通降法在胃食管反流病治療中的應用探討

陳 月 劉紹能

（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

胃食管反流病是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起臨床癥狀和（或）食管黏膜損傷的一種疾病，主要表現(xiàn)為反酸、燒心或食物反流等癥狀[1]。本病可歸屬于中醫(yī)學“吐酸”“吞酸”“嘈雜”“食管癉”等范疇，病位主要在食管與胃，因氣機不暢，胃失和降，氣逆于上而為病，和胃降逆是治療該病的重要方法。然而，胃氣下降又受諸多臟腑因素的影響，且影響到治療方法的選擇和治療效果。我們根據(jù)六腑“以通為用，以降為順”的特性，提出五大通降治法，現(xiàn)探討如下。

1 通降法治療胃食管反流病的理論基礎

1.1 食管-胃屬腑，以降為順《醫(yī)貫·內(nèi)經(jīng)十二官》載：“咽系柔空，下接胃本，為飲食之路。”食管形態(tài)中空且傳化物而不藏，為胃之系，故也可將其歸于“腑”中。《靈樞·本臟》曰：“六腑者，所以化水谷而行津液者也。”因其形態(tài)中空而相互連接，故飲食水谷在各腑中經(jīng)過而不停留。《素問·五臟別論》記載：“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。”六腑具有通降下行的生理特性，故有“六腑以通為用，以降為順”之說。食管與胃屬于腑，故具有六腑特性而以順降為要。

1.2 食管-胃之降與多臟腑相關胃食管反流病基本病機為胃失和降、胃氣上逆，這是由該病表現(xiàn)出的癥狀所辨析出的病機核心，而人體是一個有機的整體，各臟腑經(jīng)絡之間協(xié)調(diào)運行，故諸臟腑病變都可引起氣機運行失常而影響食管-胃的正常功能。食管-胃與各臟腑之間氣機相通，協(xié)同運轉(zhuǎn)，基于其通降之性完成對飲食水谷的消化輸布，而臟腑氣機通利是這一生理過程正常運行的基礎。胃食管反流病病位主要在食管和胃，與脾、肝、肺、腸等臟腑相關[1-2]。脾胃為氣機升降的樞紐，脾氣升清，胃氣降濁，斡旋中焦氣機，以此調(diào)節(jié)全身氣機升降出入的平衡；肝氣升發(fā)暢達于左，肺氣順降清肅于右，肝隨脾升，肺隨胃降，氣機流轉(zhuǎn)循環(huán)，周流全身；又因胃腸相連，一氣而下，腸腑氣機調(diào)暢則胃氣亦能正常順降。故而脾、肝、肺、腸等臟腑氣機運轉(zhuǎn)對食管-胃的通降下行都能產(chǎn)生影響。食管-胃以“通降下行為順，澀滯上逆為病”，故其氣機應是降而不升，泄而不藏，通而不滯。人體氣機協(xié)同運轉(zhuǎn)，臟腑各司其職，氣機之間調(diào)達則安，若氣機運轉(zhuǎn)不利，壅滯上逆，影響食管與胃之通降，則疾病叢生。飲食水谷在食管與胃中經(jīng)過研磨、腐熟后下降輸送至小腸，這是由食管與胃“降”的運動特點決定的，而管腔暢通無阻則是“降”的前提，因此“通”即是降，“降”亦可助“通”，故治療時往往以通降為法，意在恢復食管-胃之順降之性。

