中國中老年人多重慢性病現狀調查與健康損失因素探究：基于CHARLS 2018數據

劉帥帥 張露文 陸翹楚 劉煥蘭

1廣州中醫藥大學基礎醫學院（廣州510006）；2南方醫科大學衛生管理學院（廣州510515）

隨著疾病譜變化，慢性非傳染性疾病（簡稱“慢病”）已經成為我國居民主要的疾病負擔和死亡原因。慢病發病因素多，病程較長，患者往往出現同時患有多重慢性病的慢病“累積”狀態。多重慢病（multi-morbidity，MMD）是指患者同時患有2 種或2 種以上慢性疾病［1］。多項研究顯示，中國中老年人群MMD 患病率在57%～74%，已經成為我國最嚴重的公共衛生問題之一［2-4］。

目前，MMD 發病情況及其引起的健康損失的相關研究已獲國內外廣泛關注。胡小蘭［5］對MMD研究現狀進行了系統綜述，發現60 歲及60 歲以上的老年人群中2 種或2 種以上的慢性病共病患病率為6.4% ～76.5%。程楊楊等［4］分析了CHARLS 2015數據，發現患有1種慢病的患者占比為68.81%，而同時患有2 種及以上慢性病的受訪者占41.5%。在健康損失方面，李正禹等［6］采用CHARLS2013 數據分析發現，中國老年人的基本日常生活活動能力（activity daily living，ADL）損失率為23.8%、工具性日常生活活動能力（instrumental activity daily living，IADL）損失率為35.4%，慢病患病種類越多，ADL 和IADL 的損失狀況越大。

隨著我國人口老齡化加深和預期壽命增長，多重慢病帶來的疾病負擔和健康損失將持續增長［7］。本文采用最新發布的CHARLS 2018年調查數據，對我國中老年人的MMD 發病情況與健康損失進行測算與關聯性研究。

1 資料與方法

1.1 數據來源研究數據來源于《中國健康與養老追蹤調查》數據庫（china health and retirement longitudinal study，CHARLS）［8］。項目采用了多階段抽樣，在縣/區和村居抽樣階段均采取PPS抽樣方法。CHARLS 首創了電子繪圖軟件（CHALRSGIS）技術，用地圖法制作村級抽樣框。本次調查采用2018年第4 次數據，于2020年9月23日發布，是目前國內最新的、具有全國代表性的中老年調查數據［8］。CHARLS 問卷內容包括：個人基本信息、家庭結構和經濟支持、健康狀況、體格測量、醫療服務利用和醫療保險、工作與收入等內容。

1.2 變量與定義本研究中，多重慢病定義為同時患有兩種及兩種以上慢性疾病［1，9］。CHARLS 共詢問了14 種經由醫生確診的慢病類型，包括高血壓、血脂異常、糖尿病、癌癥、慢性肺部疾病、肝臟疾病、心臟病、中風、腎臟疾病、胃部或消化系統疾病，情感或精神問題，記憶相關疾病（如老年癡呆、腦萎縮、帕金森）、關節炎或風濕病、哮喘。對每位受訪者的患病總數進行統計，并將受訪者根據“是否患有多重慢病”、“患有幾種慢病”分別進行分類［9］。

身體健康狀況采用ADL 和IADL 進行評估［10］。ADL 包括六項生活能力：洗澡、穿衣、吃飯、如廁、梳洗和行走，IADL 包括家務、做飯、購物、打電話、吃藥和管錢。ADL/IADL 分為“沒有困難”、“有困難但能完成”、“有困難，需要幫助”和“無法完成”四個程度，“沒有困難”賦值1 分，“無法完成”賦值4 分。同時，進行了二分類，回答“無法完成”的患者定義為ADL/IADL 功能受損。

精神健康的測量采用了由10 個問題構成的CES 量表（center for epidemiologic studies-depression scale，CES-D）。本量表廣泛應用于中國老年人群精神健康測量，可信度高［11］。CES-D 采用4 級李克特量表，0=極少或根本沒有，3=大多數時間。CES-D的總分在0 ～30 分之間，分數越高，精神狀態越差。在二分類時，＞10 分的被分類為“抑郁”。

