基于供方的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀與問(wèn)題的質(zhì)性研究

呂芯芮，王子堯，覃偉，張巍，陳小俊，彭晶晶，劉寶花 *

人口老齡化是我國(guó)面臨的重大挑戰(zhàn)之一，《2017年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截至2017年底，全國(guó)60歲及以上老年人口占總?cè)丝诘?7.3%，其中65歲及以上人口占總?cè)丝诘?1.4%［1］。伴隨著人口老齡化的加重，老年人口的疾病負(fù)擔(dān)也隨之而來(lái)。《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒 2019》顯示，截至2013年底，中國(guó)65歲及以上老年人的兩周患病率達(dá)到62.2%，慢性病患病率達(dá)到53.99%［2］。然而，由于“計(jì)劃生育”政策的實(shí)施，獨(dú)生子女家庭的比例增多，現(xiàn)代家庭結(jié)構(gòu)日趨小型化，養(yǎng)老功能弱化［3］。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)供需不平衡更是加重了目前的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)，截至2019年底，全國(guó)各類(lèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)平均提供給每千名老年人的床位數(shù)僅有30.5張，供需之間嚴(yán)重失衡［4］。此外，傳統(tǒng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)將生活照料與醫(yī)療護(hù)理分隔開(kāi)，且為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)將真正有醫(yī)療需求的老年人拒之門(mén)外［3］。因此，根據(jù)現(xiàn)有的養(yǎng)老現(xiàn)狀，建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)已成為大勢(shì)所趨。目前針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的研究多為發(fā)展現(xiàn)狀研究、基于問(wèn)卷調(diào)查的定量研究等［5-8］，以供方為對(duì)象的定性研究相對(duì)較少，因此本研究選取國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位所在地區(qū)—北京市朝陽(yáng)區(qū)開(kāi)展定性研究，從供方的角度了解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的供應(yīng)現(xiàn)狀和開(kāi)展過(guò)程中存在的問(wèn)題，為更好地開(kāi)展養(yǎng)老服務(wù)提供可行性意見(jiàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年朝陽(yáng)區(qū)全部運(yùn)營(yíng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共50家，除去無(wú)實(shí)體（院辦院管）及涉外的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心后，對(duì)剩余的40家進(jìn)行普查。每個(gè)中心選擇1名管理人員或從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)工作的人員接受個(gè)人訪談，在征得訪談對(duì)象的“口頭知情同意”后正式開(kāi)展。本研究經(jīng)北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（IRB00001052-19058）。

1.2 研究方法 本研究于2019年9—11月開(kāi)展。訪談前期與各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的訪談對(duì)象進(jìn)行溝通，解釋說(shuō)明訪談的目的及過(guò)程，獲得訪談對(duì)象的知情同意后，預(yù)約好可以接受訪談的時(shí)間。項(xiàng)目組主要負(fù)責(zé)人員按照約定的時(shí)間到各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行訪談，獲得訪談對(duì)象的同意后現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行錄音，采用一對(duì)一、問(wèn)答的方式，每次訪談時(shí)間控制在30～60 min。訪談現(xiàn)場(chǎng)記錄受訪者的回答，現(xiàn)場(chǎng)記錄不清的后期根據(jù)錄音進(jìn)行補(bǔ)充。由于時(shí)間沖突不能接受面對(duì)面訪談的訪談對(duì)象，采用郵件的形式，將訪談提綱發(fā)送到指定郵箱。

1.3 訪談內(nèi)容 經(jīng)過(guò)前期文獻(xiàn)研究［7，9-10］并結(jié)合項(xiàng)目組成員多次討論，形成訪談初稿。之后提交社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生和老年人健康管理方面的3名專(zhuān)家征詢意見(jiàn)，進(jìn)行預(yù)調(diào)研，根據(jù)有關(guān)專(zhuān)家反饋意見(jiàn)和預(yù)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行訪談內(nèi)容的修訂，然后正式使用。訪談的內(nèi)容主要包括訪談對(duì)象的基本信息（訪談對(duì)象的性別、年齡、文化程度、職務(wù)/職稱、從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)工作的年限）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員及設(shè)備情況（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士所占比重、員工職稱情況、接受過(guò)老年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的醫(yī)生與護(hù)士的情況、有無(wú)老年人康復(fù)設(shè)施）、訪談對(duì)象對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的認(rèn)知（訪談對(duì)象對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的了解程度、對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策的了解程度、對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不同模式的了解程度）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的開(kāi)展情況及面臨的問(wèn)題（具體為：所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是否開(kāi)展該項(xiàng)服務(wù)、開(kāi)展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式、提供的服務(wù)項(xiàng)目、籌資模式、有無(wú)專(zhuān)項(xiàng)撥款/補(bǔ)貼、服務(wù)所屬管理部門(mén)、開(kāi)展服務(wù)過(guò)程中面臨的問(wèn)題/風(fēng)險(xiǎn)）4個(gè)部分。訪談的各項(xiàng)內(nèi)容均由受訪者進(jìn)行描述，課題組成員記錄；其中，訪談對(duì)象對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的認(rèn)知情況由受訪者本人和訪談?wù)吖餐卸ǎ鶕?jù)受訪者的現(xiàn)場(chǎng)描述判定認(rèn)知程度。

