王樹國治療胃脘痛的用藥經驗

惠媛春,原飛虎,指導老師:王樹國

(1.山西中醫藥大學,山西 太原 030024;2.山西中醫藥大學附屬醫院,山西 太原 030024;3.山西省針灸醫院,山西 太原 030006)

胃脘痛,又稱胃痛,是各種致病因素致胃脘部發生進行性損害而出現的以上腹部近心窩處疼痛為主要表現的臨床常見病證,也是一個主要癥狀,常伴有上腹脹、納呆、惡心、嘔吐、嘈雜、反酸、噯氣等癥狀。近年來,隨著人們生活節奏的加快,受社會、生活壓力等多方面的影響,胃痛發病率不斷上升[1]。

王樹國系山西中醫藥大學第三中醫院針灸四科主任,碩士研究生導師,其擅長治療脾胃病、腎病及多種疑難雜病。王樹國主任認為,脾失散精,或胃腐熟失司,使水谷不化,氣血津液久聚,化為痰濕、瘀血、氣滯等濁陰性質的病理產物,致脾不升清、胃不降濁,而出現胃脘部疼痛。?素問·六節藏象論?言:“凡十一臟,取決于膽也。”肝為膽之母,故肝升發失暢,則脾胃氣機升降失調。王樹國主任認為,胃脘痛的根本病機為肝失升發、陰濁阻胃,又因肝升發之性屬陽,進而提出了治療胃脘痛的治療大法,即升肝陽、化濁陰,升肝陽可化濁陰,化濁陰有利于升肝陽,是中醫陰陽同調的有機結合。王樹國主任認為濁陰是胃痛的主要病理因素,濁陰為陰邪,易阻滯氣機的正常升降出入,故在升肝陽基礎上采用行氣、利濕、化瘀、清熱、補虛之法,達到濁陰祛、氣機暢而胃痛消的目的。現將王樹國主任治療胃脘痛的用藥經驗總結如下。

1 升陽化濁——改良砂半理中湯

王樹國主任認為,肝體陰而用陽,其性升發,主疏泄,可調節全身氣機,使五臟氣機通暢而發揮正常的生理功能。胃腐熟水谷及通降功能亦需要肝疏泄功能的調節,因肝失疏泄,升發不及,致脾升胃降失司,中焦氣機失于宣降,氣機阻滯,不通則痛;中焦氣機阻滯,水谷停滯胃脘成為濁陰之邪,濁陰阻胃,使胃體失養,不榮則痛,亦可發為胃脘痛。治療當以健脾化濁、疏肝和胃為主,脾健則濁陰得化,疏肝則肝陽得升,如此濁陰得降、氣機調暢、胃體得養而胃痛則緩。故胃脘痛因肝失升發、陰濁阻胃所致者,治療上多以改良砂半理中湯(半夏、枳實、香附、砂仁、白術、茯苓)加減治療。其中半夏與茯苓配伍可化痰濁、降逆氣,枳實與香附配伍可破氣滯、疏肝陽,砂仁與白術配伍可健運脾胃,如此肝陽升、脾胃健、痰濁化、逆氣降而陰濁得化,氣機得暢,肝陽得升,胃痛消。