同時，基于Anderson 衛生服務利用模型，本研究還納入相應的協變量，包括性別、年齡、居住環境、婚姻狀況、教育水平、所屬地區、醫保類型和人均年家庭收入等。

1.3 統計學方法研究首先對所有納入變量進行統計描述。采用方差分析對不同人口特征組間身體功能得分進行統計檢驗。采用多元logistic 回歸，對是否患有多重慢病、身體功能與抑郁情況進行分析擬合，并報告調整后的OR值（adjusted odds ratio，AOR）、SE和P值。數據統計分析由STATA 15.0 完成，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 人群特征本研究共納入19 817例受訪者。其中，男性為9 340 例（47.1%），少于女性10 476 例（52.9%）。在慢病患病情況方面，患1 種慢病的為24.0%，MMD 患者（2 種及2 種以上患者）占比53.8%，其中共患2 種、3 種、4 種以上慢病的占比分別為19.7%、14.2%和20.0%。年齡別患病率上升趨勢明顯，50 ～75 歲，患2 種及以上慢病的患者占比均超過50%，65 ～74 歲MMD 患病率超過67%。在身體與精神狀況方面，受訪者中有ADL 功能障礙的為3 636 例（26.7%），IADL 功能障礙的5 239 例（26.6%），報告抑郁狀態的有6 140 例（38.5%），對生活滿意度不高的為2 119 例（11.7%）。年齡分布、居住環境、婚姻狀況、教育水平、地區分布、家庭收入和醫療保險情況見表1。

2.2 慢病流行情況不同性別、家庭收入、居住地和地區的受訪者MMD 患病率隨年齡增加（圖1）。整體來看，受訪者的MMD 患病率在49 歲之后快速上升，到74 歲之后逐漸下降，組間患病率趨于一致。

女性受訪者多重慢病患病率在49 歲后開始高于男性，在75 歲之后逐漸下降趨同。家庭收入較高的組高于較低組，城鄉結合部的患病率最高，城市與農村的患病率相似。西部和中部的患病率高于經濟發達的東部省份。

2.3 MMD 患者的健康與功能患有MMD 的受訪者在不同年齡、性別、居住環境和經濟發展水平中的身體和精神狀況的得分情況（表2-4）。

整體來看，隨著慢病種類增加，受訪者身體功能和精神狀態損失程度逐漸嚴重。在不同年齡組間，受訪者ADL、IDAL 受損和抑郁的隨年齡增加愈加嚴重，但是身體功能受損組間差異不具有統計學意義。隨著共病數量上升，女性的ADL 和IADL 功能受損比男性嚴重（P＜0.05），女性抑郁得分較男性高，但差異不顯著。

表1 受訪者的人口經濟學情況、身體功能與精神狀況Tab.1 The seriocomic status，physical and mental conditions of all participants

不同居住環境的受訪者健康損失程度存在差異。整體來看，隨著共病數量的增多，農村患者的ADL，IDAL 損害和抑郁情況都最嚴重，且顯著高于城市和城鄉結合部居民（P＜0.05）。全國分布來看，東部省份患者的身體損失情況較為嚴重，但西部省份患者的抑郁情況較重。

2.4 影響因素分析年齡是影響是否患有MMD的主要原因，60 ～74歲、75歲及以上的患者是60歲以下受訪者患病風險的2.4 和3.0 倍（AOR=2.427，3.029，P＜0.00）。女性的患病概率是男性的1.2 倍。農村和城鄉結合部的受訪者比城市患病風險更高，中部和西部比東部更高。有居民醫保和無醫保的患者風險更低，家庭收入越高，多重慢病風險越大。

在身體功能方面，所患慢病數量越多，ADL 和IADL 損傷的概率就越大。年齡、女性、婚姻狀況不佳、農村和中西部居住環境，都是身體功能損傷的風險因素，而受教育水平是身體功能的保護因素。

在精神健康方面，慢病數量越多，抑郁情況越嚴重（AOR= 2.202，4.595，P＜0.00），年齡越大，抑郁情況也越嚴重。年齡、女性性別、不良婚姻狀況、農村和中西部居住環境都是精神健康的危險因素。教育水平、家庭收入水平、醫保覆蓋與保障是保護因素。見表5。

3 討論

本研究發現，我國中老年居民多重患病率已高達53.8%，MMD 已經超越單一慢病，成為我國在應對老齡化社會中所要面對的最重大的風險。研究同時發現，ADL 和IADL 損失高達26.7%和26.6%，并隨著共病個數和年齡增加日益惡化。本研究與前人研究發現一致。本課題組前期采用2011-2015年的CHARLS 隊列分析了多重慢病患者的身體功能和心理狀態，研究發現，2011-2015年，隊列人群的MMD 流行和健康損失的嚴重程度呈年度遞增［12-13］，患病率由46.9%升高至62.1%。CHARLS 在2018年調查中替換了一批45 歲以下的年輕受訪者，但對比2011年，全人群多重慢病患病率仍有了一個較大的提高。

