殷明從食積論治小兒咳嗽經驗

李 輝

（江蘇省中醫院兒科，江蘇南京210029）指導：殷 明

小兒咳嗽是臨床常見病、多發病，有外感和內傷之分。由于小兒先天肺脾不足，故外感與內傷因素經常互為夾雜，致使咳嗽遷延反復。殷明主任為江蘇省名中醫，第一、二批江蘇省老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫兒科臨床工作50余年，擅長診治小兒常見病及疑難雜癥。臨證中，殷師擅從食積論治小兒咳嗽，療效頗佳，現將其經驗總結如下。

1 食積咳嗽，脾虛為因

食積致病內因責之于脾常不足。脾為后天之本，氣血生化之源。脾胃健則中焦得運，氣血生化充足，五臟得潤，四肢得養。小兒具有獨特的生理特點：臟腑嬌嫩、形氣未充，脾胃發育不完善；同時又生機蓬勃、發育迅速，對水谷精微的需求較成人多。一方面脾胃不足，另一方面需求旺盛，與成人相比，小兒脾胃更易受損；小兒乳食不知自節、雜食生冷無度、過食肥甘厚味，容易損傷脾胃，運化失職，食積為滯，飲停生痰，滋生他病。食積已經成為小兒臨床常見的致病因素。

殷師認為，食積咳嗽的特點是午夜晨起為著，正如古人謂“五更嗽”，“食積之火，至寅時流入肺經”。食積癥狀早于咳嗽出現，則考慮為食積咳嗽。食積咳嗽也可能因感受外邪而誘發，故需辨清外感證候與食積證候，還需辨清實證、虛證的夾雜關系。實證多表現為咳嗽痰多，咳甚嘔吐食物痰涎，進食后亦易出現咳嗽，腹脹口臭，手足心熱，睡眠不寧，大便酸臭，舌苔厚膩，脈多滑數或指紋沉滯；虛證除咳嗽、咳痰外，多伴有面色萎黃、不思飲食、消化不良、大便溏薄、舌質淡紅、脈細弱等。

2 食積咳嗽，注重消導

食積咳嗽，由于飲食內傷，痰濁內生，脾病犯肺，母病及子，故而用一般宣肺止咳藥效果不佳。《醫學入門》提出：“食咳，因食積生痰，痰氣沖胸，腹滿者，二陳湯加厚樸、山楂、麥芽”；《醫宗金鑒·幼科雜病心法要訣》謂：“積嗽者，因小兒食積生痰……便溏者，以曲麥二陳湯消導之。”殷師認為，這種咳嗽應從食積論治，治宜消積、祛痰并治，除積是本、治咳為標，積消則咳止，再進以調理脾胃之劑，輔以飲食調養，肺病治脾，母子同調，體現了中醫辨證論治、治病求本的特色。

殷師治療食積咳嗽，常常結合江育仁教授“治肺八法”中的“肅肺法”[1]，用桑杏前桔湯合保和丸加減治療。方中桑白皮瀉肺平喘，用于肺熱咳喘；杏仁降氣化痰止咳，用于胸滿咳嗽；桔梗宣肺利咽、祛痰止咳；前胡降氣化痰、疏風清熱。上四味藥相伍，共奏宣肅肺氣之功。厚樸、山楂消飲食積滯，尤善消肉食油膩之積；神曲消食健脾，尤善化陳腐之積；萊菔子下氣消食化痰，長于消谷面之積；佐以法半夏、陳皮行氣化滯、燥濕化痰、和胃止嘔；茯苓滲濕健脾化痰；連翹清熱散結。諸藥配伍，使食積得化，胃氣得和，痰滯得消。食積較重者，可加重萊菔子用量，以增強消食化痰之效；伴便秘者，可加瓜蔞仁、生大黃，使腑氣得通，食積痰熱得下，肺氣自降而咳嗽自愈；咳嗽痰黃、苔黃脈數者，加枇杷葉、瓜蔞皮清肺化痰；咳嗽痰白、痰涎壅盛者，加淡射干利咽化痰；咳嗽日久、脾胃虛弱者，加白術、白扁豆健脾滲濕；外感風邪者，加荊芥、薄荷疏風散邪。急性期過后，再以異功散加減調理脾胃以善后。

3 食積咳嗽，雜合以治

《素問·異法方宜論》言：“圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也。”殷師因時、因地、因病靈活運用湯藥、外敷、九針、灸焫、按蹺、導引等多種療法治療食積咳嗽，療效頗佳，且外治法對于服藥困難的小兒不失為一良法。

