基于玄府理論探析慢性蕁麻疹的治療?

孫明新，趙 鑫，石 芳，王艷君,2△，薛維華,2△

(河北中醫學院附屬醫院，石家莊 050011，2.河北省中醫院，石家莊 050011)

蕁麻疹(Urticaria)是一種臨床常見的難治性皮膚病，以局限性、水腫性風團伴劇烈瘙癢為主要臨床表現。據統計，15% ～ 20%的人一生中至少發生過一次蕁麻疹，而每周發作至少2次，且時間持續6周以上者稱為慢性蕁麻疹(chronic urticaria，CU)[1]。慢性蕁麻疹病因復雜，多為病久正虛、復感外邪形成的本虛標實之證。因此發作時或表里兼重，或二者均不顯著，辨證論治難以統一。而玄府理論由汗孔概念演繹而來，后經歷代醫家不斷完善，至今發展為玄府系統，其在表以肌膚腠理為門戶，在里以臟腑深部為根結，遍布周身；表里可相互影響而致疾病發生，這與慢性蕁麻疹的發生發展與轉歸密切相關[2]。風藥因其味辛質輕之性，具有發散祛邪、升陽舉陷、活血通絡等功效，臨床常用其調節玄府開合。故本文以風藥治療CU的經典方為主線，探索玄府理論與CU發病與治療之間的內在規律，為臨床應用提供參考思路。

1 玄府理論與慢性蕁麻疹

“玄府”概念首見于《黃帝內經》。《素問·水熱穴論篇》云:“所謂玄府者，汗空也”，即皮膚之汗孔[3]。后至金元時期，劉完素著意拓展玄府含義形成的“玄府氣液說”[4]，認為玄府廣泛存在于人體之中，內至人體臟腑，外達皮毛四肢百骸。此后歷代醫家對其不斷完善發展形成完整的理論體系，認為玄府是遍布于全身各器官組織的無數微小孔竅，以及各孔竅之間相互交錯的聯系渠道[5-8]，既是精氣血津液神升降出入的門戶，亦為邪氣出入之通道，具有溝通全身氣血流通運行的作用。其生理功能以開合為主，貴乎開合有度。若玄府開合通利有常，則臟腑氣血充盛，腠理通暢調達，正氣存于內而外邪不得入；若玄府開合失司，則全身氣血津液等物質在體內的輸布及代謝障礙而導致疾病發生。慢性蕁麻疹作為一種皮膚病，與肌膚腠理、肺、脾等功能正常相關，而這些功能均依賴于玄府的開合有常[9]。故玄府開合失司是慢性蕁麻疹發病的核心病機，在治療時需恢復玄府正常的開合功能，使臟腑皮腠功能正常，氣血通利，最終達到邪去正復的目的。

2 開合失司與慢性蕁麻疹

慢性蕁麻疹屬于中醫學“癮疹”范疇。中醫學認為本病病因病機為素體稟賦不足，衛外不固或飲食不節、濕熱內蘊，或病久氣血失調化燥生風[10]。素體虛弱、臟腑虧虛、正氣不足是本病的主要內因，以肺脾虧虛為本，營衛失調，腠理不固，衛外不密，外邪乘虛而入發為癮疹。玄府作為聯絡臟腑、氣血、皮腠的重要結構，在CU的發病中至關重要，各種原因引起的玄府開合失司均會導致本病的發生。

2.1 衛氣不足，玄府不固

慢性蕁麻疹多由急性蕁麻疹失治誤治、病久遷延不愈造成，故多以正氣虛為主要病理矛盾[11]。正氣虛則衛氣不足，而皮毛玄府外受衛氣所控，衛氣虛則不能控制玄府正常開合，當閉不閉，致使營衛失和，腠理不密，營陰不得內守，衛氣外泄，外邪易入而發病。同時病情日久，衛氣愈虛則會導致出現玄府“開泄不閉”的病理狀態，致使正氣易泄，進一步加重正虛，外邪易由開泄之玄府魚貫而入，形成正愈虛邪愈盛的惡性循環，導致病情反復。且由于夜間衛氣入于營血，體表衛氣固攝能力不足，故慢性蕁麻疹患者多在夜間至凌晨期間發作[12]。此外正氣虛衰致使氣血運行障礙，還會導致玄府郁閉不通的病理狀態，加重CU的癥狀。

