機器人輔助下腹腔鏡前列腺癌根治術后麻醉恢復質量的臨床分析

楊光 鄭曼 田偉千 李莎 趙峰 武紅會 季方兵

南京中醫藥大學附屬醫院麻醉科（南京210000）

前列腺癌是泌尿系統常見的惡性腫瘤之一，其發病率列男性惡性腫瘤第2 位，自2000年德國法蘭克福大學利用達芬奇機器人完成世界上首例機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術（RALP），微創手術成為趨勢［1-2］。機器人輔助下手術與普通腹腔鏡相比，出血更少且術后的恢復更快，但機器人手術術前準備繁瑣，初學者手術時間長，體位要求高，對機體影響大，可能會影響到患者的麻醉恢復質量［3-4］。為了更好的促進此類手術患者的術后快速康復，從麻醉方面來配合機器人輔助下微創前列腺癌手術的開展，本文旨在觀察手術時間長短是否會影響到患者的麻醉恢復質量，以及麻醉蘇醒時間是否和患者的手術時間，年齡以及體質量指數等存在相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用回顧性方法，選取2019年11月至2020年10月南京中醫藥大學附屬醫院（江蘇省中醫院）泌尿外科住院的前列腺癌患者60 例，所有患者皆選擇在機器人輔助單孔腹腔鏡下前列腺癌根治術（單孔RALP），年齡52 ～85 歲，體質量指數（BMI）18 ～31 kg/m2，美國麻醉醫師協會（ASA級）評分Ⅰ-Ⅲ級，排除合并有嚴重心，肺，腦功能不全及肝腎功能不全者，根據手術時間長短將患者分為兩組，一組為手術時間≤2 h（S）共28 例，另外一組為手術時間＞2 h 以上（L）共32 例，選擇同一組外科醫生進行操作手術，并由同一組麻醉醫生進行麻醉和評估。

1.2 方法患者入室后常規進行監測生命體征并進行保溫處理，全麻誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚0.1 ～0.2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg，維庫溴銨0.07 ～0.12 mg/kg。麻醉維持采用靜吸復合：丙泊酚2 ～4 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.05 ～0.15 μg/（kg·h），七氟烷低濃度持續吸入，維庫溴銨間斷按需靜脈注射，術畢接靜脈鎮痛泵，泵內鎮痛藥為舒芬太尼0.2 mg/kg配置生理鹽水共100 mL，2 mL/h。術中全程有創動脈壓監測，腦電雙頻指數（BIS）監測麻醉深度40 ～60，間斷采集動脈血進行血氣分析，所有手術均采用達芬奇第四代最新xi 系統機器人輔助下進行單孔腹腔鏡操作，術畢由同一組外科醫生給患者傷口局部浸潤0.375%羅哌卡因20 mL，術后送麻醉復蘇室（PACU），對患者進行肌松監測四個成串刺激值TOF ≥0.9 并結合生命體征平穩行清醒拔管，拔管5 min 后再進行Ramsay 鎮靜程度評分，當評分達到2 分即可送出PACU，期間統計二組患者的清醒拔管時間、出PACU時間、術后疼痛評分（VAS）及胃腸道不良反應如惡心嘔吐的次數。此外，以清醒拔管時間，出PACU 時間和VAS 評分代表麻醉恢復質量指標，統計其與患者的手術時間，年齡及身體質量指數（BMI）的相關性。

附Ramsay 鎮靜程度評分：共6 分，如果患者焦慮不安或激動，則給1 分；如果患者安靜、合作并且具有良好的定向力，則給2 分；如果患者安靜且只對指示做出反應，則給3 分；如果患者處于睡眠狀態并且只對眉毛之間的輕微彈性刺激有反應，則給4 分；如果患者處于睡眠狀態，并且對眉間輕度彈性刺激的反應較慢，則給5 分；如果患者處于睡眠狀態并且對刺激沒有反應，則給6 分［5］。

1.3 觀察指標（1）清醒拔管時間；（2）出PACU時間；（3）術后疼痛評分（VAS）；（4）胃腸道不良反應（惡心嘔吐發生次數）。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0 統計軟件，結果用均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，影響麻醉恢復質量因素與手術時間，年齡及BMI 關系采用直線線性相關及回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較比較兩組患者的年齡，身高，體質量及體質量指數（BMI）差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。此外，結果顯示，S 組清醒拔管時間短于L 組（P＜0.05），S 組出PACU 時間短于L 組（P＜0.01），兩組術后疼痛評分及出現惡心嘔吐例數比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 相關性分析以清醒拔管時間，出PACU 時間和VAS 評分代表麻醉恢復質量指標，統計其與所有患者的手術時間，年齡及身體BMI 的相關性。結果顯示清醒拔管時間與手術時間呈顯著正相關（r=0.38，P＜0.01），出PACU 時間與年齡呈顯著正相關（r= 0.34，P＜0.01），VAS 與BMI 無相關性（P＞0.05）。見表3。

