多學科整合護理路徑在老年踝關節骨折治療中的應用

范文 盧叢蘭 陳芳 楊俊生 孔祥靜

東部戰區空軍醫院1空勤科，2骨科，3護理部（南京210002）

隨著社會人口老齡化，老年踝關節骨折的發生率也在逐年增加，踝關節骨折成為最常見的老年骨折之一，尤其老年女性多發［1-2］。由于骨質疏松和并存內科疾病等因素的影響，老年患者踝關節骨折治療的復雜程度甚至要超過年輕患者［3-4］。突發的創傷使老年患者的身心遭受巨大的痛苦，對手術的恐懼和功能恢復不確定性的擔憂，經常導致患者出現焦慮情緒［5］。如何提升護理質量，配合治療，以幫助老年患者恢復功能和心理健康，是亟須解決的臨床問題［5-6］。臨床護理路徑與多學科整合是提高護理質量的發展趨勢［7-10］。但目前鮮有臨床護理路徑干預老年踝關節骨折治療的報道。本研究通過對我院住院手術治療的老年創傷性踝關節骨折患者進行多學科整合護理路徑管理干預，探討應用療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年6月至2019年12月在我院手術治療的70 例老年創傷性踝關節骨折，按隨機原則分為常規護理組和護理路徑組。納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）閉合的創傷性踝關節骨折；（3）在本院骨科接受手術治療者；（4）自愿進入護理路徑并簽署知情同意書。排除標準：（1）保守治療者；（2）病理性骨折；（3）合并其他部位骨折；（4）患有精神疾病無法完全配合者；（5）失訪者與路徑變異者。常規護理組1 例失訪，路徑護理組4 例變異退出路徑，最終符合本研究納入與排除標準的65 例，其中常規護理組30 例，護理路徑組35 例。常規護理組中有男8 例，女22 例，年齡61～81 歲，平均（66.5±3.8）歲，骨折AO 分型：A 型2 例，B 型24 例，C 型4 例；護理路徑組中男性患者11 例，女性患者24 例，年齡62～80 歲，平均（67.9±3.1）歲，骨折AO 分型：A 型4 例，B 型28 例，C 型3 例。對患者性別、年齡、骨折類型等資料進行對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 常規護理組采用骨折常規護理模式，由責任護士對其進行入院介紹，檢查、治療、手術前后及出院前進行健康教育。

1.2.2 路徑護理組在常規護理基礎上，按制定的多學科整合護理路徑流程護理。（1）制定臨床護理路徑：參照現有的骨折護理常規，結合老年患者特點，制定老年踝關節骨折臨床護理路徑。由臨床路徑護士、醫生、心理咨詢師及康復師等組成一個多學科委員會，在參考公開發表最新臨床指南和文獻的基礎上共同設計，強調以護理為主導，確保路徑適應當前護理水平，并結合臨床實踐及時評價改進。依據每日標準護理計劃，以住院時間為序列出表格式的護理目標，包括執行醫囑情況、護理與健康指導、心理護理與康復四項內容。（2）實施臨床護理路徑：所有參與臨床護理路徑執行過程的護理人員都參加過臨床護理路徑委員會的教育培訓，熟悉護理路徑流程，具備分析能力，熟悉預后衡量標準和數據收集程序。患者入院后，責任護士負責介紹臨床護理路徑并簽訂“臨床路徑知情同意書”。然后每日每班次護士聯合心理咨詢師與康復師按照當日路徑內容實施綜合護理，在表格上標出執行時間并簽名。如果沒有達到路徑預期目標則為變異，記錄變異原因和處理措施。出院時，發放并填寫患者滿意度調查表與護士滿意度調查表。臨床路徑委員會每月召開一次討論會，歸納患者與護士的意見與建議，總結路徑變異問題，分析原因，制定有效的干預措施，防止再發生，必要時修正臨床護理路徑表。

1.3 觀察指標記錄兩組患者住院資料，包括外傷距離手術時間、平均住院日、平均治療費用（不含內固定耗材費）。用焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）評估患者焦慮狀態及變化，總分100 分，焦慮臨界值為50 分，得分越高，焦慮程度越嚴重。采用住院患者滿意和體驗監測量表［11］（調查表總的Cronbach′s α系數為0.95，內容效度指數為0.76）測評兩組患者對護理工作的滿意度，共7 個項目，每項5 分。末次隨訪時，采用美國足踝外科協會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足評分［12］評估兩組患者踝關節功能，總分100 分，包括三個項目，其中疼痛40分，功能50 分，對線10 分。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0 軟件對數據進行統計分析，計量資料采用（）進行描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者住院資料兩組患者住院資料見表1。路徑護理組總住院日、外傷距離手術時間均低于常規護理組，差異有統計學意義（P＜0.05）。由于內固定物為高植耗材，且不同患者選擇的內固定物費用相距較大，因此將內固定費用剔除，統計住院費用僅包含檢查、護理與治療費用，路徑護理組明顯低于常規護理組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 護理干預前后SAS 評分兩組患者護理干預前后焦慮SAS 評分見表2。護理干預前，兩組間的SAS 評分無明顯差異（P＞0.05）。護理干預后，所有患者SAS 評分較護理干預前都有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05），但路徑護理組護理干預后SAS 評分優于常規護理組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 住院患者對護理滿意度評價兩組患者的住院患者滿意和體驗監測量表評價結果見表3。路徑護理組在健康教育、服務主動性與及時性和服務人性化3 個項目優于常規護理組，差異有統計學意義（P＜0.05）。入院介紹、病房管理、生活照顧、臨床護理4 個項目中，兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 隨訪情況 兩組患者末次隨訪踝關節AOFAS評分見表4。兩組踝關節疼痛與對線評分無統計學差異（P＞0.05），路徑護理組功能評分優于常規護理組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組AOFAS 總分差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者住院資料與比較Tab.1 Comparison of the inpatient data between the two groups±s

