肝失疏泄加速認知衰退芻議?

趙紫薇，詹向紅

(1.山東中醫藥大學中醫學院，濟南 250014；2.河南中醫藥大學認知神經科學實驗室，鄭州 450046)

生長壯老是人類正常的生命歷程，腦老化所致的認知功能減退是個體衰老的重要標志。然而，隨增齡部分中老年人腦老化進程加速，出現超出相應年齡和受教育水平范圍的認知損傷，進而導致如輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)、阿爾茨海默病(alzheimer’s disease，AD)等老年認知障礙疾病的發生。中醫古籍中未見老年認知障礙病名，但因其輕者記憶減退、重者失智錯語、定向失常等臨床特征，將其屬于中醫學“健忘”“善忘”“呆病”“癡愚”等范疇，認為其病位在腦，病性為本虛標實，正虛髓海不足為本，痰瘀濁毒為標。由于目前針對AD的臨床治療效果有限，故積極尋找導致認知衰退過速的原因與機制，并在MCI甚至更早期階段進行有效干預，或可避免中老年認知障礙的發生和進展。

經濟社會的飛速發展在提高人們物質生活水平的同時，也給當代中老年人的社會適應能力提出了挑戰，身心衰老、社會角色轉變以及家庭養老功能的弱化等因素，使適應不良者在日常生活中容易體驗到郁悶、煩躁、敵意、孤獨、無助等不良情緒，長此以往則會導致焦慮、抑郁等情志疾病的發生[1]。研究表明，焦慮、抑郁是MCI發病的高危因素，而且增加患者從MCI向AD進展的風險[2，3]。肝主疏泄，暢達氣機，調節精氣血津液代謝和情志活動。中醫學認為，精氣血津液是腦主神明功能得以正常發揮的重要物質基礎。若長期情志不暢、肝失疏泄，會影響全身氣機的調暢，致精氣血津液生成不足、布散不利，日久則腦失濡養，神機失用，出現認知障礙在所不免，因此認知衰退過速與肝失疏泄密切相關。結合中醫理論及現代研究成果，本文對此進行初步探討。

1 髓海不足、痰瘀阻滯是認知衰退過速的基本病機

腦為髓海，主司意識、思維、記憶等精神活動。《素問·脈要精微論篇》云：“頭者，精明之府。”《重慶堂隨筆·論虛勞》云：“蓋腦為髓之海，又名元神之府。水足髓充，則元神清湛而強記不忘矣。[4]”髓海有余則元神清明，思維敏捷，記憶力強。髓海不足則腦神失養，認知功能減退。

腦髓的盈虧與精氣血津液的盛衰密切相關。中醫學認為，腎中精氣為腦髓生成的根本。如《靈樞·經脈》說：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”同時，髓海的充盈亦需依賴后天水谷所化氣血津液的不斷充養。如《靈樞·五癃津液別》說：“五谷之津液，和合而為膏者，內滲入于骨空，補益腦髓。”《醫林改錯·腦髓說》亦言：“靈機記性在腦者，因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊髓上行入腦，名曰髓海。[5]”可見，精氣血津液為腦神正常發揮的物質基礎。若精氣血津液虧虛，則可致髓減腦消，神機失運，出現認知功能衰退。如《靈樞·決氣》言：“液脫者，骨屬屈伸不利，色夭，腦髓消。”《靈樞·大惑論》載：“虛則營衛留于下，久之不以時上，故善忘也。”《醫學從眾錄》云：“精虛則腦海空虛而頭重。[6]”

精氣血津液在體內正常周流，才能充盈髓海濡養腦竅。若其布散失常，致水液停聚則為痰，血行不暢則為瘀。腦為元神之府，性喜清寧，而痰為濁物，留著腦竅則致髓海渾濁，清陽蒙蔽，神機不運。《丹溪心法·健忘》有言：“健忘由精神短少者多，亦有痰者。[7]”而《石室秘錄》載：“痰勢最盛，呆氣最深”[8]，更是進一步說明痰濁輕重與癡呆程度的關系。書中提出“治呆無奇法，治痰即治呆也”，強調癡呆治療的關鍵在于祛痰。中醫學認為，瘀血亦是導致認知障礙的重要病理因素，瘀血阻滯，腦神失養，認知減退。《傷寒論》曰：“其人善忘者，必有蓄血。”此外，痰濁和瘀血作為病理產物，又可反過來作用于人體。痰瘀留著臟腑，阻滯氣機，可致臟腑機能減退，精氣血津液的生成不足、輸布受阻，清陽之氣不能正常上輸充養腦髓，使腦失濡養衰退加速。若痰瘀蘊結日久，又可釀濁化毒、損傷腦絡，致腦竅壅遏、神明不清，從而加重認知障礙病情。

