經皮腎鏡碎石術治療復雜性腎結石合并艾滋病病毒感染患者68例

李南南 唐智旺 汪志民 陳智勇

1長沙市第一醫(yī)院泌尿外科（長沙410005）；2中南大學湘雅醫(yī)院泌尿外科（長沙410008）

艾滋病（acquired immune deficiency syndrome，AIDS），即獲得性免疫缺陷綜合征，是指因感染艾滋病病毒（HIV）所致的一種具有嚴重社會危害性的慢性傳染性疾病，目前已成為國際上最突出的公共衛(wèi)生問題之一［1］。截至2018年底，全球約有3 690 多萬HIV 感染者/AIDS 患者，其中59%接受逆轉錄病毒治療（antiretroviral therapy，ART）［2］。隨著高效抗逆轉錄病毒治療（highly active antiretrovirustherapy，HAART）的推廣應用，HIV 感染者生存期明顯延長，病死率降低，因合并泌尿外科疾病需要手術干預的患者也逐漸增多［3］。AIDS 患者的手術治療也成為泌尿外科醫(yī)師臨床上經常遇到的問題。復雜性腎結石指≥2.5 cm 的腎結石，包括完全性、部分性鹿角形腎結石、多發(fā)性腎結石、孤立腎結石、感染性結石、無積水腎結石、復發(fā)性結石以及伴有解剖異常的腎結石［4］。因其具有結石結構復雜、手術中難以取凈結石和術后結石復發(fā)率高等特點，治療難度較大。目前文獻報道復雜性腎結石合并HIV 感染患者手術治療病例較少。長沙市第一人民醫(yī)院是收治HIV 感染者的省、市級定點醫(yī)院，自2010年1月至2020年3月，采用經皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）治療復雜性腎結石合并HIV感染患者68例，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集長沙市第一人民醫(yī)院2010年1月至2020年3月收治的復雜性腎結石合并HIV感染患者共68 例為研究對象（HIV+組），并收集本院同時段收治的72 例不伴HIV 感染普通復雜性腎結石患者圍手術期資料進行對照（HIV-組），以評價合并HIV感染復雜性腎結石患者行PCNL手術的安全性。兩組的性別、年齡、結石大小等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

HIV+組所有患者均經省級以上疾病預防控制中心確證為HIV 抗體陽性，HAART 治療無間斷。其中男性患者42 例，女性26 例。年齡25 ～63 歲，中位年齡38 歲，BMI 指數17 ～26 kg/m2。術前均經X 線腹部平片（KUB）、超聲及計算機斷層掃描（CT）檢查確診為復雜性腎結石，其中右腎結石36 例，左腎結石28 例，雙腎結石4 例。馬蹄腎結石3 例，合并腎盞憩室內結石2 例，2 例既往有患腎開放手術史。結石最大直徑2.5 ～4.8 cm，中位數為2.8 cm。31 例術前有患側腰部疼痛、尿頻等癥狀。2 例患者有高熱（體溫分別為39.3、40℃），無畏寒。8 例患者曾接受體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治療失敗。所有病例中，合并高血壓病11 例，合并糖尿病4 例。合并慢性腎功能不全者2 例，術前血肌酐分別為472、346 μmol/L。術前CD4+T 淋巴細胞計數（254.9±31.7）cell/μL。

1.2 術前準備所有患者術前常規(guī)行血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、出凝血時間、生化及心電圖等檢查排除治療禁忌證。HIV+組術前中段尿培養(yǎng)標本陽性者22 例，均給予敏感抗生素治療3 ～5 d，復查尿培養(yǎng)轉陰后手術。2 例發(fā)熱患者待體溫恢復正常3日以上復查尿培養(yǎng)，提示無細菌生長后安排手術。術前CD4+T 淋巴細胞計數需＞200 cell/μL。HIV-組術前中段尿培養(yǎng)標本陽性者10 例，給予敏感抗生素治療3 ～5 d，復查尿培養(yǎng)轉陰后手術，無發(fā)熱患者。

