女性閉經病脈象特點探析?

黃蘭英，艾 靜，余小萍，竇丹波，孫卓君

(1.上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 2012032；2.上海市中醫藥研究院特色診療技術研究所，上海 201203)

女子年逾16周歲月經尚未來潮，或月經來潮后又中斷6個月以上者稱為“閉經”。前者稱原發性閉經，后者稱繼發性閉經，屬于中醫學“經閉”“不月”“月水不來”“血閉”“月事不通”“經水不行”“經閉不利”“經脈不行”“經脈不通”“歇經”等范疇。古代文獻中有很多關于女性閉經脈象的描述，雖然“閉經”概念稍有別于現代，但依然可以通過查閱相關文獻并結合臨床體會，梳理女性閉經病的各類脈象特點，分析閉經病脈與妊娠脈的區別，以供臨床參考借鑒。

1 心脾病而致閉經的脈象特點

《素問·陰陽別論篇》講到：“二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月”，可見女性閉經與心脾二臟關系密切。心脾病可導致化生之源的脾胃被傷，心脾兩虛進而引起男子陽道不興及女子閉經。關于“隱曲”也有學者認為是“隱情委曲之事”，可能是由于“隱曲”之事導致的憂思郁結引起心脾俱傷，進而導致女性閉經。

總之，女子閉經病與心脾二臟關系密切，不論什么原因引起的心脾兩傷都有可能導致經閉。古代文獻中也有關于其脈象特征的描述，如明·李梴《醫學入門·婦人脈法》講到：“三月以上，經閉難當。心脾病發，關伏寸浮(心事不足，左寸沉結)”[1]，認為由于心脾病而導致的閉經，脈象特點是關脈伏、寸脈浮。由于左寸候心、右關候脾，故可認為此處關脈伏應在右關，寸脈浮更多應該是在左寸。若是有心事而心中不滿，心氣不通，則左寸脈反而沉結。《素問·平人氣象論篇》：“夫平心脈來，累累如連珠，如循瑯玕，曰心平……平脾脈來，和柔相離，如雞踐地，曰脾平。”正常心脈應是浮大微洪而滑潤，正常脾脈應是柔和而起伏有節、從容均勻。由心脾病導致心血不足或心氣不通、脾氣虛弱而引起的經閉，其心脾脈象發生異常，左寸心脈或浮或沉結，右關脾脈伏而不出。

2 腎虛閉經脈象特點

《素問·上古天真論篇》曰：“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下。”腎為先天之本，元氣之根，主生殖，為天癸之源、沖任之本，是產生月經的根本。而月經的周期性來潮也標志著腎氣的成熟和充盛，腎虛可導致閉經，其脈象特點常于尺部顯現。

如《診家樞要·婦人脈法》中講到：“婦人女子，尺脈常盛，而右手大，皆其常也。若腎脈微澀，或左手關后尺內脈浮，或肝脈沉而急，或尺脈滑而斷絕不勻者，皆經閉不調之候也。[2]”女性尺脈充盛尤其是右尺盛大，這是正常脈象。由于尺部候腎，不正常的與腎相關的閉經脈象包括尺部腎脈微澀、左手關后尺內脈浮、尺脈滑而斷絕不勻。腎脈微澀表示腎虛可能有瘀不難理解，但所謂之“關后尺內”是何部位？《難經》有云：“從關至尺是尺內，陰之所治也……關之后者，陰之動也，脈當見一寸而沉”[3]，認為是寸口從關至尺的部位，是陰位，此處左手關后尺內是候肝腎之陰的部位，脈象應稍沉，見浮則為肝腎陰虧不藏之象，故為閉經之病脈。“尺脈滑”本應是腎氣充盛的表現，但滑而斷絕不勻卻是閉經之病脈。以上這種辨閉經脈象特點的論述，又見于《壽世保元》《脈貫》《脈語》《葉氏醫效秘傳》《鄭氏家傳女科萬金方》等多部著作。

又有明·喻政著《虺后方·佛點頭》一書提到：“如何兩尺全無氣，此病分明是閉經。[4]”什么是“兩尺全無氣”？《此事難知·少陽證》中講：“經閉者，尺中不至。[5]”《脈理求真·新增四言脈要》中提到：“尺脈微遲，經閉三月。[6]”左右兩尺乃候腎，女性“尺中不至”“尺脈微遲”，就是兩尺按之了無生氣，甚至兩尺按不到脈，則可能為閉經病。婦人以血為主，尺脈宜常盛方為“有氣”之兆。《脈癥治方·補門》中講到：“男子右尺脈細微如絲者，為陽衰精竭，女人左尺細微如絲者，為陰衰經閉，皆不治也。[7]”左脈候血，右脈候氣，因女子以血為用，故左尺細微如絲，則表示陰衰血少而經閉，將判斷腎虛經閉的脈象側重點放在左尺上。

