從“肝藏魂”論治失眠癥?

陳 松，王昆秀，羅志輝，徐榮鵬，閆 鵬，田玲玲，徐馳成，陳柏霖，許辛寅△

(1.湖北中醫藥大學，武漢 430061；2.湖北省荊州市第二人民醫院，湖北 荊州 434000)

失眠是患者對睡眠時間或睡眠深度不滿足從而影響日常生活和工作的一種主觀體驗，輕者入睡困難，眠淺易醒，醒后難以再睡，重者可徹夜不眠，中醫稱之為“不寐”。高質量的睡眠是大腦高級中樞與植物神經功能的正常表現，古人謂之“神”?！毒霸廊珪げ幻隆吩疲骸吧w寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。[1]”人有五臟，內寄五神，主管人的一切精神、思維和心理活動，故失眠與臟腑神用失常密切相關。本文將圍繞肝藏魂相關理論，并結合全國名老中醫藥專家指導老師、湖北中醫名師王華教授工作室跟師所觀所感，探析五神之一魂與失眠的內在聯系，以期為失眠臨床治療提供新的思路與方法。

1 魂的精神實質

1.1 魂的內涵

早在春秋戰國時期便有關于魂的論述。《左傳·昭公七年》云：“人生始化曰魄，即生魄，陽曰魂。[2]”人身之陽氣別名為魂。到了東漢，許慎在《說文解字·鬼部》中作出了具體解釋:“魂，陽氣也；魄，陰神也”[3]，從兩方面對“魂”進行了界定。一方面魂屬陽主動，激發、活躍、向上、主外是其特質?！栋谆⑼ā吩疲骸盎暾邲V也，猶沄沄行不休也。[4]”健運不息，乃乾之象也；另一方面魂為無形之質，是人先天之神的重要組成部分?！饵S帝內經》時期，魂進一步被定義為神之別靈?！鹅`樞·天年》曰：“血氣已和……神所舍心，魂魄畢具，乃成為人。”神、魂、魄共同組成先天神識系統，在人的精神、思維、情感方面占主導地位，而魂隨神出入往來，負責接受整理外界信息并上傳于神，形成更高層次的認知行為活動[5，6]，是人體高級思維活動的核心。后世在魂的認識上更加狹義化，如汪昂認為魂乃人之知覺屬焉。

1.2 魂與肝的關系

藏象理論是中醫學基礎理論的核心，也是人體五神系統的重要構架?！鹅`樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂”，確立了肝、血、魂三者之間的緊密聯系，肝體以精血澆筑而成，為陽魂動靜出入之居所?！端貑枴ち澆叵笳撈吩疲骸案握?，罷極之本，魂之居也”，說明肝臟是神魂賴以存在以及功能得以正常運作的物質基礎和前提。后世據此提出肝“體陰用陽”的重要理論，認為兩者之間是肝主魂從的體用關系，并將疏泄氣機、調暢情志等生理功能冠以“肝主”之名號[7]，卻少有論及魂用的具體體現。筆者認為此處欠妥，思之凡調暢氣機、運藏血液、調攝情志等皆需陽氣推動，肝體本質為陰血所化，主靜；魂乃先天陽氣所生，運行多變，主動，氣機升降出入有序既得益于肝氣疏泄，更離不開魂之運動，兩者相輔相成，統領人一身之氣血。

1.3 魂主寤寐開闔之機

陽神曰魂，是調節睡眠與覺醒的樞紐，動則注于目而啟肉輪之閉，靜則藏于肝以防過用之虞，動靜陰陽協調則能安枕而臥?！堆C論·臥寐》云:“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝。若陽浮于外，魂不入肝則不寐”[8]，說明肝病魂傷是導致失眠的主要原因。《中西匯通醫經精義·五臟所藏》載:“晝則魂游于目而為視，夜則魂歸于肝而為寐”[9]，是對陽魂晝夜運動規律的高度概括。作為人體精神、意識等思維活動的高級管理者，魂白天上達頭目，感知并與外界事物溝通聯系，夜晚陽氣內收，魂亦臥藏于肝乃成寐。但若陽魂受驚，鴟張失攝，浮越在外則不寐，擾動于內則夢多，即“魂牽夢繞”所謂也。失眠癥患者雖然竭力欲使自己入睡，卻難以控制亢奮的精神狀態，陷入越想睡越睡不著的惡性循環，這便是隨神之魂功能失常的表現[10]。

