行氣活血法治療甲狀腺癌術后并發癥心得

高國宇 任 明 徐 鯤 陳 晨 朱太陽

（江蘇省中醫院普外科，江蘇南京210029）

甲狀腺癌是最常見的內分泌系統惡性腫瘤，本病歸屬中醫學“石癭”范疇，其臨床特點是頸前單側、正中或兩側出現質硬、表面高低不平的腫塊。近年來體檢發現，有很多甲狀腺癌沒有任何臨床表現。甲狀腺癌目前臨床上仍然以手術治療為主，筆者行甲狀腺癌手術數千例，雖然全力注意防范，然而由于部位的特殊性，術后難以避免地引起各種并發癥。常見并發癥有創面出血、腫脹，發音受限或障礙；甲狀旁腺功能暫時或長期受限引起的低鈣表現，嚴重的甚至抽搐；消化道反應如惡心甚至嘔吐，淋巴管受損引發淋巴漏，以及術后因甲狀腺癌抑制治療而引起的藥物性甲亢等[1-4]。常規西醫治療主要是運用甲鈷胺營養神經、碳酸鈣補鈣、骨化三醇促進鈣吸收、抑酸治療等[5]，中西醫結合治療在縮短患者的自然病程、減輕患者的痛苦方面，療效顯著。筆者尤善行氣活血法治療甲狀腺癌術后并發癥，現將臨證心得介紹如下。

1 證候多種，皆以氣血郁滯為基礎

外科手術是治療甲狀腺癌的主要手段，其本身必然導致經絡受損、血脈離斷，從而血絡瘀阻、氣血郁滯；如果手術較大，尤易耗傷氣血，導致氣血不足；再加上部分患者體弱多病或高齡，或術后日久，也有可能產生肝腎陰虛或脾腎陽虛等等。

甲狀腺癌手術位于頸部咽喉要道，“頭為諸陽之會”，因此頸部為人體多條經絡循行必經之路，包括脾、肝、腎三陰經脈及任、督二脈，尤其是甲狀腺癌根治+側頸部清掃術，手術創面很大，需要將頸部的肌肉、血管、神經充分游離，以除去頸部可能轉移的淋巴結締組織，而且患者本身也有可能存在解剖變異，因此手術極易耗傷氣血，損傷經絡。

現在甲狀腺手術多采用氣管插管+全身麻醉，采用機械通氣給氧的方法，因此極為耗傷肺部氣陰。頸部經絡的損傷則直接導致血脈不和、脈絡阻隔等。如果手術經驗不足，或者由于患者的解剖變異，甲狀腺手術很容易損傷喉返神經、喉上神經、迷走神經、副神經、膈神經、甲狀旁腺、氣管前筋膜、氣管、食管、頸部大小血管等等，常見局部淤血腫脹、出血、聲音嘶啞、飲水嗆咳、抽搐、咽喉部難以忍受的干燥不適等。上述癥狀表現大都需從氣滯血瘀、肺陰不足、氣陰兩傷、氣血不足等證候來認識。再者由于甲狀腺切除術后必然導致甲狀腺功能的缺失，需要使用左旋甲狀腺素作替代治療，甚至對于甲狀腺癌的抑制治療，部分病人長期未采用甲狀腺素替代治療或由于藥量不足可能出現下肢腫脹、面色?白、疲倦乏力、少氣懶言甚至胸悶心慌等脾腎陽虛的表現。由于甲狀腺癌的抑制治療，極有可能產生輕度甲亢而表現為心慌胸悶、失眠易夢、稍動即汗、脾氣急躁、心率加快，舌紅苔少等陰虛陽亢的表現。

總之，血絡瘀阻、氣血郁滯為基礎病變，可能合并存在肺陰不足、胃氣不和、肝腎陰虧、血虛風動、氣血不足、陰虛陽亢等證候，因此具體治療時應辨病結合辨證，以辨證論治為核心。

