急性腦梗死中醫證型與客觀化指標相關性研究進展

賈悠然 張樹泉

（1.山東中醫藥大學，山東濟南 250000；2.泰安市中醫醫院，山東泰安 271000）

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是指由各種原因引起的腦組織局部缺血壞死，包括腦血管動脈硬化和血栓形成等。據有關部門統計，腦梗死是我國死亡率和致殘率最高的疾病之一，1/4～3/4的患者在5年內復發，嚴重影響患者的生活質量，給患者家庭和社會帶來很大的負擔[1]。本病按其臨床表現可歸屬于中醫學“中風”范疇，古籍中相關的命名包括“偏枯”“偏風”“風痱”“大厥”“薄厥”等。近年來的研究表明，中醫在診治ACI方面具有良好的療效，研究客觀指標與中醫證候的關系，可以更好地明確中醫證候的認定。ACI的病因包括血液和血流動力學異常，高血壓、高血糖和高脂血癥往往是危險因素，同型半胱氨酸、尿酸和各種細胞因子等指標也與ACI的發生密切相關。現將ACI中醫證型與客觀化指標相關性研究進展概述如下。

1 急性腦梗死中醫證型與血流動力學、血液流變學相關性研究

熊瑜等[2]研究表明，急性腦梗死患者的中醫證型分布可根據收縮期血流峰值速度（Vs）和平均血流速度（Vm）進行分類，肝陽上亢居首位，其余常見證型為痰熱腑實、風痰阻絡、陰虛風動、氣虛血瘀。黃玉貞等[3]研究表明，肝陽上亢組腦前、中、后動脈的Vm最快，氣虛血瘀組最慢，風痰血瘀組和脈絡痹阻組居中。溫學紅等[4]研究表明，風痰瘀阻型組的總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇的升高水平高于氣虛血瘀組和陰虛風動型組。綜上，筆者認為，臨床研究的相關性可以為臨床客觀化的辨證分型提供參考指標，風痰阻絡型的發生與ACI血流動力學和血液流變學有很大關聯，而肝陽上亢型ACI的發生則與此指標關聯不大。另外，研究者的證型數量不統一，可能對結果有一定影響。

2 急性腦梗死中醫證型與生化指標相關性研究

在這個階段，要對指示ACI的客觀中醫指標進行更多的研究，包括血脂、血糖、同型半胱氨酸（Hcy）、尿酸（UA）、超敏C-反應蛋白（hs-CRP）、纖維蛋白原（Fib）、D-二聚體（DD）和甲狀腺水平等等。臨床中這些指標較容易采集，為預防ACI的發生節省了時間，減輕了經濟負擔。

2.1 血脂林心君等[5]將ACI的證型分為五種類型，其中風痰瘀阻型患者的血脂水平最高，與其他四種類型相比差異明顯，其載脂蛋白ApoA1水平最低，載脂蛋白B和載脂蛋白B/ApoA1水平最高。劉瑩露等[6]研究表明，風痰瘀阻證中甘油三酯（TG）、血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）水平高于陰虛風動證，高密度脂蛋白（HDL-C）水平低于陰虛風動證。研究表明，血脂與中醫證型有一定的相關性，其中痰瘀體質時血脂水平及其正相關系數較高。

2.2 血糖張鵬等[7]對405名ACI患者進行檢測，發現葡萄糖（Glu）水平從高到低依次為陰虛陽亢型＞氣虛血瘀型＞痰瘀阻絡型＞痰濁上擾型＞風痰阻絡型＞陰虛風動型。王曉偉等[8]比較了不同證型ACI患者血糖升高情況，其水平從高到低依次為氣虛血瘀型＞陰虛風動型＞肝陽暴亢型＞痰熱腑實型＞風痰阻絡型。上述研究提示ACI患者的中醫證型與血糖變化相關，其中陰虛、氣虛體質患者與血糖水平關系更為密切。