2 肝藏魂與失眠的聯系

2.1 氣血為魂之肇基

人是血肉有情之軀，精氣血津液等基礎物質皆為化神之源?！峨y經·十四難》曰：“血氣皆不足……名曰無魂。[11]”魂靠血以濡之，賴氣以溫之，肝魂充養則能溫升以濟心神[12]，而肝司疏泄和主藏血兩大生理功能在氣血調和中發揮著重要作用，是魂神發揮作用的基礎?！侗孀C錄·不寐門》中曰：“氣郁既久，則肝氣不舒；肝氣不舒，則肝血必耗；肝血既耗，則木中之血上不能潤于心，則不寐。[13]”肝郁氣滯而化火，灼津迫血妄行，使藏血功能失職，動魂而獨行，是以欲臥不得眠[14]。在具體應用上，王華認為肝陰常不足陽常有余[15]，在氣血盛衰上也有所體現，并提出失眠“肝氣郁結，先耗陰血，后亡陽氣”，以柴胡疏肝散合酸棗仁湯加減治療。早期氣滯為主，多用香附、川芎、佛手等疏肝理氣，再視血之虧耗程度選用當歸、白芍、酸棗仁、龍眼肉等養血安魂；后期氣郁化火而食氣，多用川楝子、玫瑰花、生麥芽等護肝行氣，以順應肝魂升發之性，用生地黃、百合、麥冬等滋養肝肺之陰以涵魂安神。此外王華常配合針刺足內踝附近的穴位提高療效，因肝藏血，脾統血，腎藏精，精生血，內踝為肝脾腎三條經脈所過必經關口，三臟同調更能滋養陰血、潛攝陽魂以安眠。

2.2 經絡通魂之出入

《靈樞·經脈》云：“肝足厥陰之脈……上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔。”肝魂晝則藉肝經上達于目而能視，夜則乘肝經下歸于肝而目閉，掌管睡眠與覺醒之開闔。《奇經八脈考》指出:“督脈別絡……與足厥陰肝經同會于巔，入絡于腦。[16]”肝經與督脈交會于巔頂并入腦發生聯系，腦為元神之府，“元，首也，始也”，故元神為眾神之源，腦為諸神匯聚之處，是魂神發揮作用的主要場所[17]。近現代醫學表明，腦作為高級中樞神經系統，對睡眠活動的調控起著決定性作用，基于督脈、腦、睡眠的密切生理聯系，有人提出“通督調神”治療原則和方法[18-20]，局部選用督脈穴位治療失眠，療效顯著；從肝論治是失眠治療的主要方向之一，踐行者不在少數[21]。根據王華心法，任督二脈同起胞中，行于腹背兩側，一升一降是前后氣血循環的主干通道，也是頭腦元神與五臟各級神識溝通聯絡的根本途徑。失眠病位在腦，刺激厥陰或少陽經相關穴位可加強任督二脈的氣血循環，調暢疏通任督經氣，從而使神魂出入有權，有利于疾病恢復。且肝足厥陰之脈上巔會督絡腦，足少陽膽主升發一身陽氣，與魂神游行出入直接相關。因此在辨證治療失眠時，王華注重藥物歸經，尤其是任督二脈引經藥的選用，如黃芪“主督脈為病，逆氣里急”[22]，補氣升陽以助魂用；龜板通任脈，滋補肝腎、平肝潛陽以安魂寧，或一藥同時兼顧多經，如藁本上入巔頂，歸督脈和肝經；當歸養血活血并入肝經和任脈，其他如柴胡、青皮、丹皮等亦是此理，茲不贅述。無論針灸中藥，疏通經絡、調節氣血平衡都是其核心功能和主要目的，經脈是臟腑表里溝通交流的重要通道，也是魂神接受、傳輸信息的作用基礎，故不可不通。

2.3 情志映魂之變化

《靈樞·本神》云：“肝，悲哀動中則傷魂，魂傷則狂忘不精”，說明魂傷發生病理改變時會出現悲哀、狂妄等神志異常表現。《醫碥·郁》有云 ：“百病皆生于郁，郁而不舒，則皆肝木之病矣。[23]”肝喜條達而惡抑郁，郁不得張則神魂失用矣[24]。如今人們生活和工作壓力大，神經高度緊繃易使情志不調，肝郁化火而內耗肝血，魂失所養不能安守于肝而致不寐。因此，情志是魂神變化的外在征兆，也是失眠的主要原因。針對現代人情志抑郁所導致的失眠通病，中醫治療有其獨特優勢，如以柴胡、香附、薄荷、郁金等疏肝解郁類藥物為核心的丹梔逍遙散、柴胡疏肝散等方劑，能有效改善肝郁氣滯血瘀型失眠病；以五音理論為基礎的音樂療法通過減少患者焦慮、抑郁等不良情緒，從而提高睡眠質量；呂明等運用推拿循經論治肝郁化火型失眠，發現按摩能有效舒緩放松患者的情緒，促進睡眠[25，26]。不難看出，中藥、推拿等有效干預手段均是以情志調節為核心指導思想。故王華在應用疏肝平肝等常規治療大法的同時，兼顧心神、肺魄、脾意、腎志與肝魂的協調統一，如丹皮配酸棗仁清心肝之火以養魂安神；琥珀配夜交藤活血化瘀以安魂魄；石決明配龜板平補肝腎以潛魂定志，隨癥加減運用，效果拔群。又或情志過極，方藥難收速效，可佐用十三鬼穴急治其標，如人中(鬼宮)、少商(鬼信)、隱白(鬼壘)等往往能針下立安?！安≡谂K者取之井”，因少商與隱白為五腧之井穴，而人中近于經脈起止處，又名“類井穴”，同處陰陽經交會之所，故能平調陰陽、醒神開竅，治療陰陽失調所導致的五臟神志疾病。古人云：“魂飛魄散”飛者，妄動也，說明驚恐等情緒過激會導致魂動不寧，夜不能寐，而鬼穴恰能攝魂、定魄、潛陽以收安眠之功。