1.4 資料整理與分析 現(xiàn)場(chǎng)訪談結(jié)束后將訪談錄音資料轉(zhuǎn)換為文本資料，郵件訪談結(jié)束后及時(shí)完成對(duì)所回復(fù)的文本資料的確認(rèn)與整理，運(yùn)用 Colaizzi 現(xiàn)象學(xué)資料七步分析法［11］進(jìn)行資料分析。仔細(xì)閱讀所有的文本資料，提煉出與研究問(wèn)題相吻合的陳述，對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編號(hào)并匯總，列出每位受訪者的詳細(xì)描述，總結(jié)相同的主題觀點(diǎn)，最后提煉出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供方的供應(yīng)現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題。

1.5 質(zhì)量控制 通過(guò)查閱文獻(xiàn)、專(zhuān)家咨詢和預(yù)調(diào)研等方法，對(duì)訪談內(nèi)容的設(shè)計(jì)進(jìn)行反復(fù)的論證和可行性調(diào)查。現(xiàn)場(chǎng)訪談過(guò)程中，注意把握訪談的情境和問(wèn)題，及時(shí)掌握受訪者所談的內(nèi)容，使訪談內(nèi)容能始終圍繞著研究主題，并針對(duì)一些重要內(nèi)容或受訪者沒(méi)有表述清楚的話語(yǔ)及時(shí)進(jìn)行追問(wèn)，保證信息的客觀性、完整性。將所有現(xiàn)場(chǎng)訪談的錄音轉(zhuǎn)換成文本，閱讀文本進(jìn)行反復(fù)地校對(duì)，糾正與錄音不一致的內(nèi)容，形成正式的文本資料。郵件訪談在接收到回復(fù)時(shí)即進(jìn)行訪談問(wèn)題的核對(duì)，如有不清晰的內(nèi)容及時(shí)進(jìn)行電話溝通，保證訪談內(nèi)容的完整性。

2 結(jié)果

本研究總共回收39份有效訪談內(nèi)容，回收有效率為97.5%。其中，接受面對(duì)面訪談的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共33家（84.6%），接收郵件訪談的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共6家（15.4%）。

2.1 基本情況 39名訪談對(duì)象平均年齡（47.0±7.0）歲；男22名（56.4%），女17名（43.6%）；大專(zhuān)學(xué)歷3名（7.7%），本科學(xué)歷27名（69.2%），碩士研究生及以上學(xué)歷9名（23.1%）；中心主任17名（43.6%），中心副主任16名（41.0%），書(shū)記3名（7.7%），辦公室主任、慢病科主任和院長(zhǎng)助理各1名（2.6%）；職稱方面，去除1個(gè)缺失值后，初級(jí)職稱2名（5.3%），中級(jí)職稱11名（29.0%），副高級(jí)職稱19名（50.0%），高級(jí)職稱4名（10.5%），經(jīng)理和從事管理崗的中心主任各1名（2.6%）。

2.2 訪談主題 訪談資料經(jīng)整理分析后，提煉出的主題包括：（1）護(hù)理人員數(shù)量不能滿足需求；（2）接受過(guò)老年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)比例較低，各中心之間差異較大；（3）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間康復(fù)設(shè)施發(fā)展建設(shè)不平衡；（4）管理人員醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)認(rèn)知不統(tǒng)一；（5）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目中，養(yǎng)老服務(wù)開(kāi)展比例偏低；（6）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)存在多頭管理的現(xiàn)象；（7）人員數(shù)量、執(zhí)業(yè)、政策、資金等方面的風(fēng)險(xiǎn)較為突出。下面A代表訪談對(duì)象。

2.2.1 護(hù)理人員數(shù)量不能滿足需求 根據(jù)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)》要求，注冊(cè)護(hù)士與執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例至少達(dá)到1∶1［12］。39家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，護(hù)醫(yī)比率最高為1.7，最低僅為0.5，達(dá)到醫(yī)護(hù)配置要求的中心僅有6家（15.4%），剩余的33家中心護(hù)理人員配置均未達(dá)到要求，護(hù)理人員短缺問(wèn)題較為突顯。A21：“中心執(zhí)業(yè)醫(yī)師有60人，而注冊(cè)護(hù)士?jī)H有28人。”A37：“執(zhí)業(yè)醫(yī)師有18人，注冊(cè)護(hù)士有11人。”A6：“執(zhí)業(yè)醫(yī)師有28人，注冊(cè)護(hù)士有39人。”