1.3 治療方法所有患者均行標準通道經皮腎鏡碎石術，HIV 感染患者圍手術期需在嚴密防護下實施手術及相關操作診療。患者全身麻醉下先取截石位，膀胱鏡下于患側輸尿管內逆行置入F6 輸尿管導管，連接體外制造“人工腎積水”以協助建立腎穿刺通道。再改患者體位為俯臥位，B 超引導下，經患腎中盞后組腎盞建立皮腎工作通道（通道直徑24F），其中2 例HIV+患者因部分結石位于腎下盞憩室內，于腎下盞后組腎盞建立另一條經皮腎穿刺通道。3 例HIV-患者經腎中盞、下盞建立雙通道完成碎石手術。術中使用14F 腎鏡，并采用鈥激光或EMS 第四代彈道超聲碎石清石系統(tǒng)碎石，術畢留置F6 雙J 管和F18 腎造瘺管。術后3 ～5 d 復查KUB 或B 超。必要時行腎臟CT 檢查，若無結石殘留或殘石直徑＜4 mm，無梗阻及臨床癥狀，腎造瘺管待引流液轉清后拔除。若有較大殘余結石，則行原通道二期經皮腎取石術治療。術后1 個月膀胱鏡下拔除雙J 管。

1.4 觀察指標觀察患者一次性結石清除率情況，并記錄患者術后并發(fā)癥發(fā)生率、手術時間、平均住院時間、術中出血量等臨床數據。對比HIV+、HIV-兩組患者在術后新發(fā)泌尿道感染、肺部感染、腎造瘺口感染、新發(fā)機會性感染等有無差異。重點監(jiān)測HIV+組患者體溫、白細胞（WBC）、血小板（PLT）、C 反應蛋白（CRP）、CD4+T 淋巴細胞計數等相關指標。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對調查結果進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較兩組患者均一期成功建立經皮腎穿刺通道，行碎石手術治療。術中、術后無大出血、感染性休克、胸膜損傷及周圍臟器損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無介入栓塞、輸血病例。合并HIV感染患者中62例一期碎石排石，清除率為91.17%（62/68）。1 例患者殘存結石＞0.4 cm，予以出院半月后，二期來院經原竇道碎石手術完整清除結石。5例患者術后復查結石直徑＜0.4 cm，術后給予口服排石藥物輔助治療，1月后復查超聲提示結石排凈。HIV+組患者術后2 例出現明顯血尿，予以體外牽拉腎造瘺管加壓，臥床休息3 d 后血尿消失。手術時間（93.62±10.64）min，術中出血量（145.23 ± 21.32）mL，住院時間（5.2 ± 2.7）d，總并發(fā)癥發(fā)生率17.65%（12/68）。患者術中及圍手術期，無醫(yī)務人員職業(yè)暴露事件發(fā)生。兩組在手術時間、術中出血量、一期碎石清除率、住院時間等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術期指標比較Tab.1 Comparison of perioperative indexes between the two groups ±s

表1 兩組患者圍手術期指標比較Tab.1 Comparison of perioperative indexes between the two groups ±s

組別HIV+組HIV－組P 值手術時間（min）93.62±10.64 89.96±9.78 0.296術中出血量（mL）145.2±21.32 150.2±24.19 0.183一期碎石清除率（%）91.17 91.67 0.778住院時間（d）5.2±2.7 4.8±2.6 0.489

2.2 兩組患者術后新發(fā)感染并發(fā)癥比較兩組患者在術后新發(fā)尿路感染、肺部感染、腎造瘺口感染等主要感染并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。HIV+組術后新發(fā)機會性感染1 例（真菌性尿路感染），經抗真菌治療后痊愈，見表2。術后3例患者出現發(fā)熱（最高體溫38.1 ℃），經抗感染及對癥治療后恢復正常。5 例術后新發(fā)尿路感染，尿培養(yǎng)提示大腸埃希菌感染，予以抗感染治療后復查尿培養(yǎng)轉陰。