2.3 同型半胱氨酸（Hcy）莫換好[9]在調查ACI各種證型患者的Hcy水平時發現，所有證型患者的Hcy水平都有不同程度的升高，其中風痰瘀阻證患者的Hcy水平高于其他證型患者。周義杰等[10]測量ACI患者的Hcy水平時，發現風火閉竅證患者的Hcy水平最高，其次是痰火閉竅證和痰濕蒙竅證。Hcy值最低的是肝陽上亢證和陰虛風動證，風痰阻絡證、痰熱腑實證和氣虛血瘀證居中，結果表明，與風、痰、瘀相關的證型Hcy值較高。曾凱軍等[11]的研究也表明，風痰瘀阻型患者的Hcy水平高于其他證型。張秋文等[12]對160例ACI患者的Hcy水平進行測定，發現氣虛血瘀型和痰熱內蘊型的Hcy水平較高。

2.4 尿酸（UA）聶志紅等[13]比較了ACI患者和健康人的UA值，發現ACI患者的UA值明顯高于健康人，在分析不同證型的UA值時，發現痰熱腑實證與風痰瘀阻證的UA值最高，而風火上炎證、陰虛風動證的UA值相對較低。張小蘭等[14]通過分析ACI患者的臨床資料，發現高UA水平與血瘀和痰凝有關，即高UA與風痰瘀阻證、痰熱腑實證關系更為密切。張晉等[15]對208例ACI患者的資料進行了分析與回顧，結果顯示ACI多見風痰瘀阻證與痰熱腑實證。

2.5 超敏C-反應蛋白（hs-CRP）韓雪娟等[16]研究發現風證、痰證和瘀證三型hs-CRP水平明顯高于火證、氣虛證、陰虛證，可認為高水平hs-CRP與風痰瘀阻證關系密切。張麗萍等[17]研究表明，ACI中臟腑患者的hs-CRP水平高于中經絡的ACI患者，痰濕蒙塞心神、痰熱閉阻心竅等證型的hs-CRP水平高于其他證型，說明hs-CRP水平與ACI的中醫分型有密切關系。劉健芳等[18]研究發現不同證型腦梗死患者hs-CRP水平從高到低依次為風痰瘀阻型＞氣虛血瘀型＞陰虛風動型。

2.6 纖維蛋白原及D-二聚體（Fib及DD）牛田川等[19]分析ACI患者的Fib和DD水平時發現，風痰瘀阻型患者的Fib和DD水平最高，且明顯高于其他證型，說明兩者與ACI的識別及辨證分型有關。倉志蘭等[20]在對臨床ACI患者的研究中發現，痰瘀證患者的Fib和DD水平最高，說明DD和Fib水平的升高可以作為ACI患者痰瘀證的客觀依據。霍綺雯等[21]通過分析ACI患者FibT基因的分布，發現FibT基因在風痰阻絡證中的分布優于其他證型，且Fib水平較高，說明風、痰、瘀證型與Fib密切相關。陳維銘等[22]研究發現，DD與ACI患者的痰、瘀證型密切相關。

2.7 甲狀腺水平張燕等[23]發現，ACI患者低水平的游離三碘甲狀腺原氨酸和三碘甲狀腺原氨酸多與瘀血、虛損和濕痰有關，說明低水平甲狀腺激素與ACI患者的中醫分型密切相關。

綜上，筆者回顧了最近的文獻，認為目前關于血糖和甲狀腺水平的研究相對較少，關于中醫分型，虛證和滯證與高血糖和低甲狀腺激素水平有很大的關聯，應該加強這方面的研究。其余4個指標，Hcy、UA、Fib和DD都顯示出與風痰瘀證型的強烈關聯。

3 急性腦梗死中醫證型與細胞因子相關性研究

相關研究大多集中在腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、血漿血栓素B2（TXB2）和血管內皮生長因子（VEGF）。

