“意志”的內涵與調治思路探討?

王文炎，陳 瑞，梁鳳霞

(1.武漢市中醫醫院，武漢 430014；2.湖北中醫藥大學針灸骨傷學院，武漢 430061；3.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院中西醫結合科，武漢 430022)

當前，隨著社會經濟發展和生活方式的改變，精神心理疾病和生活方式相關疾病的發病率逐步升高，嚴重影響人們的身心健康。管理和調控精神心理、生活方式是預防、治療、管理這些疾病的重要方法。意志是人們在認識、改造世界的過程中形成的一種高級的心理品質，對精神心理活動、行為活動具有重要調控作用。因此，研究意志的內涵和應用意志調控作用，對于預防、治療和管理這些疾病，促進人類健康事業的發展具有十分重要的現實意義，同時也為臨床預防、治療及管理這些疾病提供了新的思路。本文根據《黃帝內經》中有關意志的論述，歸納總結、系統分析意志的內涵，以及意志的調治原則與方法，并展望意志的研究。

1 意志的內涵

1.1 意志之本——“神”

意志由“神”演變而來，其本質仍為“神”。《靈樞·本神》云：“兩精相搏謂之神，隨神往來者謂之魂，并精出入者謂之魄，所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志”，這句話詳細闡述了五神的含義，以及人精神活動的形成及其相互關系。“魂魄”是指依附于形體而產生的感知覺、動作等行為活動和一些與生俱來的、本能的、低級的精神活動，“意志”則是人精神活動中高級的部分[1]。張登本認為，魂魄、意志都是心藏“神”的表現方式，“神”與魂魄與生俱來，而意、志后天產生，它們都是由“神”演變而來[2]。

意志的本質均為“神”，但二者同中有異，具有不同的含義與特點。“所以任物者謂之心”，“任”即擔任、負責，“物”即一切客觀世界物質(物象)，外在一切物象在人體反映形成的信息存儲于心，并由心負責處理。這里的信息是最原始、初級的信息，包括潛意識和意識在內的大量信息。“心有所憶謂之意”，“憶”指回憶、提取，心對原始信息的回憶、提取，即形成“意”，“意”是指意念、意識。“意之所存謂之志”，“存”指篩選、提煉、存儲，意念通過篩選、提煉、存儲下來的部分稱之為“志”。從陰陽屬性來看，“意”屬陽，“志”屬陰，“意”主動，“志”主靜；從運行方向來看，“意”呈放射性向四周、向外，“志”方向單一、向內。正如張景岳在《類經·藏象類篇》[3]中講：“一念之生，心有所向而未定者，曰意”“意已決而卓有所立者，曰志”；《醫宗金鑒·雜病心法要訣·神之變化篇》[4]中說：“意是心機動未形，意之所專謂之志”；王肯堂《證治準繩·雜病·神志門篇》[5]中指出：“志是靜而不移，意是動而不定”。呂波等通過梳理古代典籍對“志”和“意”的概念進行界定，認為“意”是隨感而發，時起時變，尚未決定的意向，相當于現代心理學中意志過程的初級階段(動機斗爭階段)，帶有任意性非自覺的心理活動，具有短期性和偶然性等特點；而“志”則是經過“意”的動機斗爭確定具有明確目的性的動機或目標，并且去執行的過程，相當于現代心理學意志過程的目的執行階段，帶有明確目標的自覺心理活動，具有持久性、穩定性等特點[6]。

1.2 意志之舍——脾腎

意志舍居于脾腎，而脾腎為其發揮生理功能提供物質基礎。《素問·宣明五氣篇》曰：“五臟所藏：心藏神……脾藏意，腎藏志，是謂五藏”，指出“神”、意、志各有所藏，舍居于不同臟器，發揮不同的生理功能。如《素問·靈蘭秘典論篇》說：“心者,君主之官也，神明出焉。肺者，相傅之官，治節出焉。肝者，將軍之官，謀慮出焉……脾胃者，倉廩之官，五味出焉……腎者，作強之官，伎巧出焉。”脾藏之營與腎藏之精是意志活動的物質基礎，正如《靈樞·本神》：“脾藏營，營舍意”“腎藏精，精舍氣”所言。先天之精藏于腎，后天脾胃化生營血加以充養，先天后天互滋互養，為意志活動提供了物質基礎，營血、腎精的充盈與否直接影響著意志活動。如《本草通玄·卷上篇》所說：“蓋精與志皆腎所藏者，精不足則志衰。[36]”