2 通降法治療胃食管反流病的運用

2.1 和胃氣以降逆胃食管反流病基本病機為胃氣上逆，常見反酸、噯氣、呃逆等癥狀。《素問·逆調(diào)論》云：“胃者六腑之海， 其氣亦下行。”筆者臨證時常用一些具備沉降下行、直走胃經(jīng)的藥物以達到直降胃氣的目的，如旋覆花、煅赭石、枳實等。“諸花皆升，旋覆獨降”，旋覆花常與煅赭石合用，在降胃氣的同時兼能肅降肺氣，肺胃同降以恢復氣機升降平衡。又因胃喜潤惡燥，《臨證指南醫(yī)案·脾胃》言：“太陰濕土，得陽始運，陽明陽土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也。”胃體得津液濡養(yǎng)才能柔順，飲食物得胃液浸潤方可腐熟消化。若胃陰不足，胃體失于濡潤，失其柔和之性，飲食水谷難以徹底腐熟，郁積而化熱，胃熱上泛，熱則酸矣，故見反酸、燒心、口干、咽干。葉天士言：“所謂胃宜降則和者，非用辛開苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣，不過甘平，或甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰，則津液來復，使之通降而已矣。”臨床上可予生地黃、玄參、麥冬等益陰養(yǎng)胃，少佐黃連、蒲公英、白花蛇舌草以清胃熱。胃潤則降，配合調(diào)理氣機、消食化積等中藥共同恢復胃氣通降之性。

2.2 健脾益氣助降脾胃升降相因，脾氣升以布散清氣，胃氣降以降泄?jié)釟猓纭杜R證指南醫(yī)案·脾胃》云：“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和。”然脾胃升降之中，脾氣之升又是其中關鍵。脾氣健運則清濁升降相宜，若脾虛失于運化，難以消化吸收飲食中的精微，則清氣不升，反與濁氣相混，清濁相干，水谷精微不得轉(zhuǎn)輸，郁積于脾胃反釀生痰濁濕熱，胃氣自難降。故《醫(yī)門棒喝·卷二·虛損論》曰：“脾土健運，而胃氣下行，濁陰從右而降，陰生于陽也。此一升一降，實為陰陽旋轉(zhuǎn)之機樞。”脾胃功能失常通常由于兩者之間的平衡關系被破壞所致，脾氣不升則胃氣難降，故而臨床上常強調(diào)健脾升清以和胃。筆者用黨參、茯苓、白術(shù)益氣健脾，升麻、防風以助升清陽之氣，并佐焦神曲、雞內(nèi)金消食健脾以助脾胃運化。脾氣既升，清陽得以上行，濁氣自隨胃氣下降，清濁歸位。

2.3 疏肝理氣助降肝主疏泄，是調(diào)節(jié)全身氣機的關鍵，肝胃同居中焦，經(jīng)絡相連系，肝氣對食管-胃的氣機升降有重要的影響。《血證論·臟腑病機論》云：“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之。”肝氣疏泄有度，則胃腑運作正常，飲食水谷得以正常運化輸布。若肝氣郁結(jié)，氣機失于疏泄，氣亂于上可見惡心、吐酸、噯氣，氣亂于中可見痞滿、疼痛，氣亂于下可見便秘、腹瀉等。肝失條達，則脾胃氣機逆亂，故而辨治脾胃疾病常從肝論治。肝屬木，主升發(fā)，喜條達而惡抑郁，而現(xiàn)代人生活壓力、心理負擔較重，研究亦證實焦慮抑郁狀態(tài)是胃食管反流病發(fā)病的重要病因[3]，故臨床多見情志抑郁而致肝氣郁結(jié)、克伐脾土。《癥因脈治·嘔吐論》言及：“惱怒憂郁，傷肝膽之氣，木能生火，乘胃克脾，則飲食不能消化，停積于胃，遂成酸水浸淫之患矣。”因此，臨床上多以疏肝解郁治療本病，常用柴胡、香附、枳殼、夏枯草疏肝行氣解郁，輔以白芍柔肝陰，防疏泄太過；若見心緒不寧，夜寐不安者，佐珍珠母、酸棗仁、合歡皮解郁安神。