倉志蘭等[24]用量表將ACI患者評估為火熱證組與非火熱證組，并測量了患者的IL-6及TNF-α水平，通過分析發現，火熱證組的這兩項水平明顯高于非火熱證組，這表明IL-6及TNF-α水平可以作為區分火熱證與非火熱證的微觀指標。顧衛等[25]發現，中臟腑組的TNF-α水平明顯高于中經絡組。關少俠等[26]分析有風型ACI患者的TNF-α和IL-6水平，發現它們明顯高于無風型的患者，認為它們可以作為判斷ACI中風型和非風型的微觀指標。黃慶儀等[27]通過分析發現氣虛型ACI患者的TNF-α和IL-6水平明顯低于非氣虛型患者，認為此二者可以作為鑒別ACI患者氣虛型的客觀參考指標。盛浩等[28]研究發現ACI血瘀證患者的血栓素B2、TXB2/6-酮前列腺素明顯增高，可作為血瘀辨證的客觀化指標之一。胡萬華等[29]對ACI患者VEGF進行測定發現，痰熱腑實證患者的VEGF水平最高，肝腎陰虛證最低。

通過對影響ACI患者的細胞因子進行整合，發現ACI雖有一定的分型，但現有分型無法滿足許多新的臨床表現，對此研究者根據臨床經驗將ACI重新劃分證型，進行研究，導致研究的標準不一，使研究無法統一對比。證型也會隨病情發展而發生變化，中醫證型應該不斷完善、深化，從而更好地研究與客觀化指標的關系。

4 急性腦梗死中醫證型與影像學相關性研究

影像學的進步促進了中醫與西醫對腦血管疾病診斷和治療方法的發展，影像學數據分析與中醫證候相結合可能是急性腦梗死微觀辨證的重要指標。現從頭顱電子計算機斷層掃描（CT）和核磁共振成像（MRI）、經顱多普勒（TCD）和頸動脈彩超等方面進行介紹。

4.1 CT及MRI祁方宇等[30]對ACI患者進行了CT檢查，發現氣虛血瘀、陰虛風動的患者病變多在腦干，肝陽上亢、痰熱內盛的患者病變在核仁，風痰阻滯的患者病變在內囊，認為可通過CT發現病變部位與ACI中醫分型的關系。常泰等[31]分析了ACI患者的磁共振成像，發現病變多見于腦核周圍，其次是頂核和豆狀核，小片狀病變以陰虛陽亢、風痰阻滯、氣虛血瘀為主，大片狀病變以痰證為主，說明根據MRI對ACI患者的識別和分型有一定依據。張永全等[32]分析了ACI患者的CT和MRI掃描，發現氣虛血瘀證患者病灶多在放射冠區，風痰阻絡證患者病灶多在基底節區，其中痰熱腑實證以大片狀病灶多見，其余證型以小片狀為主。

4.2 TCD莫秀云等[33]將ACI分為陰陽兩類辨證，并進行TCD檢查，結果發現陽類證型主要顯示主干病變多，狹窄嚴重，右側血管病變多；陰類證型則以分支病變多，以左側血管為主。楊曉妮[34]對ACI患者進行TCD檢查顯示，風痰凝滯證和氣虛血滯證患者的頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈的內徑最小，且斑塊的檢出率較高，面積較大。宋玉麗等[35]對ACI患者進行TCD檢查發現，氣虛血瘀證多為孤立的病灶，流速和脈量指數均較低，且腦血管阻力系數較高；肝腎陰虛證及痰瘀阻絡證癥狀均較重，梗死多為雙側，硬化和狹窄的發生率及基底動脈的脈動指數較高。

4.3 頸動脈彩超楊洋等[36]分析了ACI患者的雙側頸動脈超聲檢查結果，發現陰虛和風火上擾證患者，1類頸動脈狹窄較多；風痰阻絡證和氣虛血瘀證，2類較多見；痰熱腑實證，4類較多見。Crouse積分最高的是風痰阻滯證，最低的是風火上擾證，其余的是痰熱腑實證、氣虛血瘀證、陰虛風動證。陸暉等[37]研究表明，氣虛血瘀型ACI患者的頸動脈斑塊較大，內徑明顯縮小；肝陽上亢、陰虛風動證的斑塊面積較小，內徑縮小較少；風痰阻絡證的斑塊面積最大，內徑最小。