3 氣滯血瘀閉經脈象特點

氣滯血阻，瘀血內停，沖任阻滯，胞脈不通，則月經閉止。《類證治裁·經閉論治》講到：“脈來狀如琴弦，苦少腹痛，主月水不利，孔竅生瘡。肝脈沉，主月水不利，腰腹痛。[8]”寸口左關脈候肝，按之沉，表示肝疏泄不利肝郁而導致氣滯血瘀，故月經不利，腰腹疼痛。而脈來狀如琴弦，可能是肝疏泄太過，而與肝火相關，并不一定僅顯現在肝脈上，此時若有少腹疼痛的癥狀則表示經閉不暢。《醫門補要·脈訣纂要》一書中又講到：“婦人之脈，細澀難產，浮弱血虛，沉遲經閉”[9]，這里的沉遲可能也是氣滯血瘀型閉經的脈象特點。也有日本學者認為：“婦人病之現于脈象者，為右手第二脈。(肝臟脈)凡沉而細脈，氣短煩悶者為氣郁癥”[10]，明確指出肝臟脈沉而細、氣短煩悶，為氣郁癥，氣郁則血瘀可導致閉經。另《女科指要·經候門》中有“肝脈緊澀為經閉”[11]之說，可能是寒凝氣滯血瘀閉經的脈象特點。

《脈診三十二辨·辨滑脈所統有一》中講：“尺滑蓄血，婦人尺滑有斷絕，為經閉，和滑為孕。[12]”前面在“腎虛閉經”一節中也提到過“尺脈滑而斷絕不勻”的脈象，是從“尺部候腎”角度而言。此處講“尺滑蓄血”，明確表示胞宮有瘀血內蓄，尺脈滑而有斷絕，是閉經的病脈。關于“滑主蓄血”一說，在《四診抉微·滑主血蓄》中有進一步解釋：“血液類痰，滋而流利，初停蓄時，尚未凝聚，故脈應之則滑，久之經血枯燥，脈又變澀而呈象矣。[13]”可見，當蓄血尚未凝聚之時，脈象是滑的，久之經血枯燥脈反而變澀。故可以理解為滑乃蓄血初期的脈象表現，澀是蓄血日久的脈象表現。《竹泉生女科集要·調血精義》中還講到：“婦人、室女，因血氣瘀滯而經閉者，其脈反見滑數，數則為有熱，滑則為有余，雖未見吐衄諸證，然屬之經脈逆轉，治宜降逆通瘀。[14]”可見，女性因氣滯血瘀而經閉的，脈不見沉、遲、細、澀反見滑、數的，說明血熱有余，即使沒有吐血、衄血等癥狀，也屬于經脈逆轉，治療時應以降逆通瘀為主。

4 氣血虧虛閉經脈象特點

《竹泉生女科集要·調血精義》中講到：“大抵血瘀屬實，為有余之證，脈必沉緊滑數。血枯屬虛為不足之證，脈必散大浮芤，識此辨之可無誤矣”[14]，認為這是用脈法來辨別血虛與血瘀的一種大致方法，即血瘀脈多偏實，為沉緊滑數；血虛脈多偏虛，為散大浮芤。但《簡明醫彀·調經》中又講到：“澀乃血不流而經閉，或三月一來，此謂居經。少年脈微，氣血兩虛，治宜補血為主。[15]”而《醫學入門·婦人脈法》中則說：“浮澀肋滿經不利，澀主肝血虛少，甚則吐逆不能停藏；輕則脅肋脹滿，身痛。婦人血凝氣滯，多月經不利。若浮澀而短，則為本經賊脈。[1]”可見，“脈微”是氣血兩虛型閉經的脈象表現是無疑的，而“澀”既可主血不流的血瘀經閉，又可主肝血虛少而致的血虛經閉，這是由于血虛如果比較明顯，會使氣血運行速度緩慢并持續加重，有可能會導致血瘀。在《診宗三昧·婦人》中有“婦人尺脈微遲為居經，月事三月一下，血氣不足故也”[16]之說，尺脈候腎，故此血氣不足閉經之“尺脈微遲”與腎精虧虛關系密切。

