“脾實”與“瀉脾”探討?

程 引，張治國

(中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700)

脾作為五臟之一，具有“藏精氣而不瀉”“滿而不能實”等特點[1]，精氣充盈為滿，郁阻壅滯為實[2]。五臟所藏之精氣經由脾之運化，輸布濡養全身，需充盈流暢而無郁滯，故曰“滿而不能實”。又《素問·太陰陽明論篇》言：“陽道實，陰道虛”，強調胃病多實、脾病多虛，且此觀點受到歷代醫家的推崇。至李東垣作《脾胃論》，健脾補土之法深入人心。及至當代，醫者亦多言“脾虛”與“補脾”，而少言“脾實”與“瀉脾”。

在《輔行訣臟腑用藥法要》中已有明確的“瀉脾”治法和方藥，倡導“辛瀉之”，并制定大、小瀉脾湯[3]。該書的五臟補瀉思想及方藥來源可追溯至《湯液經法》[4]，故“脾實”與“瀉脾”非一家一時之言，實屬中醫臟腑辨證論治的重要部分。隨著當代飲食結構和生活方式的改變，代謝性疾病發病率不斷升高。雖大部分代謝性疾病公認與“脾”密切相關，但多囿于“脾虛濕盛”與“補脾祛濕”，故重新審視“脾實”與“瀉脾”的地位和價值，具有重要的理論與現實意義。

1 “脾實”

中醫學對于“脾實”的論述可分為生理性和病理性兩個方面。生理性“脾實”指脾氣充盛，健運有司，五行制化有序，故而體質強健；病理性“脾實”多是指痰濕、實熱、實寒等實邪壅阻于脾，五行制化失常所導致的脾臟或脾經病變。

1.1 生理性“脾實”

生理性“脾實”即是形容脾氣充盛的狀態。如《素問·刺法論篇》關于令脾氣充盛的調攝方法和飲食忌宜：“欲令脾實，氣無滯飽，無久坐，食無太酸，無食一切生物，宜甘宜淡”。《神農本草經疏》言：“脾實則能生精而灌注于腎”“脾實則腫消”[5]。前者講脾之化精輸布功能正常能夠資助腎中精氣，后者則講脾氣健旺方能使水行而腫消。《難經正義》云：“脾實不受木克，則肝病以不得傳而可愈也”[6]；《醫貫》云：“脾實則肺金有養，皮毛有衛[7]”，即脾土充盛方能使肝木不可相乘，肺金有所充養，五行制化有序，體質平和強健。而《成方切用》注解實脾飲“使木不克土而肝和，則土能制水而脾實矣”[8]，利用五行相克理論疏木實土以制水，從而取得“脾實”的效果。雖不同醫家闡述角度有所不同，但其本質皆指脾健運有司，可正常運化水谷與水液，輸布精微至周身，協調五臟以維持機體生理活動的有序進行。

1.2 病理性“脾實”

1.2.1 氣候失常致“脾實” “天人相應”是中醫學整體觀念的重要內容，而“五臟應時”則是“天人相應”的核心理論[9]。脾屬太陰濕土為長夏所主，與自然界中濕氣相通，同氣相求，故外感濕邪易牽及脾。如《素問·氣交變大論篇》曰：“歲土太過，雨濕流行……民病腹痛，清厥，意不樂，體重煩冤……甚則肌肉萎，足痿不收，行善瘛，腳下痛，飲發中滿食減，四肢不舉。”即自然氣候之氣化相交異常，土運太過而導致脾病的發生。《素問經注節解》按：“六甲年也，土之化濕……脾實土強則中氣壅，故大小腹痛……脾實則氣壅而不能運行，故手足逆冷也……土脾盛氣窒，則意抑郁而不樂……脾實強則中氣盛滿，飲為之溢而食為之減……皆脾太盛而自病也。[10]”《世補齋醫書》按：“此土邪有余，脾經自病。[11]”此為病理性脾實的情況之一，即歲土之運太過而自然界中濕氣流行，浸淫于人身，脾土欲自強以化濕而導致脾實土強，進而引發腹痛、中滿、食減等本臟癥狀以及足痿不收、腳下痛、四肢不舉等本經癥狀[12]。