2.4 宣肅肺氣助降肺居膈上，與食管-胃相鄰。人體氣機是以中氣為樞紐[4]，肝腎之氣左升，肺心之氣右降，循環(huán)周流，肺氣以其肅降之力在胃氣引導下促進該循環(huán)中氣機的下行，因此肺氣肅降亦利于胃氣下降。肺又與大腸相表里，肺氣肅降有助于大腸的傳導功能，肺氣宣發(fā)將氣血津液輸布全身，又可濡養(yǎng)大腸；而胃腸一氣相連，腸腑氣機調(diào)暢則胃氣下降亦順暢，故而肺氣宣降有序有助于胃腸腑氣的通降。具體而言，肺氣有宣發(fā)肅降兩個方面，肺氣宣發(fā)將脾胃轉(zhuǎn)運的水谷精微輸散至全身，肺氣肅降助胃腸傳導糟粕濁氣下降排出體外，故肺失宣肅，影響脾胃之氣升降，出現(xiàn)胃氣上逆，可見咳嗽、氣喘、咽部不適等肺部癥狀。《諸病源候論·咽喉心胸病諸候·咽喉瘡候》云：“咽喉者，脾胃之候也。”咽喉是脾胃之門戶，飲食水谷由此進入食管與胃。《瘡瘍經(jīng)驗全書·卷一》又云：“喉應天氣，乃肺之系也。”喉通過氣管與肺相通，故而肺胃以咽喉部相接，氣機相連，因此治療胃食管反流病時常用桔梗、陳皮、枳殼以宣肺行氣利咽，并以提壺揭蓋之意通降胃氣，配合旋覆花、竹茹、浙貝母降肺化痰，同時還將浙貝母與海螵蛸配伍，取“烏貝散”之意以制酸護胃。

2.5 理氣通腑助降《靈樞·平人絕谷》有云：“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居。”胃腸之間相互配合，承接傳遞有序，水谷津液正常下行。《醫(yī)學衷中參西錄·醫(yī)論·論胃氣不降治法》記載：“陽明胃氣以息息下行為順。為其息息下行也，實時時借其下行之力，傳送所化飲食達于小腸，以化乳糜；更傳送所余渣滓，達于大腸，出為大便。此乃人身氣化之自然，自飛門以至魄門，一氣營運而無所窒礙者也。”若大腸傳導失職，氣機運行受阻，則可影響胃氣順降。臨床上胃食管反流病患者常伴有大便不通的表現(xiàn)[5]，便秘亦被認為是該病發(fā)生的重要危險因素[6]。或因脾胃虛弱，腸道氣虛推動無力；或因素體陰虛，腸燥津虧，無水行舟；或因情志抑郁，肝氣不舒，氣機郁滯不行；或因脾虛濕蘊，痰濕黏滯腸道等。導致大便排出困難，腸腑氣機不通，濁氣不下，反而上逆，上及胃腑，擾亂胃氣的正常運行，故而導致胃失和降，胃氣上逆。筆者常選用枳實、厚樸以通行腑氣。中醫(yī)學認為“腸道易實”，水谷濕濁往往停滯于此，形成痰飲、濕熱、瘀滯等病理產(chǎn)物，因此，常加用瓜蔞滑腸同時兼能化痰，虎杖通便之余尚可清熱，使得腸腑通暢。《類經(jīng)·疾病類·十二經(jīng)病》言：“凡大腸之或泄或秘，皆津液所生之病，而主在大腸也。”大腸用陰以潤下[7]，陰津虧虛則腸枯難降，傳導失暢，腑氣不通，故治宜養(yǎng)陰潤燥，臨床上亦常用玄參、生地黃等以增水行舟。《景岳全書·卷之三十四天集·雜證謨·秘結(jié)》提出：“腎惡燥，急食辛以潤之，結(jié)者散之，如少陰不得大便，以辛潤之。”基于李東垣治療便秘的經(jīng)驗，可用“辛潤法”治之[8]，常在滋陰的基礎上，佐以當歸、桃仁、萊菔子等辛品。一方面味辛能宣通行散，促進氣化，以助津液的布散；另一方面其質(zhì)潤，又可潤燥和血，使滋潤而不呆膩，補中有行。

3 驗案舉隅

曹某，男，57歲。2020年12月28日初診。

主訴：反酸、燒心5年。自訴5年來經(jīng)常有反酸、燒心，時有胃脹、胃痛，既往間斷服用質(zhì)子泵抑制劑（PPI），癥狀有所緩解，但易反復。2020年6月胃鏡報告示：反流性食管炎，慢性淺表萎縮性胃炎伴糜爛，十二指腸球炎，Hp（-）；病理：中度腸化。刻下：反酸，自覺燒心，晨起明顯，胃脹，時有胃痛，噯氣頻，口干口苦口黏，時有乏力，大便量少，日一行，質(zhì)黏，排出欠暢，自覺便不盡感，小便調(diào)，納眠可。舌淡、苔微黃，脈緩滑。西醫(yī)診斷：反流性食管炎。中醫(yī)診斷：吐酸；辨證：肝郁脾虛、胃熱氣逆。治以疏肝健脾，清胃降逆。處方：