2.2 外邪侵襲，玄府不通

慢性蕁麻疹多因先有衛氣不足，玄府開合失司，又遇外來之邪侵襲閉郁玄府而致。皮膚乃人身之藩籬，營衛循行之地，有賴于衛氣的固護及營血的濡養。當外感邪氣客于肌表時先犯衛氣，致營陰郁滯，營衛失和，運行不暢，玄府閉塞不通致使正氣祛邪無外出之通道，正邪相搏結于肌表腠理則發生風團瘙癢。若飲食不節或飲酒及進食辛辣刺激之品，促進衛氣運行于肌表，而衛氣往來則加重風團瘙癢等癥狀。若因情志不暢，臟腑失和，氣血乖逆，營衛氣血失于濡養，生風化燥而阻于肌膚腠理致郁閉玄府而病[13]。

2.3 病久痰瘀，玄府瘀滯

慢性蕁麻疹屬于慢性病的一種，病程較久，癥狀反復，玄府郁閉導致氣血津液運行受阻，則會進一步加重玄府郁閉的狀況，且氣血津液瘀滯日久可形成新的病理因素，易致痰瘀內停，瘀滯玄府，形成惡性循環。疾病后期，臟腑失調，氣血運行不暢，玄府開合無力，使瘀血內生，阻滯經絡，痰瘀互結，同時外感邪氣、飲食不節或情志不暢等導致脾胃失和，內因和外因交織，相互影響。痰瘀互結，玄府瘀閉，阻滯血脈，從而使病情更趨于嚴重[14]。

故玄府開合失司導致慢性蕁麻疹的發作，也加重慢性蕁麻疹反復難解的病理狀態，因此恢復玄府正常開合功能是治療慢性蕁麻疹及防止復發的重點。

3 風藥應用與慢性蕁麻疹

風藥最早由張元素提出，即有風升生之意，其在《醫學啟源》[15]即列出防風、羌活等20味風藥供后人揣摩。《神農本草經百種錄》[16]中明言，風藥質輕而氣盛，具有發散祛邪、升陽補虛、暢氣調肝、活血通絡、通竅啟閉等多種功用。而風藥諸多治療作用的基礎，正是在于調節玄府之開合，不僅可以調暢皮毛玄府且能通利臟腑之玄府。現代醫家中更有人提出“風藥療百疾”的觀點[2]。故基于玄府理論以風藥治療CU，當以調節玄府的開合功能為主要治法，根據疾病的不同臨床癥狀具體論治。

3.1 補虛固玄

玄府不固，開合失司而致外邪易于入侵，玄府不固過度開宣又導致正氣外泄，進一步加重正虛，此時臨床癥見風團色淡不鮮，晨起或遇風加重，四肢困倦，面色無華，舌淡邊有齒痕，苔薄白脈細弱[11]，所以祛邪僅治標，補虛固玄才是治療慢性蕁麻疹的求本之計，故治療當以防風等風藥與益氣補虛之品配伍，臨床可用玉屏風散類方藥。玉屏風散為元代醫家危亦林所創立，以黃芪、白術、防風組成，有外發表邪、內安臟腑之效。《醫宗金鑒》[17]曾言其宜于”風邪久留而不散”諸癥，是中醫扶正固本的經典方劑。方中黃芪補脾益氣，達表益衛，使玄府固守、開合有司、正氣不流邪氣不入。白術健脾益氣生血而扶正，防風引風邪外出，以透散開泄肌表皮毛，疏風祛邪而不留邪，同時還可促進脾臟運化功能的恢復，生化氣血，使玄府得固。如葉青[18]認為，CU雖有寒熱虛實之分，但其根本原因在于表虛不固，故以玉屏風散顆粒配合氯雷他定分散片治療CU，結果證實玉屏風顆粒能明顯緩解患兒瘙癢癥狀。吳繼紅[19]則以相同方法證實，玉屏風散顆粒不僅治療CU療效確切，且能夠顯著降低血清IgE水平。此外現代藥理學研究證實，玉屏風散顆粒具有抗菌抗炎作用，可調節患者免疫功能，改善微循環狀態[20]，抑制IgE的產生和肥大細胞釋放組織胺，因此對I型變態反應性疾病有效。故在CU的治療中可用玉屏風散類方藥，以補虛固衛，恢復皮毛玄府防御外邪的功能。