表1 兩組患者住院資料與比較Tab.1 Comparison of the inpatient data between the two groups±s

常規護理組 路徑護理組指標外傷距離手術時間（d）平均住院日（d）平均住院費用（元）（n=30）6.73±2.27 17.03±5.01 9 213.57±1 310.62（n=35）4.49±1.72 14.29±3.27 8 295.50±860.28 t值4.529 2.573 3.279 P值＜0.001 0.013 0.002

表2 兩組患者護理干預前后SAS 評分與比較Tab.2 Comparison of SAS scores before and after nursing intervention between the two groups x±s，分

表3 住院患者對護理滿意度評價分析與比較Tab.3 Comparison of inpatients′nursing satisfaction assessment between the two groups x±s，分

表4 兩組患者末次隨訪AOFAS 評分與比較Tab.4 Comparison of AOFAS scores between the two groups at the last follow-up ±s，分

表4 兩組患者末次隨訪AOFAS 評分與比較Tab.4 Comparison of AOFAS scores between the two groups at the last follow-up ±s，分

項目疼痛（40）功能（50）對線（10）總分（100）常規護理組（n=30）37.33±5.83 42.93±4.34 9.50±1.53 89.77±11.00路徑護理組（n=35）37.14±5.72 44.34±4.99 9.57±1.42 91.00±11.72 t 值1.330-1.205-0.195-0.435 P 值0.895 0.233 0.846 0.665

3 討論

隨著我國社會老齡化，老年人口增多，老年骨折日益成為社會關注問題，給老年健康與醫療保障提出了新的挑戰［13］。近年來，老年踝關節創傷性骨折的發生率在不斷升高，成為危害老年健康的突出問題。踝關節是下肢重要的活動和負重關節，創傷后治療不當可發生創傷性關節炎，導致疼痛和關節功能丟失，嚴重影響老年患者日常活動能力，甚至影響患者心理健康，并可導致并存疾病加重，使其生存質量顯著下降［14］。為了提高老年踝關節骨折的治療質量，手術已成為最有效的治療方法［1］。但是，老年患者存在認知功能減退、對手術治療的恐懼和對預后的擔憂等因素，創傷后更加容易出現負性情緒，影響治療的依從性，使結果難以達到預期［15］。因此，還需要結合規范的護理干預，來提高老年踝關節骨折手術治療效果。

針對老年創傷性踝關節骨折患者特點［4，14］，筆者制定跨學科、綜合性的整體醫療護理模式，并整合設計出標準化、流程化的臨床路徑，以期提高老年踝關節骨折的醫療護理質量。本研究采用多學科整合模式，在臨床護理路徑制定時增加了心理護理干預和康復護理內容，在文獻報道中尚屬首次。在臨床應用過程中，這種路徑化護理管理模式至少有以下優點：（1）護理服務項目按預定的流程推進，減少了醫、護、患三方面人員主觀因素影響，有利于提高效率、控制成本；（2）護理服務內容標準化，使服務質量不受不同年資護士的業務水平與工作經驗的影響，患者能夠持續享受優質服務；（3）基于老年骨折患者臨床特點的聯合學科護理模式，更加體現了現代護理照顧的人文關懷。

本研究顯示路徑護理組傷后至手術的等待天數和平均住院日都顯著少于常規護理組，體現了按照路徑流程護理工作效率更高。醫療成本控制方面，路徑護理組除外內固定材料部分的住院費用也少于常規護理組。住院患者護理滿意度調查顯示，路徑護理組患者認為住院期間得到了更加積極、主動的護理照顧，服務更具人性化，并對健康教育方面工作認可度更高。老年人遭受創傷骨折后易出現焦慮情緒，術后康復依從性差，增加了治療難度。楊曉君［16］認為心理護理干預可以緩解老年骨折患者的焦慮情緒。本研究發現，兩組患者術前SAS 評分無明顯差異，兩組均進行了心理干預，而在術后，路徑護理組SAS 評分要優于常規護理組。心理干預提高了老年患者對自身創傷的認識，甚至形成正性心理改變，增加術后功能恢復的信心［17］，結合康復指導早期介入，更有利于功能恢復［18-19］。末次隨訪時，兩組患者AOFAS 踝-后足評分顯示差異主要體現在功能項目上，路徑護理組患者恢復更好，但差異不顯著。路徑變異分析顯示2 例并發高血壓極高危控制不理想退出，1 例因合并骨質疏松退出，外踝骨折術后穩定性不足，術后需要石膏輔助固定，1 例術后傷口淺表感染退出，變異主要與老年患者脆性骨折和并發癥導致身體虛弱有關［20］。

綜上所述，本研究針對老年踝關節骨折特點，采用整合心理、康復的多學科護理臨床路徑，可以縮短住院日、降低治療費用，能幫助患者改善焦慮情緒，促進患者術后康復，提高老年人醫療服務質量［21］。不足之處是路徑組變異率較高，在路徑執行過程中還需要加強總結，準確找到變異原因，針對老年人口護理需求特點，整合院內資源，強化綜合治療與護理，持續改進，不斷優化路徑。護理路徑結合心理支持與早期康復介入的模式，配合外科技術的發展，符合加速康復外科理念［22］，可以提高老年創傷性踝關節骨折患者的治療效果，值得臨床推廣。