圖1 不同受訪者群體的多重慢病患病情況Fig.1 The prevalence of MMD among subgroups

表2 不同群體的慢病數量與健康損失：ADL 得分Tab.2 The MMD and health loss among subgroups:ADL score ±s

表2 不同群體的慢病數量與健康損失：ADL 得分Tab.2 The MMD and health loss among subgroups:ADL score ±s

變量總人數年齡性別居住環境地區分組＜60 歲60 ～70 歲＞70 歲男女城市農村城鄉結合東部省份中部省份西部省份0 1慢病個數2 ～3＞4F 值P 值6.359±1.5286.513±1.5466.848±2.2297.583±3.024 6.206±1.1056.307±1.0746.402±1.3966.876±1.980 6.296±1.261 6.987±2.637 6.477±2.029 6.282±1.077 6.202±1.207 6.400±1.590 6.408±1.812 6.384±1.871 6.360±1.320 6.328±1.258 6.478±1.396 7.004±2.325 6.492±1.662 6.528±1.457 6.348±1.167 6.540±1.558 6.568±1.791 6.404±1.343 6.490±1.567 6.659±1.719 6.758±1.973 7.586±3.141 6.812±2.247 6.874±2.215 6.696±2.302 6.903±2.229 6.667±2.156 6.835±2.337 6.887±2.278 6.824±2.082 7.447±2.705 8.397±3.905 7.607±3.242 7.566±2.867 7.193±2.829 7.729±3.101 7.180±2.640 7.608±3.292 7.547±2.895 7.598±2.945 315.14 0.002 13.89 3.31＜0.001 0.901＜0.001 0.037

MMD 發病率與年齡密切相關，我國又處在老齡化的關鍵階段。隨著年齡增加，發病率和健康損失將持續升高。與2013年、2015年截面數據對比發現，整體發病率與健康損失也逐漸升高［2，14］。這一風險還會隨著老齡化進一步加劇。2020年，我國60 歲及以上老年人已達到2.55 億，占全人口的17.8%左右，這一數字到2050年將達到4.3 億，占比約30%，并呈現鄉多城少，東多西少，女多男少的結構特征［15］。如果按照現有發病率來估算，如果不加以有效干涉，那么在未來30年內，我國將要面對2 ～3 億MMD 患者。MMD 的防治會加重衛生服務的負擔，延長住院治療時間，同時也會增加因病致貧風險。不加以干預，必然會給個人、家庭、社會帶來沉重負擔［16］。政府必須重視這個問題，系統性采取各類有效措施，多管齊下，對影響MMD防治的危險因素進行干預和管理。

表3 不同群體的慢病數量與健康損失：IADL 得分Tab.3 The MMD and health loss among subgroups:IADL score ±s

表3 不同群體的慢病數量與健康損失：IADL 得分Tab.3 The MMD and health loss among subgroups:IADL score ±s

變量總人數年齡性別居住環境地區分組＜60 歲60 ～70 歲＞70 歲男女城市農村城鄉結合東部省份中部省份西部省份慢病個數0 6.499±2.011 6.274±1.344 6.492±1.802 7.926±4.201 6.416±1.921 6.576±2.089 6.242±1.550 6.607±2.207 6.287±1.239 6.381±1.819 6.525±2.049 6.626±2.197 1 6.820±2.545 6.428±1.717 6.870±2.573 7.968±3.952 6.654±2.389 6.988±2.682 6.487±2.119 6.921±2.641 6.681±2.435 6.668±2.197 6.828±2.611 6.989±2.826 2 ～3 7.443±3.309 6.644±2.123 7.237±2.918 9.197±4.715 7.167±3.127 7.687±3.444 7.001±3.030 7.612±3.415 6.968±2.899 7.312±3.266 7.570±3.536 7.446±3.119＞4 8.682±4.373 7.386±2.929 8.511±4.114 10.251±5.377 8.407±4.344 8.888±4.384 7.869±4.007 8.954±4.480 8.247±4.032 8.595±4.529 8.651±4.290 8.774±4.337 F 值897.93 97.88 54.92 23.79 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

表4 不同群體的慢病數量與健康損失：CES 得分Tab.4 The MMD and health loss among subgroups:CES score ±s

表4 不同群體的慢病數量與健康損失：CES 得分Tab.4 The MMD and health loss among subgroups:CES score ±s