針對MCI中醫證型分布人群調查結果顯示，MCI患者以脾腎虧虛型最為多見[9]。而對不同認知程度AD患者中醫證候分布規律研究發現，AD輕度患者以腎虛脾虛為主要證候，中度患者以痰濁、火熱、血瘀為主要證候，重度患者以毒盛、虛極為主要證候[10]，可見正虛髓海不足是認知障礙基礎，痰瘀濁毒為加速認知損傷的病理因素。現代醫學研究結果也證實了這一觀點。如Wirth等[11]發現，MCI患者存在局部腦區的灌注不足和灰質萎縮；Buratti等[12]追蹤調查顯示，頸動脈的粥樣硬化改變和腦血流動力學的損傷，可以作為從MCI轉變為AD的風險預測指標，而動脈粥樣硬化的關鍵病機為痰瘀互結[13]。總之，精氣血津液虧虛髓海不足貫穿認知障礙的始終，精氣血津液輸布失常痰瘀阻滯加速認知損傷進程，二者為認知過速衰退的基本病機。

2 肝失疏泄加速認知衰退

2.1 肝主疏泄,調節精氣血津液代謝和情志活動

主疏泄是肝的重要生理機能之一，其本質是通過肝氣的升發和宣散以疏通、暢達全身氣機，從而維持各臟腑機能活動的穩定有序。脾氣以升為健，胃氣以降為順，二者陰陽相濟、升降相因，共同納運水谷而為后天之本。肝主疏泄，調暢氣機，可協調脾胃的氣機升降，從而促進飲食物的運化。膽汁由肝血所化，藏于膽腑，在需要時排入腸中以促進飲食水谷的消化和吸收，而這一過程離不開肝氣的疏泄作用。三焦為水液和諸氣運行的通路，三焦的通利保證了肺脾腎等臟腑輸布津液的通暢；同時血液循行于脈道之中，脈道的暢通無阻是保證血液正常運行的重要因素。肝主疏泄，疏通暢達全身氣機，因而可以促進血液和津液的運行輸布。正常情志活動的產生依賴五臟精氣的充盛和氣血運行的暢達，而肝主疏泄促進和調節氣血運行，因而可以調節情志活動，保持心情舒暢。肝腎同源，二者藏泄互用，從而調節男子排精與女子排卵行經。綜上所述，肝主疏泄調暢氣機，調節精氣血津液代謝和情志活動。

2.2 長期情志不暢是認知衰退過速的重要病因

情志是中醫學對情緒的特有稱謂，指個體對內外環境刺激所產生的復雜反應，包括內心體驗、表情及相應的生理、行為變化。情志活動由臟腑精氣的應答而產生。《素問·陰陽應象大論篇》曰：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。”情志發而有度，無所偏倚，是為正常。若情志過極，則可致氣血逆亂，形神俱損。如《靈樞·口問》載：“大驚卒恐，則血氣分離，陰陽破敗，經絡厥絕，脈道不通。”《素問·生氣通天論篇》言：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。”然而負性情志若反復出現或持續時間較長，產生積累效應，日久亦可為害致病[14]。如《素問·血氣形志篇》曰：“形數驚恐,經絡不通,病生于不仁。”《素問·奇病論篇》有：“數謀慮不決,故膽虛。”《脈決闡微》亦載：“婦人之病最難治者,以其性情多郁耳。郁則氣血即不流通。[15]”本課題組在前期動物實驗研究中發現，慢性憤怒應激能夠抑制機體抗氧化能力，并過度激活交感神經-腎上腺髓質系統和下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸使其功能亢進，導致大腦皮質和海馬神經元受損，致腦老化進程加速[16，17]；病例對照研究顯示，負性情緒積累與MCI密切相關，高憤怒特質是AD發生的危險因素[18]。另有學者發現，非樂群性和焦慮人格增加MCI患者向AD轉歸的風險[19]。情志刺激持續存在或具有較高的負性情緒感知傾向，易使個體長期處于慢性應激狀態。然而，對伴隨增齡而至的身體機能衰弱的不適應，亦會增加老年人的負性情緒體驗。研究發現，疲勞、耐力減退、自由活動下降、體質量減輕等衰弱指標均是抑郁癥狀的危險因素[20]。此外，人群調查結果顯示，焦慮水平高、經歷生活事件多、社會支持程度差的老年人更易抑郁[21]。而老年抑郁患者存在廣泛的認知功能損害，且抑郁程度越重認知功能損害越明顯[22]。以上研究結果表明，長期情志不暢是引起認知衰退過速的重要病因。