5 痰濕阻滯閉經脈象特點

清·沈金鰲《婦科玉尺·月經》中曾講到：“經不調有三：一脾虛，二沖任損傷，三痰脂凝塞。[17]”肥胖之人，痰脂凝塞胞宮，阻滯沖任，則可出現閉經，《中醫婦科學》[18]中將其脈象特點概括為滑脈。

一般認為生理性滑脈是人體氣血充盛的表現，而病理性滑脈則主痰飲、食滯、實熱等。《脈語·諸脈狀主病》中說：“滑而收斂，脈形清者為曰血有余。滑而三五不調，脈形濁者為痰”[16]，用清與濁將滑脈的生理以及病理脈象特點闡述清楚了。清·沈金鰲《脈象統類·滑》中說到：“滑為血實氣壅之候，血不勝于氣也，主痰飲諸病。脈為血府，血盛則脈滑，惟腎宜之。[20]”可見滑脈一般主痰飲，但腎脈若滑則往往都是身體氣血充盛的表現。清·趙晴初《存存齋醫話稿·卷二》中言：“滑脈多主痰，以津液凝結故也。然有頑痰阻閡氣機，脈道因之不利，反見脈澀者，開通痰氣，脈澀轉滑，見之屢矣”[19]，說的是滑脈通常主痰，但如果是頑痰阻塞氣機的情況則見澀脈，通過一定方法開通痰氣后脈象又可由澀轉滑。這就可以解釋臨床上一些肥胖痰濕證病人脈不滑反顯沉伏的現象。

《古今醫鑒·脈訣》：“滑脈往來流利，應指圓滑如珠曰滑，為血實氣壅之候，蓋不勝于氣也。為嘔吐、為痰逆、為宿食、為經閉。滑而不斷絕者，經不閉；其有斷絕者，經閉也。[21]”可見，滑脈主閉經也是有文獻依據的。但《脈診三十二辨·辨滑脈所統有一》有“尺滑蓄血，婦人尺滑有斷絕，為經閉”[12]之說，認為閉經見尺脈滑有斷絕，可能是血瘀蓄血造成，而不一定就是痰濕阻滯胞宮引起。在臨床上我們見到的肥胖閉經患者，很多脈象顯沉、伏、澀，而沒有滑之象，也可能是上述所說的頑痰阻塞氣機而致。

6 師尼室寡閉經脈象特點

除以上各種閉經脈象有特點外，文獻中較多論及女性特殊人群如室女、寡婦、師姑、尼僧閉經的脈象特點。

《脈義簡摩·婦科診略》中講到：“室女經閉，固由稟賦薄弱，先天虧損；亦有因小時曾患傷寒、溫熱大病，癰疽大毒，膿血出多，津液不復，其脈數細結澀；又有因家難頻，仍獨坐無聊，憂郁成疾者，其脈浮候必略帶弦，沉候數細結澀，止歇頻多。[22]”這里的室女指的是尚未出嫁的閨中女子，認為引起其閉經的原因有三：一是先天稟賦不足，二是小時得重病損傷先天腎氣后未恢復，三是憂郁成疾。前兩個原因導致的閉經相當于現代所謂的原發性閉經，其與先天腎氣不足相關，其脈象特點為數細結澀。而第三個原因引起的閉經應該是由于憂郁日久而引發的繼發性閉經，其脈象表現為浮取必略帶弦，沉取數細結澀，止歇頻多。

《類證治裁·經閉論治》給出了因憂郁日久導致的室女閉經的治療方案：“室女經行復閉，羸熱成勞，肝脈弦出寸口上魚際者，急與婚配。宜加味小柴胡湯。[8]”此處需要注意其脈象特點是“肝脈弦出寸口上魚際”，而不是上述所說之“浮候必略帶弦，沉候數細結澀，止歇頻多”。《醫學實在易·婦人科》中講到：“師尼寡婦，寒熱往來，脈上魚際，將成癆瘵。[23]”可見，“脈上魚際”閉經通常是“癆瘵”病之前奏，疾病得之初淺尚有法可治。而當脈象為“浮候必略帶弦，沉候數細結澀，止歇頻多”時，病已入膏肓而難治。在《彤園醫書·經閉門》中也講到：“師姑、尼僧、室女、寡婦四者經病，治異乎常，醫若不識此因，則不能明情志錯雜，難名之病狀矣。凡診其脈弦出寸口，則知其心志不遂，情志為病，多屬郁熱。治當和肝理脾，清心開郁。加味逍遙散治肝郁經閉，脅痛脈弦，往來寒熱。[24]”此處提到的“脈弦出寸口”，認為通常是師姑、尼僧、室女、寡婦四者特有的因心志不遂而導致肝郁化火經閉的脈象特點，用和肝理脾、清心開郁法治之。