2 兼夾實邪,辨證化裁

2.1 濕邪內生——厚樸、薏苡仁 ?臨證指南醫案·胃脘痛?曰:“胃痛久而屢發,必有凝痰聚瘀。”肝氣不疏及脾陽不運則陰濁內生,滲而為濕,濕為陰邪,阻滯氣機,導致肝脾胃功能失常,肝不疏、脾不運、胃不降,發為胃痛,故治療當以祛濕邪為主。王樹國主任在臨床中見胃脘痛濕邪內生者多加厚樸5～15g、薏苡仁15～25g。苦能降能燥濕,辛能行氣之郁滯,溫能化陰寒之邪;甘能緩拘急攣縮之痛,淡能滲濕,涼能解余熱。厚樸味辛、苦,性溫,可燥濕降氣而散陰寒,薏苡仁味甘淡而性涼,可緩急滲濕以防厚樸燥太過傷陰生內熱,如此,則濕邪除、氣機暢,胃痛自解。藥理研究表明,厚樸有促進胃腸排空的作用,其主干、枝與根皮及花與葉的水提取液還有抗炎、鎮痛作用[2-3];薏苡仁抗性淀粉可抑制致病菌或潛在致病菌增長[4]。臨床中,王樹國主任針對胃痛兼濕寒熱的不同,選擇厚樸、薏苡仁配伍的用藥比例也不相同。若寒重者,厚樸與薏苡仁的配伍比例為2∶1;若熱重者,厚樸與薏苡仁的配伍比例為1∶2。若郁久化熱而濕熱較重者,則在厚樸、薏苡仁基礎上加用黃芩;若濕聚而成痰濁者,則加入竹茹、陳皮化痰濁。

2.2 氣滯不行——延胡索、郁金 ?沈氏尊生書·胃痛?言:“唯肝氣相乘胃為尤甚,以木性暴,且正克也。”肝氣升發,主疏泄一身氣機,太過或不及均會導致氣機失常,太過則氣失沉降而上逆,不及則氣失運而停滯不行。“治肝可以安胃”“治胃病不理氣非其治也”,肝疏泄功能正常,則胃氣通降,故王樹國主任在治療氣滯所致胃脘痛時,多加延胡索、郁金二藥。?醫學啟源?載延胡索:“治脾胃氣結滯不散,主虛勞冷瀉,心腹痛,下氣消食。”?景岳全書?載郁金“善下氣,破惡血,去血積……單用治婦人冷氣血積,結聚氣滯,心腹疼痛”。二藥合用,則氣行而氣機暢,胃痛自減。研究表明,延胡索對胃酸分泌具有較強的抑制作用,延胡索乙素可通過阻滯脊髓上D 2受體達到止痛作用[5-6];郁金中的醋酸乙酯提取物有顯著的抗炎、鎮痛作用[7]。臨床中,伴寒凝者,可加高良姜;伴氣虛者,可加黨參;化熱者,可加黃芩。?滇南本草?載白芍“泄脾熱,止腹疼,止水瀉,收肝氣逆疼,調養心肝脾經血,疏經降氣,止肝氣疼痛”。肝氣過盛者,可加白芍平肝、斂陰柔肝,除肝氣余熱,則肝氣柔而痛自消。若氣滯久而伴血瘀者,可加丹參、當歸。

2.3 寒邪傷胃——高良姜為主 寒為陰邪,最易傷及人體陽氣,陽氣傷則腐熟水谷力弱,水谷不腐則停滯于胃腑;寒性收引,胃絡受寒則筋脈收引攣縮,氣血不充而胃腑失養,兩者致胃氣阻滯而發為胃痛。對于高良姜的認識,?日華子本草?記載“治轉筋瀉痢,反胃嘔食,解酒毒,消宿食”。?珍珠囊?記載“溫通脾胃”。?滇南本草?言“治胃氣疼,肚腹疼痛”。研究表明,高良姜乙酸乙酯萃取部位能有效減輕胃組織炎性病變,具有抗幽門螺桿菌相關性胃炎的作用[8]。王樹國主任認為,高良姜為辛熱之品,且歸脾、胃二經,其溫胃消食止痛之力強,可作為治療寒邪傷胃的要藥,故對于寒邪傷胃導致的腹痛多加用高良姜。

2.4 胃熱傷陰——蘆根、蒲公英 ?素問·陰陽應象大論?言:“壯火散氣,少火生氣。”熱邪傷胃,胃氣被傷而氣散,氣散則津血失于固攝而外泄,胃陰耗傷而胃絡失養,故而出現胃脘痛。王樹國主任加用蘆根與蒲公英,?玉楸藥解?載蘆根“清降肺胃,消蕩郁煩,生津止渴,除嘔下食,治噎噦懊”。研究表明,蒲公英可明顯抑制組胺、五肽胃泌素及氨甲酰膽堿誘導的胃酸分泌,其溶液對幽門螺桿菌治療有效率可達72%,其多糖可起到抑制炎性反應、保護和修復腸道黏膜組織的效果[9-11]。王樹國主任認為,蘆根清熱生津,止嘔利尿,配合蒲公英,可祛胃熱,補陰虛,復胃氣,使胃痛自除。若胃熱致陰虛明顯者,可加沙參與麥冬;伴有潰瘍者,可加白及、紫草和海螵蛸。