表2 兩組術后新發(fā)感染并發(fā)癥比較Tab.2 Comparison of new postoperative infection complications between the two groups例

2.3 HIV 陽性患者手術前后CD4 計數及炎癥指標的比較68 例HIV 陽性患者術前均檢查CD4+T淋巴細胞計數，術后1 d 復查CD4+T 淋巴細胞計數，與術前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術前后相關炎癥指標（白細胞、血小板、CRP）等比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2 例術前合并慢性腎功能不全患者，術后1、3 d 和1 周連續(xù)監(jiān)測血肌酐無明顯異常變化，見表3。

表3 HIV 陽性患者PCNL 手術前后指標比較Tab.3 Comparison of indexes before and after PCNL surgery in HIV-positive patients ±s

表3 HIV 陽性患者PCNL 手術前后指標比較Tab.3 Comparison of indexes before and after PCNL surgery in HIV-positive patients ±s

組別術前術后第1 天t 值P 值白細胞（×109/L）7.2±1.6 7.6±2.7-1.051 0.296血小板（×109/L）200.3±22.8 194.2±29.9 1.338 0.183 C 反應蛋白（mg/L）5.7±1.4 6.3±2.4-1.781 0.078 CD4+T 細胞（cell/μL）244.9±31.7 236.2±27.4 1.712 0.089

3 討論

目前研究已表明，結石形成受性別、種族、遺傳、環(huán)境地域、飲食習慣和藥物等因素影響［5］。HIV 患者因其自身免疫力降低及生活方式等因素，容易出現泌尿道梗阻、感染［6］。隨著高效抗逆轉錄病毒治療（HAART）的廣泛應用，由其引發(fā)的藥物相關性結石報道不斷增多。臨床上針對HIV逆轉錄病毒的化學治療藥物歸納起來有三大類，即：核苷類抗逆轉錄病毒抑制劑（NRTI）、非核苷類抗逆轉錄病毒抑制劑（NNRTI）和蛋白酶抑制劑（PI）。前兩類是核苷和非核苷逆轉錄酶抑制劑，阻斷HIV 病毒的RNA 向DNA 轉換，從而防止病毒感染宿主細胞。后一類藥物為蛋白酶抑制劑，可以阻止病毒的片段組裝成完整的病毒。PI 的代表藥物有：利杜那韋（ritonavir，RTV）、茚地那韋（indinavir，IDV）、沙奎那韋（saquinavir ，SQR）和尼非那韋（nelfmavir ，NFV）。特別是使用茚地那韋后，可明顯增加泌尿系結石的發(fā)生率［7］。SCHWARTZ等［8］報道尿石癥在服用IDV 的患者中發(fā)病率達3%～20%，顯著高于在一般人群中的發(fā)病率（0.1% ～0.4%）。SUTHERLAND 等［9］報道了12 例IDV 單日治療劑量大于2.4 g 的患者，有8例發(fā)生了IDV藥物相關性尿石癥。由于IDV 在尿液中有較高的排泌量，生理pH 值下溶解度較低，當尿液中藥物成份達到一定濃度后，藥物晶體很容易析出形成藥物結晶，發(fā)展成為尿路結石；或成為結石核心，在此基礎上形成混合性結石［10］。