2 辨證論治，首以行氣活血為主導

2.1 氣滯血瘀是術后的基本病證，行氣活血是基本治法 創面腫脹或輕或重，重者甚至創面淤血，局部皮膚麻木不適，創面疼痛（大部分患者為隱痛或刺痛，也有少部分患者疼痛較劇烈），術后當天到半年以內均可見此類癥狀，尤為術后2 d到1個月多見；多見舌淡紅帶紫氣或有瘀斑瘀點、苔薄白，脈細弦。患者術后病灶雖除，但由于手術創傷，經絡受損，血脈不和，營血郁滯，辨證當屬氣滯血瘀，這也是術后的基本病證，幾乎每個患者都會存在，只是輕重不同而已。治療當予以行氣活血，但以行氣為主，氣為血之帥，氣行則血行；活血為輔，防止活血太過導致創面發生出血從而產生新的并發癥。

2.2 行氣活血為主，結合各病證以治療

2.2.1 氣滯血瘀合肺陰不足證——行氣活血，益氣養陰 患者自覺咽喉部異常干燥不適，口干少津，喜多飲、飲冷而不得緩，可能伴有聲音低沉甚至嘶啞，胸悶氣短，多見舌紅少津苔少甚至有裂紋，脈細弦。由于甲狀腺手術采用全身麻醉，手術部位在氣管前方及兩旁與喉返神經的周圍，而且現今的手術常用電刀、超聲刀等能量器械，極易造成局部熱損傷，耗氣傷陰，以上諸癥可由喉返神經受損或傷口周圍水腫等原因造成。如果考慮或證實神經受損可能，建議予以甲鈷胺口服以營養神經。辨證：氣滯血瘀，肺陰不足；治法：行氣活血，益氣養陰；方選半夏厚樸湯合四物湯、生脈散加減；藥用：法半夏6 g、厚樸6 g、茯苓10 g、紫蘇葉6 g、當歸10 g、炒白芍15 g、川芎10 g、生地黃10 g、炙甘草5 g、桔梗6 g、太子參10 g、麥門冬10 g、五味子10 g、射干10 g、木蝴蝶3 g。

半夏厚樸湯（《金匱要略》）是主治咽喉部有異物感的專方，四物湯是補血的常用方，考慮術后氣血虧虛，陰液損耗，故減少生姜用量；加大白芍用量，合甘草滋補陰液，同理改熟地黃為生地黃；并加桔梗，合甘草清利咽喉。應減少溫性藥物，防止傷陰太過，加滋陰益氣補液藥以利咽喉。

2.2.2 氣滯血瘀合胃氣不和證——行氣活血，和胃止嘔 部分患者術后納谷不香，惡心甚至嘔吐，舌淡紅或有齒痕、苔薄白膩或滑，脈細數。這是患者術前焦慮，并各種術中及術后藥物反應，或者由于患者有頸椎病史，或有眩暈病史，或術前缺乏體位訓練等原因導致。辨證：氣滯血瘀，胃氣不和；治法：行氣活血，和胃止嘔；方選半夏厚樸湯合四物湯加減；藥用：法半夏12 g、厚樸10 g、茯苓10 g、當歸10 g、炒白芍15 g、川芎10 g、生地黃10 g、炙甘草5 g、桔梗6 g、生姜10 g、吳茱萸3 g、紫蘇梗10 g、神曲10 g、炒谷芽15 g、炒麥芽15 g。重用法半夏及生姜和胃降逆止嘔，紫蘇梗行氣寬中止嘔，神曲、炒谷芽、炒麥芽健脾和胃。

2.2.3 氣滯血瘀合肝腎陰虧證——行氣活血，補益肝腎，補血息風 另外一種甲狀腺癌手術常見的并發癥是由于甲狀旁腺損傷導致低鈣造成的抽搐，輕者患者手足或顏面部發麻，重者表現為全身骨骼肌及平滑肌痙攣，可見氣管痙攣、腹腔臟器絞痛、心動過速等危象。血液檢查提示與術前比較，患者甲狀旁腺素低于或嚴重低于正常，血鈣低于正常。需通過口服補鈣或靜脈補鈣，并予以骨化三醇促進腸道對鈣的吸收。辨證：肝腎陰虧，血虛風動；治法：行氣活血，補益肝腎，補血息風；方選半夏厚樸湯合四物湯、阿膠雞子黃湯加減；藥用：法半夏10 g、厚樸10 g、紫蘇葉6 g、當歸10 g、炒白芍15 g、川芎10 g、生地黃10 g、炙甘草5 g、桔梗6 g、生姜6 g、蛤粉炒阿膠珠10 g、茯神12 g、煅石決明15 g、煅龍骨15 g、煅牡蠣30 g。其中蛤粉炒阿膠珠、茯神、煅石決明、煅龍骨、煅牡蠣等，補益肝腎、定痙息風。

