介入治療小兒先天性心臟病的圍術期管理

鄧潤迪、張鳳文綜述，張戈軍、潘湘斌審校

先天性心臟病（先心?。┦切簳r期最常見的心臟病，發病率約為0.7%～0.8%，據估計我國每年約有15 萬患兒需要接受治療[1-2]。傳統的開胸手術創傷大，并發癥多，自60年代開始，經導管介入治療技術開始興起，尤其是近20年來，隨著介入技術的逐步完善和器械的不斷更新，介入治療憑借其微創的優勢逐漸成為先心病患者首選的治療方式[3-4]。與傳統外科相比，介入治療不僅安全有效，成功率高；而且費用低、創傷小、術后并發癥少[5]，值得臨床廣泛推廣和應用。但由于特殊的患者群體和手術環境[6]，精細的術中操作以及術中導管檢查和造影劑對心臟的影響等因素，決定了介入治療過程中圍術期管理的特殊性及重要性[4,7]。本文回顧性總結了近20年來在介入治療小兒先心病方面圍術期管理護理的要點，以引起對圍術期管理的重視，從而提高手術質量，減少或預防并發癥的發生。

1 圍術期管理的特殊性

（1）先心病患者多為兒童及嬰幼兒，生命器官尚未發育成熟，營養狀況差，對藥物耐受性差，易出現藥物蓄積、蘇醒延遲等情況[8-9]，麻醉用藥前需充分了解患者目前營養狀況和術前用藥情況，做到個體化用藥[10]。（2）患兒心臟循環多存在異常分流，術中易引起呼吸、循環功能紊亂[11]，術中需嚴密觀察患兒血壓、心率、心電圖及血氧飽和度的改變。（3）介入操作通常需要穿刺股動脈或股靜脈，手術操作精細，要求患兒絕對安靜以及麻醉過程平穩。（4）心導管對患兒心室壁的直接刺激及高壓造影劑產生的應激反應易導致心律失常及血壓波動等循環系統并發癥，術中需要保持一定的麻醉深度[12-13]。（5）單純超聲引導行介入手術時全程需要超聲協助，手術精準度高，這一過程要求患兒的絕對配合以及足夠深度的全麻以保證手術的順利進行[14-16]。（6）介入手術通常在導管室進行，特殊的檢查和治療設備要求麻醉醫師在不同于手術室的環境下實行麻醉。

2 圍術期管理的要點

2.1 術前管理

2.1.1 病情評估

術前認真訪視，充分了解患兒病情和營養狀況，仔細評估患兒心功能及其他臟器功能；清楚患兒術前用藥情況及過敏史，近期有上呼吸道感染者建議延遲手術；多與家屬溝通，詳細告知麻醉及手術的風險性[17]。

2.1.2 禁食禁飲

術前常規禁食6 h，禁飲4 h，但由于小兒機體耐受性差，氧和能量的供給不足易發生血流動力學改變以及心肌和大腦的缺血缺氧[18]，有文獻稱適當縮短禁食時間可減少心血管并發癥、低血糖和心肌缺血缺氧等的發生，禁食時間較長者可靜滴適量葡萄糖、維生素和能量合劑。

2.1.3 術前用藥

麻醉前30 min 肌注東莨菪堿或阿托品對術中保持呼吸道通暢非常重要，足量的阿托品可有效減少分泌物的產生，從而減少呼吸道梗阻的風險，必要時術中可追加阿托品0.01 mg/kg 或肌注長托寧0.01 mg/kg[19]。