復雜性腎結石好發(fā)于腎盞、腎盂及輸尿管連接部，多以巨大腎鑄形結石及多發(fā)結石為主要特征，結石形態(tài)可表現為鹿角形結石和馬蹄形結石［11］。復雜性腎結石仍是目前臨床處理相對比較棘手的問題［12-13］。近年來，隨著現代腔內泌尿外科技術的發(fā)展，特別是PNCL 的廣泛應用，PCNL 已逐漸取代傳統(tǒng)開放手術，成為治療復雜性腎結石的首選方法［14］。但PCNL 術中單一通道常無法探及全部腎盞，存在清石率不盡滿意可能。因此，術中常需添加第二通道，甚至多通道碎石可能，增加了出血、感染的風險。BIUM 等［15］的研究中，采用多通道經皮腎鏡碎石治療雙側復雜性腎結石，總結石取凈率達88.9%。本研究中有2 例HIV+患者及3 例HIV-患者均經腎中盞、下盞建立雙通道一期完成碎石手術，總計兩組患者一期結石清除率分別為91.17%、91.67%，清石效果滿意。因此，在保證患者手術安全的基礎上，對于單通道難以順利完成碎石的復雜性腎結石患者，可以通過增加輔助通道協助碎石，以提高結石清除率。并減少HIV 患者因反復結石手術，所帶來的麻醉、手術及職業(yè)暴露等相關風險。本研究對2 例HIV 感染腎鑄形結石合并腎盞憩室內結石患者，采取超聲引導下建立第二穿刺通道，均順利完成碎石。術后無出血、感染等現象發(fā)生。需要特別提出的是，有學者認為因第一通道在穿刺、擴張、碎石過程中可能造成出血，以及術中沖水引起的腎周水腫等導致腎臟形態(tài)改變，從而增加了第二通道穿刺難度，對術中技術要求較高［16］。因此，對于復雜性腎結石行PCNL 手術，需強調操作人員應具有一定的超聲基礎知識以及前期操作經驗，確保可以實時追蹤穿刺到目標腎盞的路徑，同時避免損傷周圍重要臟器及腎臟大血管。建立穿刺通道方向時應選擇后組腎盞，靠近腎無血管區(qū)進入。對于目標腎盞的準確進入，可使術中出血的風險降低，增加結石清除率。同時，因復雜性腎結石的碎石負荷更大，碎石過程中動作應盡量輕柔、精確，Peel-away鞘的擺動幅度不宜過大，避免造成患者腎裂傷、腎盞黏膜撕脫及腎盞頸裂傷等情況發(fā)生，增加手術難度。

隨著HIV 感染者對手術需求的增多，術前患者免疫狀態(tài)的評估、術后感染的控制等成為了醫(yī)療臨床工作者關注的焦點［17-18］。GAHAGAN 等［19］報道認為HIV 感染患者的術后療效與普通患者相比并沒有什么差異，但HIV 感染者術后的并發(fā)癥和死亡率相對更高，這種差異可能與HIV 感染者的整體免疫狀況更差有關。本研究對比了合并HIV 感染與不伴HIV 感染的復雜性腎結石患者在手術時間、術中出血量、一期碎石清除率、住院時間等方面療效數據，兩者差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者術中、術后均無大出血、感染性休克、胸膜損傷及周圍臟器損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無介入栓塞、輸血病例，與文獻報道基本一致。免疫評估方面，當前對HIV 患者手術指征的把握主要是根據CD4+T 淋巴細胞計數水平，它是評估免疫功能的重要指標。劉立等［20］通過分析發(fā)生膿毒癥的影響因素發(fā)現，HIV/AIDS 患者CD4 值＜200 cells/μL 時發(fā)生膿毒癥的風險較大。認為其原因為CD4 低時機會性感染的風險增加，存在機會性感染的患者在術后發(fā)生膿毒癥的風險也增大。本組研究中，所有68 例HIV+患者入院時均已于我院艾滋病科行系統(tǒng)HAART 治療，術前CD4+T 淋巴細胞計數控制在200 cell/μL 以上。并嚴格強調了術前尿培養(yǎng)的重要地位，我們對術前中段尿培養(yǎng)陽性的22 例患者，均給予敏感抗生素治療3～5 d，復查尿培養(yǎng)轉陰后手術。2 例發(fā)熱患者待體溫恢復正常3 d 以上復查尿培養(yǎng)，提示無細菌生長后手術。結果顯示，術后僅有4.41%（3/68）的患者出現發(fā)熱，術后尿路感染新發(fā)率7.35%（5/68），肺部感染新發(fā)率1.47%（1/68），無膿毒性休克病例發(fā)生，與HIV 陰性普通患者無明顯差異。對比HIV 感染患者手術前后相關炎癥指標（白細胞、血小板、CRP）差異無統(tǒng)計學意義，提示術后感染發(fā)生率較低，手術安全性高。可能與以下因素有關：（1）強調了CD4+T 淋巴細胞計數對手術時機選擇的重要性。將CD4 值＞200 cells/μL 作為復雜性結石行經皮腎鏡碎石術的重要條件，可降低機會性感染發(fā)生率，減少術后感染的風險。當CD4 值較低時，應嚴格控制擇期手術的開展，繼續(xù)針對HIV 規(guī)范治療，等到術前機會性感染因素糾正后再開展手術。（2）HIV 感染者因其自身免疫功能的減退，需加強圍手術期的整體管理。對術前出現體溫異常，或已經明確的中段尿培養(yǎng)陽性病例，術前需足量、足療程應用敏感抗生素治療。待患者體溫正常，引流液清亮，復查尿培養(yǎng)正常后再行手術。同時，還需綜合考慮患者一般營養(yǎng)狀況、基礎疾病、手術創(chuàng)傷大小、預后等各方面因素。術前加強營養(yǎng)支持治療，糾正電解質紊亂，必要時輸血、輸白蛋白等措施改善患者的機體狀況。（3）嚴格控制手術時間。相對于傳統(tǒng)開放手術而言，經皮腎鏡手術具有微創(chuàng)性、對患者腎功能損害小、術后恢復快等優(yōu)點，這一定程度降低了HIV 感染患者術后切口、呼吸道、消化道感染的風險，減少對患者免疫功能的影響。但需警惕的是，PCNL 術治療復雜性腎結石，需要對患者的結石進行徹底粉碎，較長時間的粉碎結石過程，可能造成細菌毒素大量釋放，細菌毒素吸收入血常引起患者術后高熱及感染。因此，必須嚴格控制手術時間，避免尿源性膿毒血癥的發(fā)生。對于碎石負荷較大的患者，可通過留置腎造瘺管保留通道，擇期二次手術治療為宜。