3 小結

綜上所述，肝魂作為五神之一，主管高級精神活動的同時與睡眠關系密切，是保證正常睡眠的基本條件。歷代以來，不乏有從肝論治失眠的名醫大家，但切入角度則顯層次不同，或從氣血，或分陰陽，其辨證分型不斷補充完善正是集百家所長的結果?！端貑枴毭握撈吩唬骸耙辉恢紊?，二曰知養身……凡刺之真，必先治神。”引申而言，所有治療有效的前提和最終目的都是治神，符合中醫形神合一的基本思想，肝體陰用陽，也是體用關系相互契合的高度概括。下層基礎決定上層建筑，陽魂生理功用的正常實現，依賴肝之氣機條達、肝血的滋養和經絡暢通等基礎物質的保障。隨著時代的發展，快節奏的生活模式和持續性的社會壓力，是焦慮、抑郁等負面情緒的催化劑，容易誘發肝失疏泄的病理狀態，最終形成失眠，即魂不安寧的異常表現。因此治病必求于本，對于失眠患者當從肝藏魂之神用角度結合辨證進行論治，氣血經絡理論是其框架和外延，而肝藏魂理論是其內涵和本質，通過闡發并揭示二者之間的相互聯系，才能對失眠病機有更深層次的了解和認識，才能更好地指導臨床實踐。

4 典型病案

羅某，男，43歲，2019年12月5日就診：主訴入睡及睡眠維持困難6年余，加重3 d?；颊咭蚣彝ズ凸ぷ髦T事煩擾，心生郁悶，于2016年初出現間斷性睡眠障礙且持續性加重，后發展為徹夜不眠，伴有神疲、煩躁，心悸不安等癥狀，服用黛力新等抗抑郁藥物仍無明顯改善?？滔掳Y見面白無華，體倦乏力，精神萎靡，聲低息弱，腹脹，納差，便秘。舌尖邊紅，苔白膩，中根部有縱裂紋，脈弦細數。西醫診斷抑郁癥，中醫診斷不寐，辨證屬肝火擾心、肝血虧虛、魂失所養，治宜清肝瀉火、補益肝血、鎮肝安魂。中藥處方：酸棗仁45 g，太子參15 g，赤白芍各15 g，陳皮15 g，生白術30 g，生甘草5 g，生黃芪15 g，當歸15 g，炙遠志15 g，藿香15 g，車前子15 g，夜交藤30 g，合歡皮30 g，琥珀10 g，柏子仁45 g，大腹皮15 g，龜板15 g，通草15 g，丹皮15 g，炒麥芽15 g，石決明30 g，玄參15 g，益智仁15 g，木香10 g。針刺處方：神庭、百會、前頂、人中、攢竹、外關、列缺、申脈、四關、血海。操作：患者仰臥位，術者雙手及局部常規消毒后，選用0.30 mm×40 mm毫針快速進針，直刺25 mm～35 mm后血海每10 min行捻轉補法，申脈、太沖每10 min行捻轉瀉法，余穴平補平瀉以增強針感，留針30 min，隔日1次，1周后諸癥消失。

按語：患者因工作不順，生活瑣事影響情緒，心情郁悶而致失眠。肝郁化火上擾于心，則煩躁易怒、心悸不安；思慮過極，郁不得解則肝血內耗，氣隨血脫無以濡養肝魂，故面白無華，體倦乏力，精神不振；肝木克伐脾土，運化無權，脾不升清，胃不降濁則腹脹、納差及便秘，舌脈亦為之佐證，治當舒達肝氣、補養肝血、疏通經絡以緩急同治。龜板、石決明平肝潛陽、滋補肝腎以養肝體；炒麥芽疏肝理氣以遂其性；丹皮、玄參清泄肝經郁熱又不致過于涼遏；赤芍、生黃芪等清補并進、氣血同治以調和肝脾；藿香、車前子等芳化淡滲，分消水濕；酸棗仁、夜交藤等安魂定智，潤腸通便，全方共奏疏肝解郁、理氣活血、安眠益智之功。針刺取穴以督脈、肝經為主，佐以十三鬼穴，旨在疏通經絡，調暢氣血運行，安魂助眠，針藥并施，故能速獲良效。