這些研究從微觀判別的角度證實，ACI中醫分型不是簡單的、主觀的、模糊的系統概括，本質上是一種基于實體的客觀分析。這些研究表明，ACI中醫分型與影像學有一定關系。

5 急性腦梗死中醫證型與美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分的相關性研究

阮洪光等[38]在研究ACI患者的NIHSS評分時，將風痰入絡、風陽上擾、陰虛風動3種證型進行兩兩比較，發現評分差異有統計學意義。郭海燕等[39]對ACI患者進行辨證分型并比較NIHSS評分，發現瘀血型評分與其他證型相比，差異有統計學意義。得出結論，即線性NIHSS評分更適合于區分瘀血證與其他證型。筆者認為，目前對ACI中醫證型與NIHSS評分關系的研究還不夠清晰，各證型有關聯但不夠細致，因此需要加強和深化這方面的研究，并對各證型的評分進行統計，保證標準的一致性。

6 急性腦梗死中醫證型與動脈硬化（CAS）的相關性研究

楊曉妮等[40]對ACI患者行頸動脈超聲檢查，顯示風痰凝滯證和氣虛血滯證患者的頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈的內徑最小，TMT和斑塊的檢出率和大小都較高，其次是陰虛風動證和風痰火亢證。李春麗等[41]比較了ACI患者頸動脈的內膜中層厚度（IMT）、硬化程度和斑塊發生率，發現風滯證比其他證型更高，提示不同中醫證型的患者頸動脈硬化程度不同，風滯證是缺血性中風的高危證型。張東林等[42]比較了ACI患者頸動脈硬化斑塊的形態、大小和性質，發現瘀、痰、濕可能是頸動脈硬化斑塊的重要原因，特別是其不穩定的形成。戴旭輝等[43]對ACI患者進行了分型研究，發現穩定斑塊多出現在風痰瘀阻證、風痰火亢證。因此，認為風痰瘀阻型ACI的發生與動脈粥樣硬化的關系更大。

7 急性腦梗死中醫證候與高血壓的相關性研究

李昀澤[44]研究表明，痰熱腑實證多見于高血壓Ⅲ級，在Ⅱ級中也有見；風痰阻絡證多見于高血壓Ⅰ級和Ⅱ級。風型在Ⅱ級中更為普遍，風痰在3個等級中都有分布；陰虛風動證和氣血瘀滯證在高血壓Ⅰ級中占多數，在高血壓Ⅱ級中也可見。不同證型的高血壓程度有顯著性差異，這有利于ACI的分型治療。

8 結語

隨著現代醫學科學技術的不斷發展，對ACI中醫證型的客觀研究逐年增多，使ACI的中醫證型更加全面、科學，臨床辨證更加快捷、準確。很多文獻已證實一些客觀指標確實與ACI中醫證型密切相關，并表明也有一些指標與之有一定的關系，但研究并不深入，所以尚未總結出詳細的分析。此外研究中還存在一些不足，例如：（1）缺乏統一的ACI循證中醫藥標準化：不同研究者制定的循證中醫藥標準各不相同，導致相關文獻之間缺乏可比性，現有的循證中醫藥標準化不能完全滿足臨床需要，仍需不斷完善。（2）樣本量不同：研究結果往往由于某類數據的樣本量小而缺乏統計學意義，造成醫療資源和時間的浪費，而且每項研究的樣本量也大不相同，不能用同樣的方法討論。（3）受試者的模式不同：在臨床上，急性腦梗死患者病情復雜，往往合并其他疾病，而且不同地區或不同人的病情可能不同，所以不能完全保證受試者選擇的統一性。（4）缺乏動態認識：每種疾病都處于動態變化之中，中醫證型也會隨治療的進行及患者自身的體質有不同的變化，這就需要對患者的各項指標進行定期的檢查。對于患者來說可以通過每天測血壓等方式進行動態觀察，以便醫生根據血壓的變化對證型做出動態判斷；對于醫生來說可以告知病人定期來醫院復診，并借助CT、MRI、彩超、對血液或其他相關指標的生化檢查等方式進行動態觀察。（5）深入研究不夠：相關研究非常少，對證型也未進行更深入的研究。因此，筆者建議，研究人員應在目前中醫證候研究的基礎上制定更加規范、統一的標準，選用相同數量的標準樣本進行臨床研究，規范科研設計。加強動態觀察，致力于綜合研究，使急性腦梗死的中醫分型更加客觀、嚴謹，為急性腦梗死的中醫治療提供更加科學、全面的保障。