2.1.4 藥物器械準備

麻醉前需按氣管插管全身麻醉做準備，導管室麻醉和搶救設施少，因此麻醉前需確保麻醉監護急救設備及各種藥物齊全，并且處于備用狀態。

2.2 術中管理

2.2.1 麻醉用藥

氯胺酮是小兒常用的靜脈麻醉藥，具有鎮痛作用強、作用時間長的優點，小劑量就能產生較好的效果；還可以興奮循環系統，使血壓升高，心率加快，增加左向右的分流，從而可防止右向左分流加重紫紺情況的發生[20-21]。氯胺酮一般不引起循環系統和呼吸系統的反應，致幻及其他精神運動性不良反應也不常見，但劑量的增加，不良反應也會增加，易引起藥物蓄積，使患兒蘇醒延遲。丙泊酚的作用時間短，誘導快，蘇醒快且完全，無藥物蓄積，但無鎮痛作用，用量較大可產生呼吸抑制。因此聯合使用氯胺酮加丙泊酚不僅可減少用藥量，縮短恢復期，且作用迅速，鎮靜、鎮痛完全，對呼吸和循環的影響小，可明顯減少藥物副作用[22]。有文獻報道對于小于7 歲不合作的患兒，采用非氣管插管靜脈全身麻醉，用微量注射泵持續靜脈注射或間斷靜脈注射氯胺酮加丙泊酚能明顯減輕先心病患兒介入治療中的應激反應。與非氣管插管靜脈麻醉相比，以七氟烷誘導配合鎮靜、鎮痛藥作氣管插管全麻，更容易管理，術中維持主要以七氟烷吸入為主，輔以小劑量瑞芬太尼泵注鎮痛。七氟烷麻醉誘導快、蘇醒快，對呼吸道刺激小，可作為理想的麻醉藥物[23]。此外，以芬太尼和丙泊酚誘導麻醉，以丙泊酚維持麻醉的喉罩靜吸復合全麻也較常見。三種麻醉方式中，喉罩靜吸復合全麻和氣管插管全麻相對非氣管插管靜脈全麻能更好地管理，麻醉相關不良事件的發生率也更低。小兒基礎代謝能力低，對藥物的耐受性差，因此在選用藥物及給藥時，麻醉醫師必須根據患兒發育情況和營養狀況，個體化，少量多次給藥，充分考慮藥物的協同作用，盡量使藥物不良反應降至最小[24]。

2.2.2 呼吸管理

圍術期管理的關鍵在于呼吸系統管理，先心病患者需謹慎呼吸抑制的發生，患兒心肺儲備能力較小，一旦發生氣道梗阻或呼吸抑制，可迅速引起血氧飽和度的急劇下降。氯胺酮可使呼吸道分泌物增加，容易發生一過性的呼吸抑制，術前可肌注足量阿托品抑制腺體分泌，手術時間較長者可追加阿托品。術中要保持呼吸道通暢，就要確保鎮靜、鎮痛和麻醉深度恰當[25]。麻醉過淺，容易出現嚴重嗆咳和缺氧癥狀，也容易誘發右心室流出道痙攣；麻醉過深，容易出現舌后墜和血氧飽和度下降，也容易使外周血管阻力降低導致右向左分流增加。因此常規建議誘導后墊肩，將患兒頭偏向一側，術中要充分供氧，面罩吸氧，檢測心率和血氧飽和度（SpO2）并監聽呼吸音，隨時做好氣管插管的準備。麻醉醫師需熟悉手術步驟，靈活調節麻醉深度，防止出現嚴重的呼吸抑制。

2.2.3 術中并發癥的處理（1）心包填塞：心包填塞是介入操作中最嚴重的并發癥，但發生率較低，主要是推送導管或導絲用力過猛刺透心室壁或大血管所致[26]，術中必須嚴密監測血壓、心電圖、脈搏、血氧飽和度、體溫、液體出入量。一旦出現進行性血壓下降、心率加快、脈壓變小的情況，要考慮心包填塞的可能，需及早氣管插管，采取急救措施[27]。（2）重視心率失常的處理：心律失常是最常見的并發癥，多為一過性，有研究發現術中76%患兒曾出現過心律失常，主要由導管對心室壁的刺激及對比劑產生的應激反應所致。因此術中必須持續監測心電圖變化，一旦出現惡性的心律失常，立即提醒操作者停止操作并進行處理，解除刺激后一般均能恢復。出現心室顫動時立即除顫治療，出現竇性心動過緩時，予吸氧，阿托品0.02～0.03 mg/kg 靜脈推注[28]。（3）喉痙攣：多由麻醉淺、咽喉部分泌物過多、缺氧和二氧化碳蓄積引起，因此術前常規應用阿托品抑制腺體分泌，術中需嚴密監測呼吸和血氧飽和度的變化。（4）低體溫：術中要保持患兒體溫，嬰幼兒的體溫調節中樞發育不全，皮下脂肪少，體表面積和體重的比例偏大，容易散熱，加之環境溫度控制不好或術中輸入較涼的液體，易導致患兒體溫過低而術后蘇醒延遲。因此要重視保溫措施：術中要保持室溫恒定，建議不低于29℃，輸入的液體適當加溫，手術巾盡量保持干燥，如有潮濕立即更換。（5）重視出血：小兒體重輕，總血量少，對缺血耐受性差，術中要重視患兒出血情況，必要時補充紅細胞或代血漿，術中血容量補充有多種必要性，可預防麻醉后低血壓的發生。由于反復穿刺易形成血腫，麻醉醫師要提醒術者在所有穿刺成功后再肝素化。