表1 單孔RALP 患者一般情況的比較Tab.1 The general situation of RALP patients was compared ±s

表1 單孔RALP 患者一般情況的比較Tab.1 The general situation of RALP patients was compared ±s

手術時間S組L組t值P值例數28 32年齡69.41±8.46 71.56±6.74 1.20 0.237身高166.86±5.83 166.91±5.34 0.03 0.973體質量67.14±8.40 69.63±7.15 1.24 0.221 BMI 24.08±2.48 25.02±2.61 1.43 0.158

表2 單孔RALP 患者麻醉恢復質量的比較Tab.2 Comparison of anesthesia recovery quality in patients with single port RALP ±s

表2 單孔RALP 患者麻醉恢復質量的比較Tab.2 Comparison of anesthesia recovery quality in patients with single port RALP ±s

手術時間S 組L 組t 值P 值例數28 32清醒拔管時間（h）0.42±0.22 0.56±0.30 2.02 0.047出PACU 時間（h）1.05±0.26 1.27±0.35 2.83 0.006術后疼痛評分（VAS）2.61±0.92 2.72±0.89 0.48 0.634惡心嘔吐次數0.39±0.57 0.56±0.72 1.01 0.318

表3 單孔RALP 麻醉恢復質量因素和影響因素的相關性分析Tab.3 Correlation analysis of anesthesia recovery quality factors and influencing factors of single hole RALP

3 討論

隨著社會的發展，飲食結構的變化、人口的老齡化以及診斷技術提高，前列腺癌的發病率呈現升高趨勢。前列腺癌根治術是局限性前列腺癌的主要的治療方法之一，包括開放性前列腺癌根治術、腹腔鏡下前列腺癌根治術和機器人輔助前列腺癌根治術。自1997年Schuesler 報道首例腹腔鏡下前列腺癌根治術（LRP）和2001年Binder 報道開始采用機器人輔助根治術（RARP）。機器人輔助手術平臺的引入使得原先針對根治性手術提出的“三連勝”標準提升到了“五連勝”水平（尿控、瘤控、性功能、切緣、并發癥）［6］。微創手術具有療效佳、痛苦少、創傷小等優點，從手術方式選擇來說，除非極少數特殊患者需要在開放下進行手術，國內外對前列腺癌的手術選擇微創已經成為主流。但是機器人輔助腹腔鏡手術需要進行長時間氣腹和Trendelenburg 特殊體位（截石位+腳高頭低+傾斜45°）除了導致二氧化碳的潴留外，也會引起呼吸功能改變。因此對該類患者的術后麻醉蘇醒提出了更高的要求［7］。

蘇醒是人體的覺醒能力和麻醉藥物代謝相互作用的結果，良好的麻醉蘇醒質量，不僅與采取麻醉的方式及麻醉藥物有關，而且與患者性別，年齡，合并術前焦慮，手術時間，手術類別及術后疼痛等有關［8-10］。本研究發現，在采取同樣麻醉方式及麻醉藥物的前提下，手術時間的長短對機器人輔助前列腺癌根治術患者的蘇醒有明顯影響，手術時間短于2 h 的患者無論是術后清醒拔管時間還是出PACU 時間都大大縮短，說明手術時間短對患者的生理干擾影響整體較小，患者能夠在手術結束后迅速蘇醒，而由于在圍術期采取了多模式鎮痛［11-12］，兩組術后疼痛和出現胃腸道反應如惡心嘔吐發生率并無明顯差別。

手術創傷會引起不同程度應激反應，且隨著手術時間的延長，應激反應愈加明顯，增加了蘇醒期蘇醒延遲的概率。因此盡可能縮短手術時間，可促進患者早期蘇醒。腦部生物學活動是影響覺醒時間的關鍵因素，老年人神經遞質釋放明顯減少，覺醒能力差，藥物代謝能力差，容易出現蘇醒延遲［13-14］。分別以所有研究對象的清醒拔管時間和出PACU 時間為因變量，再以手術時間，年齡為自變量進行線性回歸與相關分析，顯示機器人輔助前列腺癌根治術患者的清醒拔管時間與手術時間呈正相關，即手術時間越短蘇醒越快，和前面按照手術時間分組后得到的結論一致，同時發現麻醉蘇醒后出PACU 的時間和年齡也呈正相關，即年齡越大，需要蘇醒的時間越長。麻醉復蘇時反映患者恢復質量的重要因素即患者的疼痛評分和BMI 無明顯相關，這可能得益于RALP 在術野暴露方面的優勢，在BMI ＞25 kg/m2的肥胖患者中，肥胖患者的手術時間并不比非肥胖患者時間更長，即RALP 導致肥胖患者受益［15-16］。同時，由于圍術期采用多模式鎮痛，所有患者的疼痛并不明顯，因此疼痛評分并不因BMI 增加而變化。

綜上所述，機器人輔助前列腺癌根治術患者的麻醉蘇醒時間與手術時間和患者的年齡具有相關性，＜2 h 的手術和較年輕的患者更容易蘇醒，提醒通過精細化的麻醉管理，對于高齡以及病情復雜且手術時間亢長的手術，提前制定相關快速康復綜合預防措施，以促進患者快速蘇醒。本研究不足之處為研究樣本量較少，選擇影響因素不多，只是從單因素方面初步得出有相關性，有待于今后增加樣本量并從多因素角度來分析影響麻醉恢復質量的相關性加以補充研究。