殷師外治常采用外敷、推拿和針刺相結合。推拿手法常為：清脾經，補脾經，清肝經，清心經，補肺經，補腎經，清大腸；上推三關、下推六腑，揉按足三里，摩腹，揉中脘，分腹部陰陽。每個穴位操作次數一般為100～200次，根據患兒年齡大小進行調整；捏脊3遍。殷師針刺手法選用半刺法，手法迅速，選穴精簡，常選用肺俞、脾俞、胃俞、天突、膻中、足三里、手三里等穴位。殷師還常針刺四縫穴治療小兒咳嗽，認為針刺四縫穴具有健脾助運、消積化痰、止咳平喘的作用，是治療小兒食積所導致各種病癥的要穴。

4 食積咳嗽，治養結合

上工治未病，殷師臨證更注重治未病，認為小兒只要飲食起居調護得當，可明顯降低患病率。因此在臨床十分重視健康宣教，總結了幾點調護經驗：（1）宜飲食有節，定時定量；五谷相雜，有粗有細；葷素搭配，以素為主；烹飪五味，合理相配；咸淡相宜，冷熱適度；細嚼慢咽，充分消化；根據病情，選擇食品。（2）忌挑食偏食，過食甘肥；生冷不節，饑極而食；饑飽無度，病后暴食。臨床工作中，殷師總是不厭其煩地向患兒家長傳授育兒經驗，以求防病于未然，真正體現了醫者仁心。

5 驗案舉隅

李某，男，3歲。2016年3月2日初診。

因“咳嗽5 d”就診。患兒2周前因飲食不慎，出現腹瀉，大便呈稀糊樣，夾有不消化物，日行4～5次，納減，無發熱、嘔吐，家長自予藥物治療后漸好轉。5 d前因進食葷湯后出現咳嗽陣作，白天晚上均咳，晚間較重，有痰不會咯吐，無氣喘、流涕、發熱，食欲不振，大便2日未解，小便清，夜寐欠安。查體：形體消瘦，咽部稍紅，扁桃體Ⅰ度腫大，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛。舌紅苔白膩，脈滑。西醫診斷：急性咳嗽；中醫診斷：小兒咳嗽（肺失宣肅，脾虛夾積）。治以宣肅肺氣，消積止咳。予桑杏前桔湯合保和丸加減。處方：

桑白皮10 g，杏仁10 g，前胡6 g，桔 梗5 g，法半夏5 g，陳皮6 g，茯苓10 g，厚樸3 g，焦神曲10 g，焦山楂10 g，甘草3 g。5劑，日1劑，水煎，分2次服。同時予四縫穴放血治療1次，并囑患兒忌食魚蝦、海腥、生冷瓜果。

3月7 日復診：家長訴患兒服藥后咳嗽即有減少，痰聲減輕，夜間能入睡。刻診：患兒咳嗽時作，痰不多，不喘，納食欠佳，大便已解，日行1～2次，出汗偏多，精神倦怠，易疲勞，活動后易咳，有痰，兩肺聽診未聞及啰音。舌淡紅、苔白稍膩，脈細弱。予以異功散加味，處方：潞黨參6 g、炒白術10 g、茯苓10 g、杏仁6 g、陳皮3 g、萊菔子10 g、焦神曲10 g、焦山楂10 g、炙甘草3 g。5劑，日1劑，煎服法同上。

后隨訪，家長訴患兒咳嗽已基本緩解，納食增，大便日行1次。

按：本例患兒初起為飲食所傷，脾胃受損，運化失職，而致“泄瀉”；小兒“脾常不足”，脾胃損傷后理應注意飲食調護，進食稀粥米面為宜，家長反予進食葷湯，進一步加重脾胃負擔；脾胃運化失職，津液失于輸布，聚而成痰，痰濕內蘊，上貯于肺，肺失宣肅，故發為咳嗽。正如李用粹《證治匯補·痰證》中所云：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器。”殷師認為本例患兒的治療，應本著“急則治其標，緩則治其本”的原則，先宜消食導滯、宣肅肺氣，后予健脾補肺、化痰消積。首診患兒因進食葷湯后出現咳嗽陣作、大便幾日未解，辨證屬肺失宣肅、脾虛夾積，選桑杏前桔湯合保和丸為主方。方中桑白皮、杏仁、桔梗、前胡宣肅肺氣、化痰止咳，陳皮、法半夏、茯苓健脾理氣、祛濕化痰，厚樸、焦山楂、焦神曲行氣化滯、消食化積，甘草調中。諸藥合用，使食積消除、脾運有常，從而痰濕得化，肺氣得宣，咳嗽自止。復診時患兒咳嗽漸止，但精神倦怠、納食欠佳、苔白稍膩皆為肺脾不足之象，故以異功散加味。潞黨參、炒白術、茯苓健脾補肺，杏仁降氣化痰，陳皮理氣化痰，萊菔子、焦山楂、焦神曲消食開胃，炙甘草調和諸藥，并配合飲食調護，從脾胃之本圖治，以防病于未然。