3.2 祛風通玄

CU多由衛外不固、外感風邪致使玄府郁閉、氣血運行障礙而發病。正如《諸病源候論·風病諸候下》所言：“夫人陽氣外虛則多汗，汗出當風，風氣搏于肌肉，與熱氣并則生癮疹。[21]”而《素問·調經論篇》則言：“腠理閉塞，玄府不通，衛氣不得泄越，故外熱”[3]，臨床常以發熱、惡寒、鼻塞、咽痛、多汗或無汗等為主要表現[11]。故此類玄府郁閉證，當以辛散通透之風藥，如荊芥、羌活、薄荷、葛根、蟬蛻等，不僅發散肌腠以散表邪又能宣通氣血，既有升降的雙向調節作用，又對機體內外玄府均有宣通作用，故臨床可用消風散類方藥。消風散是臨床治療皮膚病的重要方劑之一，集疏風、清熱、祛濕、養血、滋陰等多種治法于一體，最早見于陳實功《外科正宗》。陳實功言：“治風濕浸淫血脈，致生瘡濟，搔癢不絕，及大人小兒風熱癮疹，遍身云片斑點，乍有乍無并效。[22，23]”其綜合風濕化熱入里，易傷及”血脈”之病機，方中又增加養血、滋陰與活血之品，重在疏風活血、清熱除濕，對于癮疹有極好的療效。如袁錦權[24]以消風散聯合氯雷他定片治療CU療效確切，且不良反應輕微，安全性好，能夠縮短病程，降低蕁麻疹復發率。同時研究證明，消風散在止癢方面療效極為顯著，可以減少血清中5羥色胺(5-HT)和P物質(SP)含量，抑制血清中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-4(IL-4)、組胺和白三烯的釋放；抑制肥大細胞脫顆粒等，從而抑制毛細血管通透性，減少嗜堿性粒細胞和單核細胞，降低血管水腫及瘙癢程度[25]。故CU病癥以外感風邪、玄府郁閉為主，當可用消風散類方藥祛除風濕之邪，恢復玄府運行氣液、滲灌氣血之功效。

3.3 清熱開玄

慢性蕁麻疹多為虛證、虛實夾雜證，本因機體正氣相對虛弱，患者體質各異，或內有食滯、邪熱，或有其他慢性疾病，復感外邪之邪。胃腸熱盛生風，致內不得疏泄，外不得透達，郁于皮膚腠理之間而發病，治療當以辛溫之風藥如防風通圣散類方劑，其謂“蓋辛熱之藥能開發腸胃郁結，使氣液宣通，流濕潤燥，氣和而已”。防風通圣散出自《黃帝素問宣明論方》，由劉完素創立[26]。防風、麻黃解表宣通，使風邪由汗而泄；荊芥、薄荷清上，使外邪由鼻而泄；大黃、芒硝使胃腸積熱由后而泄；滑石、梔子利水，外邪由下焦而泄；石膏、桔梗清肺胃；連翹、黃芩可以祛諸經之游火；川芎、當歸、芍藥為血分之藥，與風藥合用可入血分引風邪外出，而甘草、白術和胃氣而健脾，諸藥合用達到標本兼治、通玄祛邪之要。如張新建在臨證論治小兒慢性蕁麻疹時多遵從調和營衛與通腑泄熱的原則，以達到表里雙解的目的，臨床多以防風通圣散為主方隨證化裁，均取得了滿意的臨床療效[27]。劉歡等[28]證實，防風通圣散聯合抗組胺藥能降低患兒血清中IgE含量，幫助患兒恢復病情。而晉文蔓[29]證明，聯合用藥不僅能有效緩解患者癥狀，還可減少抗組胺藥口干、嗜睡等副作用的發生。胡奕[30]采用防風通圣散煎服配合外洗療法，亦取得了滿意的療效。故針對CU之胃腸熱盛的癥狀，以防風通圣散疏表透里、調暢臟腑之玄府，從而達到標本兼治的目的。