對HIV 感染患者行PCNL 手術，因操作過程中醫(yī)務人員需長時間暴露于患者血液、尿液環(huán)境中，存在較高程度的職業(yè)暴露風險。我院為艾滋病治療定點醫(yī)院，建立了完善的職業(yè)暴露預防及預警處理機制［21］。68例HIV感染合并復雜性腎結石患者術中及圍手術期，無醫(yī)務人員職業(yè)暴露事件發(fā)生。為有效防止PCNL 圍手術期職業(yè)暴露，應該做到：（1）強調醫(yī)護人員術中密切配合的重要性，所有參加手術的人員應注意力集中。手術間外懸掛隔離標志，禁止手術無關人員參觀手術。（2）凡是手部、頭頸部有傷口的人員不得參加此類手術。（3）嚴格做好防護，盡量選用一次性手術用物。穿洗手手術衣后再穿一次性隔離衣褲、帽、腳套、戴雙層一次性口罩，穿一次性雙層手術衣、靴套。（4）強調手術人員必須戴防護面罩或眼罩、避免術中患者的血液或分泌物污染眼睛。（5）手術人員戴雙層乳膠手套，術中一旦手套破損必須立即更換，并用碘伏或消毒凝膠再次擦手；手術結束后需檢查手套是否完好無損。（6）術后所有內鏡器械經2%的戊二醛液中浸泡30 min，初步清洗處理后隔離密閉，經污物通道送到中心供應室，按感染性用物及硬式內鏡清洗消毒或滅菌。攝像系統(tǒng)連接線、冷光源線取下防護套后均用75%酒精擦拭2 遍。手術室間需行嚴格空氣消毒處理。

綜上所述，對復雜性腎結石合并HIV 感染患者行經皮腎鏡碎石術，術前進行充分的免疫評估，做好圍手術期準備，術中嚴格遵守手術操作規(guī)定和防護措施，對于醫(yī)患而言，總體是安全的，可取得良好的治療效果。