此外，心、肝、肺、膽等其他臟腑也為意志活動提供了臟腑生理基礎。“心者，君主之官，神明出焉”“心者，五臟六腑之大主”，心神統領和主導意志活動。“肝者，將軍之官，謀慮出焉”“膽者，中正之官，決斷出焉”，肝膽的謀慮、決斷在意志活動中都發揮著重要作用，影響著目標的選擇和行動的決定。

1.3 意志之用——調控生命活動

人體生命活動是一個循環無端的活動過程。魂魄接受客觀世界物質(物象)的刺激，形成初級、原始的信息，經心的“憶”形成“意”，經過篩選、提煉、存儲形成“志”，再經存變、遠慕到處物的行為活動，經魂魄的感知、覺察進一步形成有效信息，如此形成循環無端的生命活動過程。從這個循環無端的生命活動過程來看，意志具有以下特點：一是意志處于整個生命活動的中間階段，具有承上啟下的作用；二是相對于“魂魄”是與生俱來、本能、低級的行為活動和精神活動，“意志”則是后天形成、高級的精神活動[1]，具有主觀能動性；意志(信息)是行為活動的信息來源，決定行為活動。

因此，意志具有調控生命活動的生理作用。正如《靈樞·本臟》言：“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也”，意志通過“御”“收”“適”“和”調控生命活動。現代有醫者認為，意志是在心神統領下最高層次的“五臟神”，可一定程度地代“心君”行使對機體的調控作用[47]，在協調精神心理活動、統攝調配七情、適應外界活動方面中發揮重要作用[1]。

1.4 意志之平衡態——和

《靈樞·本臟》曰：“志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣；寒溫和則六腑化谷，風痹不作，經脈通利，肢節得安矣”，指出意志發揮調控生命活動、防治疾病的前提條件是達到平衡態即和。

意志和，通過調控精神心理活動使精神專直內守，真氣從之，魂魄依附不散，情志和暢，無內所因，達到五臟不受邪，無內生之疾；意志和，通過意志調控行為活動，適寒溫，使寒溫和，無外所因，經脈、肢節、六腑不受邪，無外感之疾。如《素問·生氣通天論篇》言：“蒼天之氣，清凈則志意治，順之則陽氣固，雖有賊邪，弗能害也”；相反，若意志不和，精神心理活動和行為活動失調，悔怒內生，六淫外侵，五臟六腑受邪而疾病起。意志通過調控精神心理活動和行為活動，祛除內外病因，使五臟六腑不受邪、疾病不起的關鍵在于達到平衡態即和。

中醫同道提出中醫學理論體系的核心應是“和”，而“意志和”是其和態健康觀的重要組成部分。通過對《黃帝內經》中“血氣和”“志意和”“寒溫和”的內涵及其關系進行闡釋，提出中醫學理論體系的核心應是“和”，并認為“志意和”通過調控心理活動、調控情緒、適應環境，為“血氣和”“寒溫和”提供精神支持。在“志意和”的調控下，“血氣和”“寒溫和”正常發揮功能，人體方能安然無病[58]。

2 意志的調治思路與原則

目前，隨著經濟發展和生活方式的改變，精神心理疾病、生活方式相關性疾病的發病率逐漸升高，成為世界性健康問題。對精神心理與行為方式進行良好的管理，有助于預防、治療、管理這些疾病。意志對精神心理活動和行為活動均有很好的調控作用。充分利用意志對生命活動的這種調控作用，對精神心理疾病、生活方式相關性疾病的預防、治療、管理具有十分重要的意義。臨床實踐過程中，從治神、調形、形神同治3個方面著手調治，使意志達到“和”態，充分發揮其主觀能動性和調控生命活動的重要作用。

