內科住院醫師規范化培訓結業理論考核考前輔導效果分析

孫艷 俞美英 張陽 蔡年高 孫聃 江玲 王戈 夏志俊

2014年，我國全面啟動實施住院醫師規范化培訓制度，培訓對象在經國家認定的培訓基地中，依據《住院醫師規范化培訓管理辦法（試行）》《住院醫師規范化培訓內容與標準（內科）》接受3年系統性、規范化的輪轉培訓，經考核合格取得《住院醫師規范化培訓合格證書》，成為一名合格的臨床醫師[1-4]。目前我國住院醫師規范化培訓結業考核分為理論考核和臨床實踐能力考核兩個部分，國家統一組織的結業理論考核成為了檢驗各培訓基地培訓效果的試金石，所以，提高結業考核的理論考核通過率成為了各培訓基地努力的目標[5-7]。各培訓基地都希望通過一些專門的輔導等手段來促進住院醫師的學習，以期達到提高結業考核通過率的目的。本文以浙江省2019年度1 119名參加內科住院醫師結業理論考核的考生為研究對象，對參加考前輔導的考生與未參加考前輔導的考生考核成績進行對比分析，探討考前輔導的實施效果，并分析影響內科學結業理論考核的相關因素，以期為各培訓基地做好結業理論考核考前輔導提供可借鑒的經驗。

1 對象和方法

1.1 對象 選取浙江省2019年度參加結業理論考核的內科住院醫師考生共1 119名。其中，志愿參加考前輔導的考生232名為輔導組，未參加考前輔導的考生887名為對照組。所有研究對象均已按照要求完成住院醫師規范化培訓，過程考核合格，并取得執業醫師資格合格證。研究對象的基本情況見表1，兩組考生性別和最高學歷比較均無統計學差異（均P＞0.05），輔導組中單位人考生比例較高（P＜0.05），且初次報考考生比例較高（P＜0.05）。

表1 1 119名考生的基本情況[例（%）]

1.2 考前輔導的內容與形式 考前輔導依據國家衛生健康委員會《住院醫師規范化培訓內容與標準（內科）》和《住院醫師規范化培訓考核實施辦法》要求[10]，利用浙江省醫療服務管理評價中心的自建題庫資源，其內容包括公共理論知識、內科專業理論知識和基本技能三部分，題型均為客觀題，包括單選題、多選題和案例分析題；考核的內容和形式采取盡可能接近或模擬結業理論考核的題型、試題數量、考試時間以及考試載體環境等?？记拜o導分為：測試評價、強化短板和考前提升三個階段（以下簡稱一、二、三階段）。一階段：按照內科專業《住院醫師規范化培訓內容與標準》要求的輪轉科室及輪轉時間、題目類型的要求確定測試評價方案；二階段：按照一階段測試的情況以及主要的短板，結合浙江省歷年結業考核理論考試中存在的常見知識點或題目類型的短板確定方案；三階段：按照前2個階段的輔導情況，參照歷年結業理論考核的內容和形式確定方案。考試的形式均采用人機對話或手機考試。

1.3 統計學處理 采用SPSS 23.0統計軟件。計量資料以表示，相關性分析采用Pearson相關。計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。影響因素分析采用多元線性回歸。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組考生結業理論考核通過率比較 2019年度浙江省內科住院醫師結業理論考核合格線為400分。輔導組與對照組分別通過229名、835名，輔導組考生結業理論考核通過率高于對照組（98.7%比94.1%，P＜0.05）。

2.2 輔導組考生考前輔導成績與結業理論考核成績相關性分析 將輔導組考生3個階段考前輔導成績[分別為（60.13±6.52）、（58.32±6.58）、（70.29±7.26）分]與結業理論考核成績[（420.00±10.62）分]作相關性分析，顯示3個階段考前輔導成績與結業理論考核成績均呈正相關（r=0.53、0.28、0.26，均 P＜0.05）。

2.3 輔導組考生結業理論考核成績的影響因素分析 進一步采用多元線性回歸分析輔導組考生結業理論考核成績的影響因素，納入變量為考生基本特征和3個階段的考前輔導成績。結果顯示，在基本特征中，全日制研究生相比單位人，考核成績更高（P＜0.05）；相比本科生，具有碩士（P＜0.05）和博士（P＜0.05）學位的考生考核成績更高；在控制了基本特征的影響后，一階段成績對結業理論考核成績有明顯的正向影響（P＜0.05），而二階段和三階段成績對結業理論考核成績的影響不明顯（均 P＞0.05），見表 2。

表2 輔導組考生結業理論考核成績的影響因素分析

3 討論

2019年浙江省全省參加住院醫師規范化培訓結業理論考核的人員總數達4 966名，通過率為96.27%。其中內科住院醫師參考人數1 119名，通過率95.08%，內科住院醫師的通過率低于全省平均水平，但參加三階段考前輔導的內科住院醫師232名，通過率達98.72%，未參加輔導的887名，通過率為94.14%。由此而見，內科住院醫師結業理論考核考前輔導對于提升考核成績有較明顯的作用。

從本研究的結果看，相對于單位人考生成績，全日制研究生成績更高，分析其原因主要可能是全日制研究生學習的系統性和能力較強，源自的醫學院校整體教育素質也較高；以本科考生成績做參照，碩士和博士研究生考生成績明顯更好，原因可能是，隨著考生學歷的提升或受教育年限的延長，其專業基礎和所掌握的理論知識水平也隨之提高，臨床知識儲備也會不斷提升。而考生的性別、考生是否初次報考、以及考生是單位人還是社會人屬性，對結業理論考核成績無明顯影響。

從本研究結果看，考前輔導的測試評價、強化短板和考前提升3個階段對于結業理論考核的成績呈現較好的正相關性關系，尤其是一階段的相關性最好，但在回歸分析中控制了基本特征的影響后只有一階段的成績影響顯著。這與3個階段的設計有一定的關系，其中一階段為測試評價，其內容最為全面，既包含公共理論、專業理論、基本技能知識，又按照內科學輪轉科室覆蓋了心內科、呼吸內科、消化內科、血液科、腎內科、內分泌科、風濕科、感染科、神經內科等10個內科學的三級學科的內容，而二、三階段為強化短板和考前提升階段，其內容更具針對性，但缺乏一定的全面性。

住院醫師規范化培訓結業理論考核是一個達標性考試，其特點是要篩選出符合和達到一個標準性水平的目標人群的考試。而考前輔導的特點就是要在參加考試的人群中重點篩選出可能“不達標”的目標人群，分析并找出其“短板”和“薄弱”的知識點，給予重點輔導和幫助，以最終促進和提高其達標率。在本研究過程中，筆者發現雖然實施考前輔導呈現出了較好的效果，但也暴露出一些不足，如一階段具有最好的相關性和效果，提示應該在3個階段整體性保持一致性的基礎上，在輔導內容的難度、深度和廣度上再作出深入研究，同時對于經過考前輔導3個階段篩選出的重點“目標人群”的重點“薄弱”知識短板，再次進行重點輔導，如重點對公共理論、輔助檢查結果判讀、臨床思維等內容，采取“3+X”模式進行考前輔導。同時也將內科住院醫師結業理論考核考前輔導的經驗推廣至更多的住院醫師規范化培訓的其他專業學科，以全面提升浙江省住院醫師規范化培訓結業理論考核的整體水平。