2.3 術后管理

2.3.1 保持呼吸道通暢

對術后主要并發癥的影響因素分析發現，心血管因素導致的發病率占69.0%，呼吸因素導致的發病率占28.2%；術后一般性并發癥影響因素中，與呼吸因素相關的并發癥所占比例大于50.0%，且大多可通過恰當地處理迅速得到糾正。因此，重視對呼吸系統的管理是減少術中及術后并發癥的關鍵。蘇醒期仍需要嚴密監測患兒生命體征、血氧飽和度的變化，及時吸痰和清理口腔分泌物，保持氣道伸直位，維持有效呼吸。

2.3.2 蘇醒期監測

術后需持續監測有無延遲蘇醒的情況；注意麻醉藥物不良反應，比如氯胺酮造成的肢體躁動、肌肉緊張及幻覺、噩夢等，此時要注意固定患兒肢體，以防出現墜床等意外情況；管理術側肢體，嚴格制動并壓迫止血，警惕穿刺部位的出血、局部血腫和血栓形成，隨時觀察穿刺側肢體的顏色，溫度感覺，足背動脈搏動是否對稱有力；實行動脈導管未閉封堵術的患兒由于殘余分流易導致溶血，因此72 h 內應嚴密觀察患兒的面色，有無貧血貌，定時查驗血尿常規；實行室間隔缺損封堵術的患兒易發生完全性束支阻滯，術后5 天內應加強心電監護，嚴密觀察心電圖的變化。

2.3.3 人文關懷

術后及時恰當的人文關懷護理有助于患兒身體恢復，減輕患兒焦慮，并且能夠及時發現術后負性反應，減少術后不良反應的發生[29]。

3 總結

介入治療先心病是一種安全有效的治療方式，創傷小、恢復快、并發癥少的優點使其已被很多患者及家屬接受[30]。但由于患病人群的特殊性，兒童和嬰幼兒對藥物和手術的耐受性差，導管及高壓對比劑對心室壁的刺激等易引起患兒術中血流動力學和循環系統紊亂。介入導管室缺少手術室相應的麻醉和急救設備，增加了麻醉的風險和難度，而圍術期管理的好壞直接影響著手術質量和并發癥的發生情況。國內有研究顯示介入術中危險事件的發生率為8.0%，是國外報道的小兒外科麻醉術中急性事件發生率的2.7 倍，說明介入手術有特殊的風險。在所有高危因素中，與麻醉相關的占44.1%，且大多與呼吸因素相關，一般可通過恰當的處理得到預防和糾正，說明嚴格的圍術期管理在介入手術治療中至關重要。這其中，做好呼吸系統的管理最為關鍵，需時刻保持患兒呼吸道通暢，術前充分了解患兒病情和用藥情況，肌注阿托品以抑制腺體分泌；氯胺酮與丙泊酚或異丙酚聯合靜脈麻醉能達到滿意效果，起效快，鎮靜鎮痛效果強，而且不良反應少；要重視術中并發癥的發生，對心律失常及時發現，及時處理；注意保溫，及時輸血、輸液，有效持續監測患兒生命體征變化；麻醉醫師需熟悉手術操作步驟及可能出現的麻醉意外，備好麻醉急救設備和藥物，并及時與操作醫師溝通。加強圍手術期的護理干預不僅對術后療效具有重要的意義，而且對提高術后先心病患兒的生存質量至關重要。

總之，介入手術的特殊性使得對患兒圍術期的管理提出更高的要求，而良好的圍術期管理是介入手術順利進行以及有效減少術后并發癥的關鍵。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突