2.1 注重治神，充分發揮意志的調控作用

《素問·靈蘭秘典論篇》言：“心者,君主之官也,神明出焉。”《靈樞·邪客》:“心者,五臟六腑之大主，精神之所舍也”，指出心“神”是生命活動的主宰者和執行者[6,79,10]。生命活動包括精神心理活動、臟腑生理活動與行為活動。意志在心神的主導下調控精神心理活動、行為活動及臟腑生理活動等一切生命活動[47]。《靈樞·大惑論》言：“神勞則魂魄散，志意亂”，強調“神”在防治疾病中的重要作用，實際就是意志對生命活動的調控作用，也就是機體的主觀能動作用。在疾病的防治過程中充分發揮主觀能動性，有助于提高療效，縮短病程，防止復發。臨床實踐過程，醫者可采用“語言處方”和藥物處方2個途徑治神。

“語言處方”與藥物處方相互促進、相輔相成,提高療效。“語言處方”是指在臨證過程中，加強醫患溝通，使醫者具有專業性指導性的語言轉化為患者的意，由意存為志進而指導患者的行為，形成醫者的意→患者的(意→志→行→意→…)模式，充分發揮意志的主觀能動性，提高療效，降低患病率[811]。“語言處方”包括以下幾個方面：①建議患者學習、體悟、踐行天地人“三才”之道，參以術數功法(易筋經、八段錦、氣功)、琴棋書畫，升華心靈，做到“恬淡虛無，真氣從之，精神內守”，如此“病安從來”；②告知患者疾病的特點、危害和嚴重性，讓其充分認識并重視、減少或消除患者恐懼心理,增加治療疾病的信心和希望；③指導其正確的行為活動，養成健康的生活習慣。如“食飲有節，起居有常，不妄作勞”“順四時而適寒暑，和喜怒而安居處，節陰陽而調剛柔”。

藥物處方治神，即臨證過程中通過中藥安神定志，使神藏于心，主導意志活動。一方面，若主證不在心者，可在辨證的基礎上酌情加一些安神的藥物以治神，如酸棗仁、柏子仁、龍骨、龍齒、牡蠣、遠志等；另一方面，若主證在心或與心相關者，辨證施治以治神。心腎不交者用交泰丸或黃連阿膠湯加減交通心腎；心脾兩虛者用歸脾湯加減健脾養心安神；心陰不足者用天王補心丹滋陰清熱、補心安神；虛熱擾心者用酸棗仁湯加減清熱除煩、養血安神；心火亢盛者用朱砂安神丸加減泄火養陰、重鎮安神；痰熱擾心者可用黃連溫膽湯化痰瀉熱安神等。

2.2 強調調形為意志活動提供良好的臟腑生理基礎

“形者生之舍也”，指形是生命活動的載體，也是意志發揮調控生命活動作用的載體。意志舍居于脾腎，脾腎即為意志之形，是意志活動的載體。脾藏之營與腎藏之精為意志活動提供了物質基礎，正如《靈樞·本神》言：“脾藏營，營舍意”“腎藏精，精舍志”所言。脾腎及其所藏之營和精為意志發揮正常生理功能提供了臟腑生理物質基礎。因此，強調調形，保持脾腎的生理功能正常，有助于意志發揮良好的調控作用。調治意志之形，主要在于調理脾腎，維持其正常的生理功能。脾主運化、升清為后天之本，腎藏精為先天之本。臨床實踐過程中，把握脾腎的生理特點，理脾固腎，顧護先后天之本，使意志不離其形，在防治疾病中發揮積極的調控作用。