柴胡12 g，醋香附10 g，白芍20 g，黨參20 g，白術(shù)30 g，旋覆花12 g（包煎），煅赭石30 g（先煎），黃芩10 g，海螵蛸20 g，浙貝母10 g，制吳茱萸1 g，炒枳實12 g，虎杖15 g，瓜蔞30 g，姜半夏6 g，黃連6 g。14劑。水煎，每日1劑，早晚分服。

2021年1月18日二診：燒心較前好轉(zhuǎn)，偶有反酸，噯氣減少，胃脹減輕，偶有胃痛，口干口苦，口黏減輕，服藥期間大便量可，日行1~2次，質(zhì)可，偶有大便不盡感，納眠可。初診方去醋香附、瓜蔞，加香櫞12 g、焦神曲10 g、蒲公英15 g，14劑。

2021年2月6日三診：燒心明顯緩解，偶反酸，胃脹較前減輕，無噯氣，無明顯口干口苦，偶口黏，納眠可，大便日一行，排出較順暢，無大便不盡感，脈滑。繼服二診方14劑。

后隨訪，反酸、燒心癥狀完全緩解。

按：本案患者以反酸燒心為主要表現(xiàn)，縱觀此證，噯氣頻、胃脹、反酸、大便排出欠暢等為氣機不調(diào)、腑氣不降的征象。胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因肝氣犯胃。肝失疏泄，橫逆犯胃，胃失和降而上逆，則見噯氣頻，肝郁日久化熱，引動胃熱，故見燒心、反酸、舌苔微黃；肝氣不舒，影響膽腑通降，膽汁不循常道，上逆犯胃，故見口干口苦；又因患者燒心已有5年余，病程較長，久病多虛，故而出現(xiàn)乏力、舌淡、脈緩等脾氣虧虛的表現(xiàn)。四診合參，辨證為肝郁脾虛、胃熱氣逆，治以疏肝健脾、清胃降逆。方中柴胡、香附、白芍疏肝行氣；白術(shù)、黨參健脾益氣以助脾運；旋覆花、煅赭石直達胃腑以通降胃氣；黃芩、黃連清瀉胃熱，吳茱萸與黃連合用，寓“左金丸”之意，辛開苦降、寒熱并用，以疏肝清胃，暢達中焦氣機，現(xiàn)代實驗研究表明左金丸具有良好的抑制胃黏膜泌酸的功能，可提高胃黏膜屏障的保護作用[9]；合用半夏、瓜蔞、黃連之“小陷胸湯”，溫燥升運的同時，輔以質(zhì)潤之品以燥濕相濟，以消心下痞滿；腸腑不通，濁氣難降，故以枳實、虎杖、瓜蔞以通降腸腑，與白術(shù)、柴胡等相配，共奏升清降濁之功；海螵蛸與浙貝母合用以制酸和胃。二診時患者反酸、燒心癥狀有所減輕，排便較為順暢，故去香附、瓜蔞，加用香櫞、焦神曲以健脾消食和胃，配蒲公英加強清熱和胃、消積除熱之功，如此胃氣得以和降。

4 結(jié)語

胃食管反流病是消化系統(tǒng)常見疾病，中醫(yī)在治療該病方面具有獨特的優(yōu)勢。中醫(yī)學認為該病主要與胃失和降、胃氣上逆有關，病位在食管與胃，與脾、肝、肺、腸等臟腑相關。食管與胃“以通為用，以降為順”，故而臨床上常注重疏利氣機、通降腑氣，協(xié)調(diào)各臟腑之間的氣機，據(jù)證選用和胃、疏肝、健脾、調(diào)肺、降濁等治法辨證論治，以恢復平衡暢達之序。