2.3 肝失疏泄致髓海不足、痰瘀阻滯，加速認知衰退

髓海的充盈需賴精氣血津液的不斷充養。脾胃為精氣血津液生成之源，如《素問·六節藏象論篇》曰：“五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生。”中醫學認為，肝主疏泄，調暢氣機，有助于脾胃之氣的升降，從而促進脾胃的運化機能，故《素問·寶命全形論篇》曰：“土得木而達。”此外，膽汁為“肝之余氣”，在肝氣的疏泄作用下，正常分泌與排泄以輔助脾胃運化。肝失疏泄，則可致脾失健運、胃失和降以及膽汁分泌和排泄失常，從而影響機體對飲食水谷的運化和吸收，致精氣血津液生成不足，髓海失充，腦神失養，認知功能加速衰退。

精氣血津液的運行和輸布亦與肝的疏泄功能密切相關。肝主疏泄疏通，暢達全身氣機，使臟腑經絡之氣運行無阻，機能活動協調平衡，精氣血津液的輸布穩定有序，情志平和舒暢。若長期情志抑郁或郁怒，可致肝氣郁結，影響脾氣的升清、肺氣的宣降以及三焦水道的通利，使水液輸布受阻，運行障礙，停聚而發為痰飲。肝藏血,腎藏精,肝腎同源。若反復發怒或肝氣郁而化火，又可耗損肝陰肝血。肝血不足不能滋養腎精，致腎虛蒸化無權，津液代謝失常，水濕停積而生痰。血液循脈周流全身，發揮其營養濡潤的作用。氣為血之帥，血液的循行離不開氣的推動。肝主疏泄、調暢氣機是保證血液正常運行的關鍵。若肝失疏泄、氣機郁結則可致血液運行不暢而瘀滯，氣郁化火又可煎灼血中津液使血液黏稠運行緩慢。可見，長期情志不暢、肝失疏泄影響精氣血津液的正常輸布，導致痰飲、瘀血的形成。痰瘀留滯體內又會加重肝疏泄氣機的負擔，使其對精氣血津液代謝的調節能力更加不足，從而形成惡性循環，加速認知衰退進程。

3 結語

隨著社會的飛速發展，人們經歷的競爭日趨激烈，人際關系愈趨復雜，遭受的心理應激程度也在不斷增強。現代研究表明，遭遇生活事件多、社會支持程度差或具有負性情緒特質等因素，可以使個體處于慢性情緒應激狀態。長期情志不暢肝失疏泄是引起認知衰退過速的重要病因病機。中醫學認為，精氣血津液是腦主神明功能得以正常發揮的重要物質基礎。精氣血津液代謝失常致髓海不足、痰瘀阻滯是認知衰退過速的基本病機。肝主疏泄，暢達氣機，調節精氣血津液代謝和情志活動。若長期情志不暢傷肝，致肝失疏泄則可影響精氣血津液的生成和輸布，使髓海不足、痰瘀阻滯。因此，肝失疏泄可加速認知功能衰退進程。中醫學素來強調“未病先防，既病防變”的“治未病”思想，在當前老齡化形勢嚴峻以及認知障礙藥物研發進展緩慢的雙重挑戰下，關注中老年人心理健康，提倡情志養生，應成為推進健康老齡化工作的關鍵環節。在對中老年認知障礙疾病的診療中，須重視疏肝暢情志的必要性。