基于毒蘊血瘀理論探討痛風的治療?

馬武開，曹躍朋，安 陽，劉 燦，劉正奇，鐘 琴

(貴州中醫藥大學第二附屬醫院，貴陽 550001)

痛風是由于高尿酸血癥引起的臨床常見風濕病，隨著現代生活水平的提高，痛風的發病率逐年上升。據最新流行病學資料顯示，我國高尿酸血癥的發病率達13.3%，痛風發病率為1.1%[1]，我國痛風患者人群超過2000萬。痛風屬于中醫學“痛證”“痛風”“痛痹”“白虎歷節風”等范疇。朱丹溪在《格致余論》中云：“痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉水或立濕地……寒涼外搏，熱血得寒，汗濁凝滯，所以作痛，夜則痛甚，行于陽也?！弊钤缣岢觥巴达L”之名，是唯一中西醫同名的病證。痛風的發病其本在腎，由于先天稟賦不足，素體柔弱，或后天失養，形體虛胖，骨質脆弱，復因飲食不節、酒食過度，脾胃損傷，水濕不運，日久濕積生熱生痰，致瘀濁相兼，化熱生毒，毒瘀相雜，痹阻關節筋脈則疼痛劇烈。課題組長期從事痛風的臨床與科研工作，根據痛風的發病特點，提出痛風的發病是由于濕熱濁邪凝滯，久蘊成毒，終致“毒蘊血瘀”的致病機制，在臨床上取得良好療效，現就其發病機制總結如下。

1 痛風發病之本在脾腎

腎為“先天之本”，腎虧精損是引起臟腑功能失調并產生疾病的重要因素之一。痛風患者常因先天不足、腎虛水濁排泄障礙停留機體，日久蘊生濕熱痰瘀，成為痛風發病之因。痛風患者常有家族遺傳病史[2]，中醫認為其為先天稟賦不足，腎精虧虛，不能蒸騰氣化水液，水液潴留化生痰濕。為彌補先天不足，出生后常需大量飲食肥甘厚味、甜膩之品以補充先天，日久則損傷脾胃，脾運失職則水濕痰濁內生，加重機體代謝負擔，痰濁水濕停留不化，流注四肢百骸、臟腑器官，成為痛風發病的基礎。正如李東垣[3]在《脾胃論》所云：“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地”，詮釋了脾腎相關是痛風發病中的重要因素。痛風患者以痰濕體質居多，形體多肥胖，因痰濕體質者常伴有高脂血癥、高尿酸血癥、肥胖等代謝性疾病[4，5]，其痰濕體質決定高尿酸血癥的發展轉歸。有調查顯示，痛風患者痰濕體質占60.7%[6]。

2 濕濁是痛風發病的基礎

如前所述，脾虛腎虧是痛風發病的關鍵病機，脾腎失調、痰濁濕熱內伏臟腑經脈，每遇飲食不節、勞累過度、天氣變化等誘因則濕濁瘀血伺機發作，成為發病的重要因素。因脾主運化，腎司開闔，脾之運化水谷有賴于腎氣的蒸化及腎陽的溫煦；腎之蒸騰氣化，分清泌濁則受脾氣及脾陽的協助和制約，兩臟相互協調，在機體的水液代謝中起重要作用。若脾腎虧虛則清陽不升，濁陰不降，清濁相干，水濕停聚，釀生濕濁。而濕濁之邪最易困遏脾陽，使脾運不健，生化乏源，腎失充養，正愈虛邪愈盛，如此形成惡性循環。此外，濕濁的生成還與肺、肝、三焦等臟腑有關，如肺失宣降，脾轉輸至肺的水液不能正常布散，濕聚成濁；肝失疏泄，氣機郁結，亦會導致水濕內停形成濕濁；三焦氣化功能障礙，水道不利則助長濕濁之邪。濕濁之邪受體質等因素影響又可以寒化或熱化，陽熱之體得之，濕從熱化而為濕熱；陰寒之體得之，濕從寒化而成寒濕。濕性黏滯易阻遏氣機，氣不暢則血不運，血行緩慢可聚而成瘀；或濕蘊化熱，煎熬營血，或久病入絡，或氣虛無力推血運行等均可形成瘀血，以致濕瘀兼夾為患。而痛風患者多為痰濕體質，素體活動少，氣血運行本差，再加上痰濁阻滯，氣機不暢，血行滯緩，痰濁血瘀越重，成為痛風發病的重要基礎。