3 傷及氣血,辨證化裁

3.1 氣陰兩傷——黨參、石斛 ?臨證指南醫案?言:“所謂胃宜降則和者……不過甘平,或甘涼濡潤,以養胃陰,則津液來復,使之通降而已矣。”王樹國主任認為,胃喜潤惡燥,在胃脘痛的發展過程中,氣、陰起著重要的作用,陰津能潤養胃體,氣能促胃發揮腐熟水谷之功。若氣陰受損,則胃體失養、腐熟失司,出現“不榮則痛”,故王樹國主任多加用黨參片與石斛滋養氣陰。?本草正義?載黨參:“健脾運而不燥,滋胃陰而不濕……鼓舞清陽,振動中氣而無剛燥之弊。”?神農本草經?載石斛“補五臟虛勞羸瘦,強陰,久服厚腸胃”。研究表明,黨參多糖具有促進實驗小鼠小腸蠕動、促進實驗大鼠生長及提高消化能力的作用[12];鐵皮石斛可以有效預防胃損傷[13]。黨參為補益中焦與生津之佳品,石斛益胃津、滋陰清熱,是治療胃陰虧虛的良藥,二藥配合,氣陰得補,虛熱得除,胃痛則緩。若氣血虧虛而胃絡失養出現綿綿隱痛者,可用八珍湯補氣血、養胃絡,則胃痛得減。

3.2 脾虛不運——麥芽、谷芽 脾為后天之本,氣血生化之源,脾的運化功能失常,則不能為胃布散精微而停滯于胃腑,使胃腑氣機失降,發為胃脘痛。王樹國主任針對此種情況多加用麥芽和谷芽。?本草綱目?載谷芽“快脾開胃,下氣和中,消食化積”。?本草經疏?載麥芽:“其發生之氣,又能助胃氣上升,行陽道而資健運,故主開胃補脾,消化水谷及一切結積冷氣脹滿。”研究表明,麥芽水煎液可輕度增加胃酸及胃蛋白酶的分泌[14]。王樹國主任認為,麥芽、谷芽性味均較平和,其稟天地生發之氣,可健運脾胃而無傷陰之弊,麥芽補脾而主升,谷芽入胃而主降,兩藥合用能使脾胃升降有序,如此脾得運、胃得降而水谷得消,邪祛則胃痛消散于無形。

3.3 脾腎兩虛——二至丸、高良姜 脾為后天之本,腎為先天之本,腎的后天滋養需脾的運化功能正常,脾的正常運化亦需腎陽的溫煦。腎陽虧虛,難以助脾運化,則胃腑水谷精微失于布散,停阻于胃,導致胃腑氣機阻滯不行,而發為胃痛。對于此證型,王樹國主任多加用二至丸與高良姜。二至丸由女貞子、墨旱蓮組成,補養肝腎而不滋膩,為平補肝腎之劑。研究表明,二至丸水煎劑灌胃可使小鼠腎上腺素含量增加,腎上腺質量增加[15]。高良姜溫脾胃。三藥配伍可達陽中求陰之效。如此陰得陽升而泉源不竭,脾腎得調而胃痛消。若脾腎氣虛者,可加黨參補脾養胃、潤肺生津而健運中氣,配伍黃芪增補腎氣之力,則腎氣得補、脾胃之氣得充,而胃痛自除。

