益精以補血，并補腎肝之陰血；女貞子、墨旱蓮、補骨脂補腎填精以養肝血之陰；鹿角膠為血肉有情之品，補腎填精養血；茯苓健脾利濕，雞內金健脾消食，陳皮理氣健脾，三藥合用防補藥之滋膩。現代研究表明，白癜風的發生與酪氨酸酶系統抑制有關，補骨脂能激活酪氨酸酶活性，增加黑色素合成，促進白癜風的恢復[20]；鹿角膠有補血作用，可增高血液中的紅細胞和血紅蛋白含量[21]。全方共奏補腎填精之功，腎精得以滋養，故而肝血得以充養，白斑復色。若神疲乏力者，加黨參、黃芪以補氣血；真陰虧損者，加阿膠、龍眼肉養血補血；夜寐不安者，加磁石、首烏藤重鎮安神。現代藥理研究發現，六味地黃丸主要是通過干預腎代謝功能促進腎小管分泌，從而對腎臟功能進行有效調節[22]，腎臟功能恢復正常，則能發揮生髓作用，符合中醫補腎生髓的內涵。精得以充盛，血得以充養，精血得以轉化，氣血津液運行通暢，故白斑漸復。

3.3 養血調精，益腎活血血虛致瘀型白癜風，主要因血虛推動無力，瘀血阻滯，以局限白斑為特征，治以養血調精、益腎活血。王清任在《醫林改錯》中提出白癜風血瘀于皮里之說，首創通竅活血湯治療本病[23]。我們以此方為基礎化裁，以補腎填精為大法，加以活血化瘀，基本方：熟地黃、生地黃、赤芍、川芎、桃仁、紅花、柴胡、白術、雞血藤、地龍。方中熟地黃補腎填精以養肝血；生地黃養血益陰；赤芍、川芎、桃仁、紅花活血祛瘀；柴胡疏肝解郁，升達清陽，使氣行則血行；白術健脾燥濕；雞血藤、地龍通經活絡。全方共奏養血調精、益腎活血之功，氣血津液運行正常，則白斑消散。若跌打損傷后發病，伴局部刺痛者，加乳香、沒藥活血止痛。現代藥理研究顯示，通竅活血湯具有擴張血管、消除疲勞、延緩神經系統老化、增強肌力等作用[24]，起到活血化瘀通絡的目的，使瘀血得以消散，氣血得以暢通。

4 驗案舉隅

劉某，男，57歲。2018年9月10日初診。

主訴：確診白癜風2年，腰部色素脫失斑加重1周。患者2年前無明顯誘因腰部出現色素脫失斑，在某醫院診斷為白癜風，予對癥治療，具體用藥不詳，效果不佳，未予重視。近1周來出現白斑擴散，遂于北京中醫藥大學第三附屬醫院就診。家族史：母親有白癜風病史。皮膚科檢查：腰部散在分布錢幣大小至小碟盤大小白色斑片3處，邊界較清楚，形狀不規則。伴頭暈耳鳴，健忘，口干，心煩，盜汗乏力，腰膝酸軟，納可，眠差，多夢。舌質暗紅、少苔，脈沉細數。西醫診斷：白癜風；中醫診斷：白駁風（血虛精虧證）。治以補腎填精，調營養血。方以六味地黃丸加減。處方：

熟地黃24 g，山萸肉12 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，補骨脂10 g，柴胡10 g，郁金10 g，牡丹皮12 g，茯苓20 g，茯神20 g，黃芩10 g，炒梔子10 g，黃連9 g，炒酸棗仁30 g，葛根20 g。7劑。每日1劑，水煎，分2次服。

9月17日二診：白斑數量同前，腰部酸軟較前減輕，睡眠好轉，口干減輕，其他未訴明顯不適。繼予初診方7劑。

10月8日三診：白斑內散在黑色素島，納欠佳，飲食不香。初診方熟地黃減為12 g，加炒雞內金15 g、木香10 g、炒白術20 g，28劑，隔日1劑。

患者堅持服藥2個月后，原白斑處膚色顏色變深，遠觀不明顯。

按語：本案患者為中老年男性，有白癜風家族史，2年前腰部即已出現白斑。患者素體虛，故出現腎陰虛癥狀伴肝血虛癥狀，血虛導致精虛，不能濡養肌膚，局部肌膚失養發為白斑；津液不能上呈于口而出現口干；腎陰不足，精髓不充，腦髓失養，封藏失職，故出現頭暈耳鳴、健忘、腰膝酸軟；肝郁而化熱，與素體陰血虧虛產生的虛熱搏結于肌膚，故出現心煩；肝魂不守出現睡眠欠佳、多夢；盜汗乏力、舌質紅少苔，均為陰虛之象。辨為腎陰虛證，故初診方采用六味地黃丸為基礎方加減，補腎填精，輔以調營養血。方中熟地黃、山萸肉滋補肝腎、填精益髓，取“精血同源”之意，精充則血液生化有源，濡養肌腠；女貞子、墨旱蓮補腎填精；補骨脂補腎陽，《景岳全書》云“善補陽者，必欲陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮，善補陰者，必欲陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”，故補骨脂具有間接補腎陰的作用；柴胡、郁金、牡丹皮疏肝解郁、調暢情志，氣暢則血通，氣血津液運行正常；茯苓健脾利濕，以防滋膩藥傷胃；茯神寧心安神；炒酸棗仁養血安神；葛根清熱生津，又能引藥上行，津液充足則血液生化有源；黃芩、炒梔子、黃連除心中之煩熱。二診時，患者腰部酸軟較前減輕，睡眠好轉，口干減輕，其他未訴明顯不適，繼予初診方。三診時，患者飲食不香，考慮為脾胃不和，將初診方中之熟地黃減量以降其滋膩之性，加炒雞內金、木香、炒白術健脾和胃、理氣運脾。精充則血充，氣血調和，白斑復色。