3 熱毒血瘀是痛風發病關鍵因素

痛風急性發作期常表現為關節紅腫熱痛，痛不可觸，活動受限，舌質紅或紫暗，苔黃膩或白膩，多在飲酒、勞累或天氣變化時發作，疼痛劇烈難忍，持續5～7 d，部分患者持續到2周左右緩解。如果痛風反復發作形成慢性疼痛，則疼痛此起彼伏，很難有完全緩解期，呈持續性疼痛狀，如果未得到規范治療，尿酸長期升高，日久則形成痛風結節，以雙足、雙膝、雙肘及耳廓等部位常見，病情重者全身關節甚至皮膚、眼瞼等皆可形成痛風結節，嚴重者局部破潰、腐爛，滲出白色乳狀物，傷口愈合困難。如前所述，痛風患者因素體脾腎虧虛，脾虛生濕，腎虛水濕不運，水濕痰濁停留機體，久則濕蘊生熱形成熱毒。濕濁熱毒互結，阻礙氣機運行，氣滯血行不暢，熱毒血瘀蘊結，流注四肢關節，則出現關節紅腫熱痛，疼痛難忍。若痰濁血瘀阻滯經脈、肌膚，則形成結節職珠如串，久則潰破難斂。若熱毒血瘀流注四肢骨節，阻遏氣血經絡，不通則痛，故關節紅腫疼痛難忍，加之患者素有脾腎不足則氣化不行，濕氣阻滯，導致清濁不分，升降失權，濁毒瘀滯于血液、經脈之中，形成本虛標實等特點。急性期熱毒血瘀較著，以標實為主，緩解期以脾腎虧虛為主，是濕濁形成之源。因此，痛風的發病常因素體先天正氣虧虛，腎之氣化、排泄水液功能失常，脾失健運導致濕濁內生，久蘊不解，郁而化熱，濕熱痰濁留滯經脈、筋脈失養，痰濁凝滯骨節，阻遏氣血運行，久而蘊熱成毒成瘀，“毒蘊血瘀”互患，終致熱毒、血瘀、濕濁流注骨節，久病不愈，則血脈瘀阻，津液凝聚，閉阻筋脈而見骨節腫大畸形、結節如串如瘰，又內損臟腑并發臟腑病癥。毒蘊血瘀貫穿于痛風的整個發病過程，是導致痛風發病和加重的主要因素。

4 解毒化瘀是治療痛風的關鍵

辨證論治是中醫學的精華，痛風治療要以辨證論治為主，臨證需以寒熱虛實為綱。痛風患者急性期多以毒蘊血瘀為主，寒濕少見，故治療時需結合辨病，因痛風急性發作期均以關節紅腫熱痛為特點，治療當分清主次，急性期應快速緩解關節疼痛為急，當以清熱解毒、活血止痛為主，常用清熱解毒藥如黃柏、黃芩、地丁草、生石膏、山茲菇、腫節風、知母、青黛、半邊蓮、敗醬草、山銀花、大黃、山豆根、白茅根等，可以解熱解毒、利濕化濁，改善關節紅腫疼痛；常用活血化瘀藥有三七、當歸、赤芍、莪術、虎杖、丹參、丹皮、乳香、沒藥、桃仁、紅花、紫草、紅藤等，能夠活血化瘀、通經活絡，改善關節疼痛。痛風的發病基礎是濕濁阻滯，致使氣機運行不暢，久則化為熱毒血瘀誘發關節紅腫熱痛，故治療時常需配伍利濕瀉濁之品如蒼術、土茯苓、萆薢、蒲公英、車前草、澤瀉、豨簽草、魚腥草等以促進濕濁運化、氣機暢行?，F代藥理研究證實，這些藥物多具有降尿酸作用，能夠促進尿酸排泄[7-12]。當痛風患者中晩期出現關節肌膚等痛風結節時，治療上還需適當加用祛痰散結之品，如白芥子、半夏、白附子、貝母、瓜蔞、瓦楞子、貓爪草等以化痰瀉濁、消瘰散結。在疾病緩解期無明顯關節疼痛，但血尿酸持續升高者，當以補腎健脾為主，配合清熱利濕與活血利水之劑，如蒼術、白術、茯苓、山藥、山楂、黃柏、澤瀉、生地、女貞子、黃精、肉蓯蓉、山茱萸、仙茅、杜仲、菟絲子等，可以補益脾腎，調節水濕代謝，促進水濕運行以治其本。