脾和胃互為表里，同居中焦，二者生理上相互聯系，病理上相互影響，表現為納運相得，燥濕相濟，升降相因，故理脾必和胃，調意之形(脾)在于調和脾胃。以筆者愚見，可用張仲景首創集“辛開、苦降、甘緩”三大功用于一方的半夏瀉心湯。芩連苦寒瀉熱抑胃納，干姜、參、棗、草甘溫扶陽助脾運；辛開苦降復脾胃之升降；苦能燥濕，甘能潤燥，合而燥濕相濟；黃連苦寒入心，善清心火，具有泄火安神的作用。臨床實踐過程中病證變化多端，不可拘泥于一方，應謹遵圣人之訓“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。根據寒熱虛實之別，納運升降之差，靈活選用五瀉心湯加減治療，如出現“中滿”“內熱”者皆可選用半夏瀉心湯治之；在此基礎上，熱盛虛少、升多降少者，選用大黃黃連瀉心湯治之；水濕痰飲阻于中焦、氣機升降失調者，選用生姜瀉心湯治之；中氣虛、客氣上逆者，選用甘草瀉心湯治之；陽虛惡寒汗出者，選用附子瀉心湯治之。

“腎藏精，精舍志”，調志之形(腎)在于固腎所藏之精。腎為先天之本，內藏元陰元陽，腎中陰陽調和則精固不外泄，腎精充盈則志“閑”而堅。腎中陰虛火旺者，可選用三才封髓丹或大補陰丸等加減滋陰瀉火固精；腎中陽虛水寒者，可選用腎氣丸或右歸丸等加減溫腎潛陽固精；邪擾精泄、肝火者，可用龍膽瀉肝湯加減，下焦濕熱者可用四妙丸加減治之。

2.3 形神同治，重在“和”意志

形與神是一個統一體，二者相互依存、相互轉化、相互協調，共同維持正常生命活動。“形”是生命活動的載體，“形者生之舍也”“神”是生命現象的總體反映，是生命活動的主宰者和執行者[6,79,10]。意志是由神演變而來，其本質仍為“神”。意志舍居于脾腎，脾腎即為意志之形。“和”是意志發揮生理作用的前提條件，正所謂“志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣”。如果意志不和，不但不能發揮正常的生理作用，而且還會導致多種身心疾病。如《靈樞·本臟》曰：“意傷則悗亂，四肢不舉，毛悴色夭”“脾藏意,意舍榮，端正則神志和利,偏傾則善滿善脹也”；《素問·調經論篇》曰：“志有余則腹脹飧泄。”《素問·上古天真論篇》“是以志閑而少欲，心安而不懼……各從其欲，皆得所愿”“獨立守神”“淳德全道”。因此，臨床實踐過程中，將調神和調形結合起來調治意志，使意志達到“和”態，充分發揮其在防治疾病方面的調控作用。

3 小結與展望

綜上，意志的內涵十分豐富，其本為“神”，居于脾腎，具有調控生命活動的重要作用，而“和”態是其發揮生理作用的前提。將意志對精神心理活動、行為活動的調控作用用于臨床預防、治療、管理精神心理疾病和生活方式相關疾病，有助于降低這些疾病的發病率，促進人類健康事業的發展。臨床實踐過程中，從治“神”、調形、形神同治著手，使意志達到“和”態，充分發揮其主觀能動性和調控生命活動的重要作用。

基于以上對“意志”的認識，鑒于“意志”的調控作用具有重要的臨床意義。筆者認為今后有待從以下3個方面進行深入研究。一是梳理中醫古籍與文獻，開展“意志”理論研究，歸納總結“意志”的內涵、生理功能、病理表現以及與“意志”的方法與方藥；二是在理論研究的基礎上，進而篩選并凝煉出與“意志”的具體方法與方藥，開展和“意志”法的臨床研究。《素問·上古天真論篇》曰：“是以志閑而少欲，心安而不懼……各從其欲，皆得所愿”，可以看出和“意志”的主要原則即心安、少欲、志閑。心安神凝，欲(意)少，則志閑(純正)而堅。根據“意志”的理論研究，凝煉出“安神靜意定志”之法調和“意志”，并開展臨床研究，為和“意志”法防治精神心理疾病和生活方式相關疾病(如肥胖、糖尿病)提供依據；三是在中醫“意志”的理論研究及和“意志”法防治精神心理疾病和生活方式相關疾病的基礎之上，構建中醫“意志”預防、治療與管理相關疾病的理論體系，促進中醫理論創新與發展，開拓精神心理疾病和生活方式相關疾病的診療思路。