變量總人數年齡性別居住環境地區分組＜60 歲60 ～70 歲＞70 歲男女城市農村城鄉結合東部省份中部省份西部省份慢病個數0 18.510±4.797 18.763±4.771 18.063±4.846 17.757±4.704 17.839±4.516 19.144±4.966 18.033±4.018 18.685±5.037 17.956±4.002 17.861±4.385 18.685±4.539 19.182±5.447 1 18.999±5.051 19.354±4.983 18.665±5.151 18.344±4.960 18.010±4.588 20.035±5.300 18.314±4.314 19.194±5.242 19.010±4.898 18.451±4.635 19.086±4.955 19.556±5.540 2 ～3 20.172±5.514 20.343±5.328 20.061±5.582 20.015±5.786 19.127±5.056 21.159±5.743 18.928±4.380 20.534±5.780 19.733±4.935 19.501±5.154 20.311±5.312 20.659±5.956＞4 21.717±5.847 22.068±5.646 21.454±5.855 21.732±6.095 20.433±5.545 22.728±5.882 20.607±5.044 22.101±6.039 21.283±5.608 20.771±5.458 21.474±5.604 22.613±6.205 F 值0.32 557.37 56.58 112.00 P 值0.728＜0.001＜0.001＜0.001

首先，采取綜合措施系統控制MMD 發病的危險因素。本研究發現，年齡、女性性別、不良婚姻狀況、農村和中西部居住環境是共病發病和健康狀況的危險因素。教育水平、家庭收入水平、醫保覆蓋與保障是保護因素。基于此，我們應該針對性地盡早對不同年齡階段的居民分別開展健康教育與健康干預［17］。對中青年人群開展MMD 防控健康教育、推廣預防知識。對于較高齡的老齡人口，應積極開展篩查、診療和長期護理工作［18］。在《健康中國2030》框架下，將健康干預與社區管理緊密聯合，通過愛國衛生運動，減少居住和日常生活環境中的健康危險因素［19］。加強農村和城鄉結合部慢病患者服務體系建設，提高鄉鎮衛生院和村診所的醫療衛生服務能力，實現對共病患者的及時發現和標準化管理［3］。對女性、農村居民的心理問題加以關注，預防由于MMD 引發的精神負擔和風險。

其次，篩選高發共病組合，制定和推廣臨床指南。MMD 組合數量繁多復雜，篩選和管理高發共病組合，并逐步對高發組合進行規范化是重中之重［20］。張冉等［14］利用CHARLS 數據對慢病組合進一步進行分析發現，14 種慢病形成了804 種慢病組合，其中其中二元共病組合76 種，三元共病組合169種。在單一慢病中，哮喘、中風、心臟病、糖尿病、血脂異常等為高共病風險疾病，二元共病組合中“肺部疾病+哮喘”，三元共病組中“中風+情感及精神疾病+與記憶相關“的疾病風險值最高。然而，目前的臨床慢病指南主要以單一慢病管理為主，很少有對慢病組合的標準化管理方案，不能滿足慢病患者健康管理需要［21］。多重慢病患者也有較高的的用藥安全、藥品依賴、依從性和藥品負擔問題，而目前絕大部分全科醫生不具備多重用藥管理能力。臨床藥師和專科醫生如何與全科醫生合作介入患者管理，迫切需要納入政策規劃日程［22］。

表5 慢病數量、身體功能與精神健康的影響因素：多元logistic 回歸Tab.5 The multivariate logistic regression to explore influencing factors for MMD，ADL，IADL and depression

第三，提高衛生體系的反應性（Responsiveness），為多重慢病患者提供可及、連續、高質量的服務。根據WHO 2000年衛生體系績效評估框架，衛生體系和衛生服務的提供方的使命和責任之一，是及時根據需方健康需求進行服務供給的調整［23］。目前我國的衛生服務供給體系還是以單一疾病為基礎，各級醫療機構服務管理碎片化、不連續，無法實現對多重慢病患者的有效管理［24-25］。后續衛生體系改革必須重視多重慢病的“防、治、管”問題，通過政策引導、學科建設、臨床項目支持等方式，為快速提高衛生體系和醫療服務提供者對MMD 的應對能力［26］。利用醫聯體服務模式發展契機，探索多重慢病分級診療管理新模式，將MMD 管理列為基層醫療機構的服務和國家基本公共衛生服務包的主要服務內容［27］。在的框架下，為MMD 患者構建方便、可及、連續、可負擔的高質量管理服務。

本研究結果顯示，2018年，我國中老年患者MMD 發病率繼續升高，身體功能損傷更加嚴重。慢病高發已經成為我國中老年人面臨的主要健康問題，不僅影響患者的身心健康，也給社會帶來沉重的照護負擔。政府應重視對這一重大公共衛生問題，加大資源和政策投入，調整衛生體系服務重心，提供科學管理方案，提高多重慢病患者管理效率，滿足患者健康需要。