5 典型病案

患者趙某，男性，46歲，2018年12月14日初診：主訴反復四肢多關節紅腫熱痛5年余，復發并加重2 d?；颊哂?013年5月飲酒后出現雙足大趾關節紅腫熱痛，自服雙氯芬酸納緩解疼痛，后反復出現雙足大趾、足背、雙踝及膝關節腫痛，常自服雙氯芬酸納、秋水仙堿等止痛藥，自訴血尿酸在500～700μmol/L左右，先后服用過中草藥、別嘌醇、“粉粉藥”等，未規范服用降尿酸藥。近2年來關節腫痛發作較頻繁，從下肢關節發展到上肢，每年發作3～5次以上，嚴重時持續性腫痛無間歇期，并逐漸出現多關節痛風結節，以雙足趾、雙肘較著，常在飲酒、吃火鍋、勞累后疼痛反復發作，疼痛難忍，自服雙氯芬酸納、秋水仙堿等止痛藥無緩解?；颊唧w形肥胖，既往有長期飲酒、吸煙史。癥見雙踝、左足背紅腫疼痛難忍不能近觸，皮溫升高，關節活動受限，雙足大趾及雙肘痛風結節呈包塊狀，大者如鴿蛋，雙耳廓可見米粒大小多發痛風結節，舌質暗紅，苔白厚膩，脈滑數。查血尿酸665μmol/L，尿素13.9 μmol/L，肌酐117μmol/L，膽固醇7.8 μmol/L，甘油三脂5.2μmol/L，血沉95 mm/h，C反應蛋白52 mg/L，其余結果均正常。診斷痛風性關節炎、痛風性腎病，證屬毒蘊血瘀，治療以清熱解毒、活血止痛，佐以瀉濁。處方：蒼術30 g，黃柏20 g，柴胡30 g，腫節風20 g，當歸15 g，虎杖20 g，薏苡仁30 g，土茯苓30 g，萆薢20 g，豨簽草15 g，甘草6 g，大棗15 g，首服7劑，每日1劑，煎湯分3次服，并囑患者禁酒、禁高糖飲食和飲料，低嘌呤、低脂飲食，1周后患者關節疼痛緩解。去豨簽草加白術15 g、貝母15 g，服藥1個月復診，患者關節疼痛未發作，復查血尿酸415 μmol/L，尿素7.8 μmol/L，肌酐91μmol/L，血沉和C反應蛋白正常。處方：蒼術20 g，黃柏10 g，腫節風20 g，當歸15 g，虎杖20 g，薏苡仁30 g，茯苓30 g，白術20 g，肉蓯蓉20 g，菟絲子20 g，甘草6 g，大棗15 g，繼續服用半年病情穩定，期間疼痛發作2次但時間短，服用雙氯芬酸鈉后2 d緩解，再次復查腎功能正常，尿酸395μmol/L，囑患者繼續低嘌呤、低糖、低脂飲食調理，增加運動，隨診半年無復發，痛風結節明顯縮小。

按語：治病當求于本?！端貑枴吮静髡撈吩疲骸爸獦吮菊?，萬舉萬當，不知標本，是謂妄行。”本例患者診斷為痛風急性發作伴痛風性腎病，初診時關節紅腫熱痛不可近觸，局部皮溫高乃熱毒流注關節，瘀滯不通，故紅腫疼痛不可近觸，急則治其標，當緩解疼痛為急。以蒼術、黃柏清熱燥濕，柴胡、腫節風清解郁熱，當歸、虎杖活血止痛，患者舌質暗紅，苔白厚膩，脈滑數，濕熱較著，故在解毒活血的基礎上加薏苡仁、土茯苓、萆薢、豨簽草，意在加強化濕瀉濁；甘草、大棗調和脾胃以促進藥物吸收，全方具有清熱解毒、活血止痛、化濕瀉濁之功效，用藥1周后關節疼痛得以緩解。然患者全身多發痛風結節，乃痰瘀之象，二診時關節疼痛已緩解，濕熱減輕，故去豨簽草，加白術、貝母健脾運濕化痰。三診時患者病情平穩，尿酸逐漸下降，在清熱解毒、活血化瘀的基礎上，加茯苓、白術、肉從蓉、菟絲子補腎健脾以助其本，并讓病人增加運動以強體，隨診半年患者病情穩定。

6 小結

痛風已經不再是過去的“富貴病”“貴族病”，隨著社會經濟和生活水平的提高，痛風發病率正在逐年增加，已經成為繼高血脂、高血壓、高血糖之后的“第四高”，且患病人群越來越年輕化，30～45歲成為發病的主要人群，預計在未來10年痛風人群將達到5000萬人以上。痛風不但損害關節，表現為關節疼痛、變形、功能障礙等，隨著病情進展，尿酸鹽結晶在體內的沉積增多，成為心血管病的重要危險因素[13]。尤其是尿酸鹽對腎臟的損害，可以引起慢性腎功能衰竭，晚期發展為尿毒癥成為死亡的主要因素。中醫藥在痛風的治療中具有明顯優勢，在急性期可以從解毒化瘀入手，通過清熱毒、活血止痛等緩解關節疼痛，慢性期以補腎健脾、化濕瀉濁治其本，合理飲食調治，能夠從根本上控制痛風的病情進展及至完全治愈。