4 病案舉例

患者,男,69歲,2020年9月10日初診。主訴:間斷性中上腹部脹滿疼痛不適7個月,加重1周。患者7個月前食油膩食物后出現中上腹部脹滿疼痛,疼痛性質為灼痛,呈間歇性發作,進食后疼痛加重,不伴惡心、反酸,不伴雙肩背部及雙上肢反射性疼痛,不伴心悸、胸悶、胸痛、氣促等。就診于當地醫院,查電子胃鏡示食管炎、慢性萎縮性胃炎伴腸化(建議復查),經住院治療后,癥狀改善出院。1周前,患者受涼后胃脘痛癥狀再次發作,遂就診于我院門診,經口服中藥治療后效果不佳,為求系統治療入住我院。刻診:中上腹間歇性脹滿、灼痛,進食后灼痛加重,伴惡心、反酸,精神欠佳,食欲差,不欲飲食,食后腹脹,睡眠差,不易入睡,小便淋瀝不盡,夜尿多,大便尚可,神志清楚,表情焦慮,語聲低微,呼吸平穩,無咳嗽、咳痰、嘔吐、呃逆,舌質淡暗、苔白厚,脈細弱。中醫診斷:胃脘痛,濁陰阻胃證。處方:北沙參、丹參、蘆根各30g,白術20g,蒲公英15g,清半夏、香附、竹茹各12g,茯苓、麥冬、當歸各10g,枳實、砂仁(后下)、陳皮各9g,炙甘草6g。7劑,每日1劑,水煎服,早晚分服。

2020年9月18日二診:患者中上腹間歇性脹滿疼痛癥狀緩解,進食后疼痛稍減,惡心及反酸癥狀緩解,頸部酸痛不適,伴頭暈,精神欠佳,食欲差,食后腹脹,睡眠差,不易入睡,小便淋瀝不盡,夜尿多,大便尚可。繼服原方7劑。

2020年9月21日三診:患者中上腹間歇性脹滿疼痛癥狀緩解,進食后無疼痛癥狀,惡心及反酸癥狀消失,精神佳,食欲佳,欲飲食,食后無腹脹,睡眠佳,易入睡,小便淋瀝不盡,夜尿多,大便可。在上方基礎上加骨碎補、墨旱蓮各20g,女貞子15g,延胡索10g。7劑,每日1劑,水煎服,早晚分服。

2020年9月29日四診:患者癥狀消失,余無不適。

按語:在本例患者的治療過程中,升肝陽、化濁陰之法貫穿始終。王樹國主任在長期臨床實踐中發現,胃痛患者在不同的疾病階段會產生相同的病理機制,并有不同程度的肝失升發和濁陰阻胃的表現。本案患者有食管炎及慢性萎縮性胃炎伴腸化病史,其脾胃之氣受損,加之1周前受涼后出現胃痛加重,故診斷為胃脘痛。受涼后,機體脾胃運化腐熟不及,水谷之物停聚于胃腑,致食欲差、不欲飲食、食后腹脹、舌質淡暗、苔白厚等濁陰阻胃之象。故王樹國主任選用清半夏、枳實、香附、砂仁、白術、茯苓化濁陰以促肝陽升。水谷濁陰阻胃致脾不升、胃不降而出現精神欠佳、睡眠差、惡心、反酸等癥狀,故加竹茹、陳皮化濁陰;病久氣血生化乏源,出現語聲低微、脈細弱等氣血虧虛表現,氣血虧虛而氣不運、血不養,致胃失濡潤,故加當歸、丹參養血活血。濁陰阻胃而胃腐熟失司,脾升清布散不及則胃失陰液濡潤,久而內熱生發為灼痛。?臨證指南醫案?云:“陽明燥土,得陰自安。”故加蘆根、蒲公英清內熱,加北沙參、麥冬滋養胃液,加炙甘草甘緩止痛,調和藥性。二診時患者癥狀有所緩解,故守方繼服。三診時,患者癥狀明顯改善,其小便淋瀝不盡、夜尿多,癥狀依舊,王樹國主任考慮此為腎虛不固的表現,故加女貞子、墨旱蓮、骨碎補,考慮其中上腹仍有間歇性脹滿疼痛,故加延胡索。四診時,患者已無大礙,故停止服藥。