1.2.2 過食肥甘致“脾實” 《素問·臟氣法時論篇》云：“脾苦濕，急食苦以燥之”，故脾喜燥惡濕，以運為健，而膏粱肥甘之品易化生痰濕，壅滯氣機而成濕困脾實證；或積熱日久而成脾實熱之證。《素問·生氣通天論篇》言：“高梁之變，足生大丁。”《黃帝素問直解》按：“膏梁厚味，傷其中土……則足生大疔”，又“肥者令人熱中，甘者令人中滿；膏粱厚味，釀成痰火”[13]。此處雖曰傷中，但卻屬濕熱痰火蘊于中土之脾實證。《癥因脈治》中論述脾實腹脹之病因：“膏粱積熱，濕熱之氣，聚于脾中而不散……傳道之令不行，中州之官失職，諸經凝窒，而脾實腹脹之癥成矣。[14]”《素問病機氣宜保命集》亦論及過食膏粱肥甘，蘊聚內濕可導致脾實：“經謂脾太過，則令人四肢不舉，此真所謂膏粱之疾……其治則瀉，令氣弱陽衰，土平而愈”[15]。《外科心法要訣》所載治實火口瘡的涼膈散亦屬此類“脾實”，“此因過食膏粱厚味，醇酒炙爆，以致心脾實火妄動，宜服涼膈散”[16]。

病理性“脾實”與代謝性疾病關系密切，如最具代表性的代謝綜合征，其主要病理基礎為中心性肥胖導致的胰島素抵抗，主要表現包括肥胖、高血糖、高血壓、血脂異常等[17]。《素問·經脈別論篇》有言:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經并行。”脾的運化散精功能是體內物質代謝的中心環節。脾氣充盈流暢方能運轉血糖、血脂等精微物質。若氣候失宜、飲食失節或生活方式改變導致“脾實”，脾運化不及，精微輸布不利，壅滯成痰、濕、瘀、熱等實邪，則會出現機體代謝紊亂等病理狀態。因而確立“脾實”而非“脾虛”，是代謝性疾病的核心病機，具有重要的理論與實踐價值。

2 “瀉脾”

2.1 “瀉脾”之概念

《黃帝內經》云：“虛則補之，實則瀉之”，既言“脾實”之證，必有“瀉脾”之法，但歷代醫家對于“瀉脾”之見解有所不同。一是“瀉脾”意為祛除濕邪水飲。如劉完素認為：“補瀉脾胃之本者……燥其濕則為瀉，潤其燥則為補。[18]”《本草蒙筌》講到：“瀉脾非瀉正氣。蓋脾中寒濕，須干姜辛熱以燥之，故曰瀉耳。[19]”《金匱要略廣注》論及厚樸大黃湯治支飲：“土壅則水道為之不通……瀉中州之實，以浚下流之壅”[20]；二是“瀉脾”意為清瀉實火，即“盛者瀉之，熱者寒之”。如《類經》云：“實者瀉之，瀉脾之陽邪也。”《內經博議》言：“中消屬脾家實火，宜甘寒、酸寒、苦寒、辛寒。[21]”三是“瀉脾”意為瀉脾土以復五行制化。《針灸大全》載：“若心病，虛則補肝木也，實則瀉脾土也。[22]”《湯液本草》論黃連：“瀉心其實瀉脾也，為子能令母實，實則瀉其子。[23]”雖“瀉脾”之概念有三，但其本質皆遵從“實則瀉之”的原則，在邪聚脾實的情況下祛除脾中邪氣以恢復其中土職責，進而協調五臟關系。