2.2.4 氣滯血瘀合心脾氣血兩虛證——行氣活血，健脾養心 甲狀腺癌術后病人不但要求予以左旋甲狀腺素作替代治療，而且對于大部分甲狀腺癌患者需要抑制治療，即希望能夠達到輕度“甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢）”狀態，當然這種“甲亢”是藥物性甲亢，是由于加量服用左旋甲狀腺素造成，停藥或減藥即會緩解，甚至達到“甲狀腺功能減退（簡稱甲減）”狀態，這是治療所需要的。但由于輕度甲亢，很多患者表現為心慌胸悶，氣短乏力，早晨靜止狀態時心率可能超過90次/min，眼目干澀，易疲倦等。舌邊尖紅、苔薄，脈細弦小數。辨證：氣滯血瘀，心脾氣血兩虛證；治法：行氣活血，健脾養心；方選歸脾湯合半夏厚樸湯加減；藥用：西洋參3 g、當歸10 g、遠志10 g、酸棗仁10 g、炒白術10 g、茯神10 g、炙黃芪20 g、龍眼肉15 g、木香5 g、炙甘草6 g、白芍15 g、丹參15 g、川芎10 g、麥冬10 g、天冬10 g、半夏6 g、厚樸6 g、茯苓10 g、紫蘇葉10 g。

本證大都為患者術后較久，雖有氣滯血瘀，但更多表現為心脾氣血兩虛，因此以健脾養心、補益氣血為主，而以行氣活血為輔。

2.2.5 氣滯血瘀合血虛風燥證——行氣活血，養血祛風 部分患者術后全身瘙癢，搔抓尤甚，遇熱水加重。頸部切口局部仍有腫脹不適，皮膚麻木，少氣懶言。舌淡或有齒痕、苔少或薄白，部分患者舌有裂紋，脈細數。辨證：氣滯血瘀，血虛風燥；治法：行氣活血，養血祛風；方選半夏厚樸湯合四物湯、消風散加減；藥用：法半夏6 g、厚樸6 g、茯苓10 g、紫蘇葉6 g、當歸10 g、炒白芍15 g、川芎10 g、生地黃10 g、炙甘草5 g、桔梗6 g、荊芥10 g、防風10 g、牛蒡子10 g、蟬蛻6 g。減少溫性藥物，重用滋陰活血，加用荊芥、防風、牛蒡子、蟬蛻祛風止癢。

2.2.6 痰瘀互結合脾腎陽虛證——破瘀散結，溫補脾腎 對于甲狀腺腫塊發現日久，或患者高齡，或甲狀腺腫塊進展迅速，甲狀腺腫大明顯，質地堅硬，表面不平，活動度差，可能不隨吞咽移動，或有疼痛呈針刺樣（多為晚期腫瘤或高度惡性腫瘤可能，也包括局部難以根治的頸部淋巴結轉移，難以切除之甲狀腺癌）；或伴有呼吸不暢甚至呼吸困難；少氣懶言，面色?白，或伴有上腹部不適，納谷欠佳；畏寒怕冷，腰膝酸脹，甚至下肢腫脹。舌質淡胖、紫暗或有瘀斑、苔少或滑，脈沉細或沉澀。辨證：痰瘀互結，脾腎陽虛；治法：溫補脾腎，破瘀散結；方選血府逐瘀湯合陽和湯加減；藥用：桃仁10 g、紅花10 g、當歸10 g、生地黃10 g、川牛膝10 g、川芎10 g、桔梗10 g、赤芍10 g、枳殼10 g、炙甘草5 g、柴胡10 g、熟地黃10 g、肉桂3 g、白芥子10 g、姜炭10 g、炙麻黃5 g、鹿角膠10 g。