3.4 養血和玄

蕁麻疹反復發作，久病入絡，絡脈瘀阻，肌腠失養，腠理疏松，玄府開合失司，營衛運行不暢，外邪更易入侵，致本病纏綿難愈。此時臨床癥見皮損色澤暗紅或呈紫紅，多入夜加重，部位相對固定，伴有舌黯淡或有瘀點瘀斑。此時宜分而治之，以風藥辛溫之性，一方面開通玄府，另一方面風藥能散能行，推動血液運行而具有活血的功效，使外邪無所依附而成無根之邪，更有利于祛除。故可用川芎、當歸類風藥，如當歸飲子類方藥。當歸飲子最早出自《嚴氏濟生方》：“當歸飲子，主心血凝滯，內蘊風熱，皮膚瘡疥，或腫或癢，或膿水浸淫，或發赤疹瘩癗”[31]。其中當歸甘溫補益養血活血，黃芪補足中氣而實表，制首烏滋陰養血，使玄府得養，開合復常；而川芎乃血中之氣藥，行氣活血，當歸、川芎補益陰血且兼具活血之效，氣血行而玄府通；生地黃、白芍寒涼補益，清熱涼血，滋陰養血；防風、荊芥均有祛風之功，且性辛溫開散，可開通玄府給邪氣以出路。玄府通則氣血暢行，再無“氣滯血瘀與痰結、病邪膠結難解致病情反復”之患。同時玄府得通，正氣得以祛邪從玄府而解，一改正邪搏結肌表郁而不解乃至起疹發癢”之病理狀態，因此治療頑固性蕁麻疹的效果較好。如金星[32]納入20篇文獻進行薈萃分析，結果明確當歸飲子聯合抗組胺藥治療 CU 的療效優于單純應用西藥。同時實驗研究也證實，當歸飲子能調節機體免疫功能，抑制過敏性炎癥反應，通過多靶點協同作用達到治療慢性蕁麻疹的目的[33]。

4 總結與展望

慢性蕁麻疹是一種變態反應性皮膚病，其病勢纏綿，病情易反復，是臨床常見的頑固性、難治性疾病。而玄府系統作為迄今為止中醫藏象生理學最細微的功能和組織結構，目前對其從病因病機、理論基礎等方面進行了深入研究并運用于中醫各科。而因皮膚與玄府之間密切相關，故應用于此。因玄府開合失司、氣血失調是慢性蕁麻疹的核心病機，故調節玄府之開合是治療CU的基本治法。風藥因其辛溫發散之性，可通過補虛固玄、祛風通玄、清熱開玄、養血通玄等途徑調節玄府的開合功能，以風藥為遣方用藥基礎的代表性方劑，如玉屏風散、消風散、防風通圣散、當歸飲子等，初步構建了基于玄府理論為指導的治療思路。但目前關于調節玄府開合治療CU的實驗研究較少，故應從現代藥理學、分子生物學、微觀病機學等多方面出發，為基于玄府理論治療慢性蕁麻疹的臨床應用提供循證醫學證據。