2.2 “瀉脾”之方藥

既有脾實之證、瀉脾之法，必有瀉脾之藥。根據文獻，瀉脾之藥可分為三類。一是祛脾濕。如《神農本草經疏》中指出，木通、防己、車前子、豬苓、澤瀉、茯苓、葶藶等均為瀉脾之藥，多為甘淡之品；《本草蒙筌》則認為，干姜之類辛苦溫燥之品為瀉脾之藥；二是瀉脾火。如《湯液本草》記載：“白芍藥瀉脾火”[26]，《滇南本草》認為赤芍藥亦可瀉脾火[24]。《本草求真》將大黃歸為瀉脾火之藥[25]，《本草問答》認為“芒硝、寒水石咸而瀉脾火”[26]，此類藥物雖出自不同著作之中，但其性味多屬苦寒；三是瀉脾氣。如《雷公炮制藥性解》論訶梨勒“苦以堅腎瀉脾”[27]，《湯液本草》言陳皮“有白術則補脾胃，無白術則瀉脾胃”等。此類藥物雖散見于各家著作之中，但往往直言其瀉脾之效；四是性五味、功能主治差異較大，故需悉心鉆研，方可得其真要。

需要特別指出的是，《本草害利》和《本草分經》兩部本草著作中專列“瀉脾”“攻脾”之藥。在《本草害利》中，六神曲、麥芽、山楂、雞內金、枳殼、厚樸、大腹皮、橘皮、檳榔、使君子等被列為“瀉脾次將”[28]，實與脾之運化功能作合。由于飲食、情志、病理產物等各種因素導致的脾運不及、有形積滯阻遏無形之氣而成脾胃俱實之證，因脾為胃行其津液者也，故以瀉脾之藥消積導滯、行氣除滿，以取轉運有司、受納有余之功。此類消食行氣之藥現代多用于治療高脂血癥、高血糖等疾病[29-30]，尤以山楂最為常用[31]。在《本草分經》中“攻脾”之藥有八，即青皮、大腹皮、草果、南星、麥芽、紅曲、姜黃、大黃[32]，其中紅曲、姜黃、大黃三藥除行氣消滯，尚有入營活血之效，與脾實六證之“蠱脹”病機相應[5]，可用于治濕熱與瘀血膠結所致的脾實。研究表明，單味大黃或聯合他藥對于代謝綜合征所出現的各種病癥具有良好的治療作用[33-35]；而以紅曲提取物為主要成分的血脂康除降脂功效外，經臨床證實還可用于動脈粥樣硬化、脂肪肝、高血壓、冠心病、糖尿病等疾病的治療[36]。

“瀉脾”之方最著名的莫過于《小兒要證直訣》中記載的瀉黃散[37]，另有《醫宗金鑒》所載清熱瀉脾散[18]，二者皆可用于治療小兒脾實熱證導致的吐舌、鵝口瘡、身熱引飲、目黃等。另《太平圣惠方·治脾實瀉脾諸方》記載，脾實熱用瀉脾赤茯苓散、石膏散，脾氣實用前胡散、羚羊角丸等[38]，為后世醫家治療脾實諸證提供了豐富的經驗。

3 結語

《素問·天元紀大論篇》曰：“五行之治，各有太過不及也。”不及為虛，太過為實。“脾實”自古有之，但今人多言“脾虛”而鮮少提及“脾實”，實屬誤矣。隨著自然和社會環境的變遷，人類疾病譜發生改變，肥胖、高血糖、高血壓、血脂異常等代謝性疾病的發病率在逐年升高且呈年輕化趨勢[39]。現代醫學對于這類疾病的認識尚不充分；而在中醫理論體系中，邪實集聚于脾之“脾實”應是其核心病機，實則瀉之之“瀉脾”應為其基本治則。因此，探討“脾實”與“瀉脾”的內涵對于防治代謝性疾病具有重要的理論與實踐價值。