7 閉經脈及孕脈的區分要點

一般認為孕脈特點為滑，而滑在何部則莫衷一是。《素問·陰陽別論篇》說：“陰搏陽別，謂之有子。”寸居關上為陽，尺居關下為陰，故陰脈屬尺脈，陽脈屬寸脈，意為尺脈搏動滑利突出之勢，較之于寸脈有顯著不同，是為懷孕征兆。而在《素問·平人氣象論篇》中，又稱“婦人手少陰脈動甚者，妊子也”。此處“手少陰脈”的部位有兩解，一種認為是左寸手少陰心脈處，另一種則認為是在神門穴尺動脈處。《評注產科心法·胎前門》中又有“惟見兩關滑而流利，知是孕也”[4]之說，認為孕滑脈現于兩關。上述諸說均有一定道理，雖然孕脈所現部位不同，但其脈動滑利之象是確定無疑的，為學界所公認。《婦科秘書·脈法》提到：“然有中年受胎及氣血羸弱之婦，則脈見細小不數者亦有之，但于微弱之中，亦必有隱隱滑動之象。[25]”中年血氣羸弱的女性有孕，其脈象雖微弱細小，但仔細體會也有隱隱滑動的感覺。

滑脈雖然是妊娠的一種特異性脈象，但前面我們也提到過滑脈可主痰濕、熱實、蓄血、閉經等。閉經病見滑脈，尤其需要與妊娠滑脈進行區別。《脈象統類·滑》講：“女人脈滑斷絕不勻，經閉之驗，諸脈調，尺獨滑，必有胎。[20]”《診家樞要·婦人脈法》有說：“婦人脈，三部浮沉正等，無他病而不月者，妊也，又尺數而旺者亦然。[2]”講的都是一個意思，即經閉而無病、脈象正常的就說明是妊娠，尤其以尺部脈滑為準；經閉而脈象不正常者是閉經病，尤其需要注意滑而斷絕不勻之脈。又《脈學輯要·婦人》中說：“更有虛損陰虛之候，脈亦動數滑疾，經閉不行，狀類懷娠，凡此之候，與妊娠幾微之別耳。但妊娠之脈，滑數中自有和氣可觀。虛損之數急，非空小而急，或細勁而弦，皆屬無神之診。柔和氣象，斷不可見。[26]”所以，虛損陰虛至極的閉經病脈象有時也會見滑數，有如妊娠脈，唯一的區別是妊娠脈滑數中帶有和氣，而虛損閉經病滑數脈中夾有弦疾之感，是無神不和之象。《醫宗說約·脈象主病二十九法》中也說：“女子二尺滑而和者，主有子；滑而有斷絕者，主經閉(尺脈偏滑疾，面赤如醉，外熱者，主經閉為病)。[27]”滑而有斷絕以及滑而疾都屬于滑而不和的閉經脈象，多現于尺部。所以不能見滑就判斷為孕脈，還要多加體會指下滑的感覺有否異樣，并可結合望、聞、問其他三診信息來判斷，以免錯判。

8 結語

明·馮兆張在《女科精要》中言：“婦人經閉不行者……寒熱虛實之迥然不同，總不能遁乎脈之遲數有力無力間也。[28]”以上根據不同類型梳理的古代文獻中的特異性閉經脈象有5種，即心脾病而致閉經者關伏寸浮或左寸沉結；腎虛閉經者，尺脈微澀、尺脈微遲、尺中不至、兩尺全無氣、左手關后尺內脈浮；氣滯血瘀閉經者肝脈沉細、肝脈緊澀、脈來狀如琴弦、脈沉遲、脈尺滑有斷絕、脈滑數；氣血虧虛閉經者脈虛、脈散大浮芤、脈微、脈澀；痰濕阻滯胞宮閉經者脈滑而三五不調有斷絕，脈形濁或脈沉伏澀。較為重要的是，閉經病脈以及妊娠脈的區別要點，在沒有驗孕技術的古代，醫者通過脈象判斷女子是否懷孕，故在古代文獻中有很多關于早孕與閉經脈象特點比較的論述，歸根結底主要還是在滑脈上進行區別，孕脈滑而和勻，閉經脈滑而不和或弦或疾或斷絕。由于腎主生殖，尺脈候腎，故認為辨別孕脈還是以尺部為準，可能更符合女性妊娠生理特點。這種以脈測孕的方法，即使在現代中醫臨床上也頗具現實意義。