伴有呼吸不暢甚至呼吸困難者，加瓜蔞皮10 g、杏仁10 g；少氣懶言，面色?白，或伴有上腹部不適，納谷欠佳者，加制附子5 g、淡吳茱萸3 g、紫蘇葉6 g、紫蘇梗10 g、炒谷麥芽（各）15 g；畏寒怕冷，腰膝酸脹，甚至下肢腫脹者，加懷牛膝10 g、桂枝10 g。

3 驗案舉隅

黃某某，女，38歲。2016年8月26日初診。

主訴：咽喉部干燥不適2周。患者甲狀腺右葉乳頭狀癌行改良根治術后2周，自覺咽喉部異常干燥不適，口干少津，自覺聲音低沉，較難發出高音，說話久后甚至有嘶啞的感覺，偶覺胸悶氣短，易出汗，納可，眠差，二便可。舌紅少津苔少，脈細弦。查體：切口未見明顯腫脹，未見出血，咽喉部明顯充血，未見其他明顯異常。術中喉返神經保護良好，考慮可能系傷口周圍水腫或局部熱損傷造成。西醫診斷：甲狀腺乳頭狀癌術后；中醫診斷：石癭。辨證：氣滯血瘀，氣陰兩傷。治以理氣活血，兼益氣養陰。方選半夏厚樸湯合四物湯、生脈散加減。處方：

法半夏6 g，厚樸6 g，茯苓10 g，紫蘇葉6 g，當歸10 g，炒白芍15 g，川芎10 g，生地黃10 g，炙甘草5 g，桔梗6 g，太子參10 g，麥門冬10 g，五味子10 g，射干10 g，木蝴蝶3 g。7劑，日1劑，水煎2次，每次取汁200 mL，囑咐少量多次含服以清咽潤喉。另囑減少言語，禁辛辣刺激食物，多加休息。

9月2 日二診：患者服藥后咽喉部干燥不適較前明顯好轉，聲音低沉未再加重，胸悶氣短較前減輕，出汗依然，納可，眠差，二便可。舌淡紅伴有少許裂紋、苔薄白少，脈細。切口愈合佳，未見明顯感染征象，無手足抽搐等癥。原方加北沙參12 g、山萸肉10 g、石斛10 g。7劑。

9月9 日三診：患者諸癥減輕，咽喉部干燥不適明顯好轉，語音已經逐漸恢復，說話久后仍有沙啞不適的感覺，胸悶氣短已消，出汗依然，納可，眠差，二便可。舌淡紅、苔薄白，脈細。二診方去北沙參、山萸肉、太子參、麥門冬，加炙黃芪15 g、糯稻根30 g。14劑。

按：甲狀腺術后引起聲音改變的原因很多，主要手術對喉返神經造成損傷。本案乃最常見的術后水腫引起的聲音改變，氣滯血瘀是其病理基礎。患者自覺咽喉部異常干燥不適，口干少津，舌紅少津苔少，屬陰傷證表現；胸悶氣短，易出汗，且較難控制，為術后氣血不足、脾虛失統所致。聲音低沉，較難發出高音，說話久后甚至有嘶啞的感覺，與氣滯血瘀和氣陰損傷均有關。辨證屬氣滯血瘀、氣陰兩傷。治以理氣活血，益氣養陰。半夏厚樸湯、四物湯、生脈散三方合用加減，少量多次含服藥液，清咽潤喉，藥證合拍，故獲良效。

4 結語

甲狀腺癌病因目前不是十分明確，可能與飲食（高碘或缺碘飲食）、放射線接觸史、雌激素分泌增加、遺傳因素等有關，或由甲狀腺良性疾病，如結節性甲狀腺腫、甲亢、甲狀腺腺瘤，特別是慢性淋巴細胞性甲狀腺炎演變而來。也有人認為甲狀腺癌發病率的提高，還可能與彩超技術的普及、超聲科醫生檢查水平的提高以及儀器的準確度、靈敏度的提高有關。結節在5～10 mm以下，部位位于甲狀腺腺體中央，未侵犯甲狀腺薄膜、神經、氣管、頸部大血管、甲狀旁腺等重要臟器，甲狀腺乳頭狀癌發生轉移的可能性較小，多予保守治療，而對于非乳頭狀癌的甲狀腺癌則建議手術治療。術后并發癥較高，以行氣活血為主，據證合以他法，可獲良效。