2.2.2 接受過(guò)老年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)比例較低，各中心之間差異較大 老年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)包括朝陽(yáng)區(qū)組織的系列培訓(xùn)與各中心自己組織的老年醫(yī)學(xué)相關(guān)培訓(xùn)。受訪的39家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，有3家中心的受訪人員（A2、A13、A37）未分別給出接受過(guò)老年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的具體的醫(yī)護(hù)人數(shù)，故此處結(jié)果僅納入36家中心的數(shù)據(jù)。結(jié)果表明，各中心接受過(guò)老年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例差異較大（0～100%），不足20%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的數(shù)量最多（19家，52.8%）。A7、A22、A30、A33、A35所在的中心醫(yī)生均未接受過(guò)老年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，而A5、A8、A9、A17、A26、A29所在中心的執(zhí)業(yè)醫(yī)師全部接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)。就護(hù)士方面而言，其情況與執(zhí)業(yè)醫(yī)師相似，各中心接受過(guò)老年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的注冊(cè)護(hù)士的比例差異也較大（0～100%），不足20%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的數(shù)量最多（20家，55.6%）。A7、A30、A33所在的中心注冊(cè)護(hù)士均未接受過(guò)老年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，而A5、A8、A9、A17、A26、A29所在中心的注冊(cè)護(hù)士全部接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，與執(zhí)業(yè)醫(yī)師情況一致。

2.2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間康復(fù)設(shè)施發(fā)展建設(shè)不平衡朝陽(yáng)區(qū)39家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均設(shè)有康復(fù)科，配備了相應(yīng)的康復(fù)設(shè)施，近84.6%（33/39）的中心的設(shè)施為朝陽(yáng)區(qū)標(biāo)配。除了統(tǒng)一配置的部分之外，有3家中心的配置相對(duì)較完備，但是也有3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的康復(fù)設(shè)施比較簡(jiǎn)單、設(shè)備單一。A4：“除了區(qū)級(jí)標(biāo)配的康復(fù)設(shè)施外，也有后期自行配置的，具備3間康復(fù)室，注重老年人的康復(fù)訓(xùn)練。”A26：“中心是按照二級(jí)康復(fù)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)配置的設(shè)施，包括神經(jīng)康復(fù)、肢體康復(fù)、言語(yǔ)康復(fù)、認(rèn)知康復(fù)、吞咽康復(fù)、運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練等。”A32所在的由社會(huì)資本辦醫(yī)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為自行籌備、自行購(gòu)買(mǎi)康復(fù)設(shè)施，如平衡杠、推拿床、仿生的電療儀、肢體訓(xùn)練凳等。A2：“盡管中心有配置康復(fù)設(shè)施，但是僅配備了如輪椅、坐便器、電動(dòng)起立床等基本設(shè)施。”A39：“康復(fù)設(shè)施單一，康復(fù)室面積較小。”A31：“目前的康復(fù)設(shè)施比較簡(jiǎn)單，是2007年國(guó)家標(biāo)配的一些基礎(chǔ)設(shè)施，其中，肢體綜合訓(xùn)練、認(rèn)知知覺(jué)功能康復(fù)訓(xùn)練、日常生活能力評(píng)定等器械有的已經(jīng)老化，不能再使用。”

2.2.4 管理人員醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)認(rèn)知不統(tǒng)一 此次訪談共涉及39名包括中心主任、中心副主任、書(shū)記等不同職位的管理人員，根據(jù)訪談結(jié)果，發(fā)現(xiàn)其對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的認(rèn)知不統(tǒng)一。近90%的管理人員認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)是解決中國(guó)老齡化社會(huì)的問(wèn)題，有效融合醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的一種創(chuàng)新模式，改變了之前醫(yī)療和養(yǎng)老相互分開(kāi)的局面。其中，有2名管理人員對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)認(rèn)識(shí)較為深刻，但是也有2名表示對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的了解不是很深入。A15：“已對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)行了五年多的研究，認(rèn)為其為由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的養(yǎng)老服務(wù)，醫(yī)療衛(wèi)生人員對(duì)老年人健康狀況、生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，提出包括生活照料與醫(yī)療方面的方案，由醫(yī)務(wù)人員、康復(fù)人員、營(yíng)養(yǎng)和護(hù)理人員來(lái)共同提供全方位的照護(hù)。”A26：“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合屬于一種全周期的管理模式，老年人大病重病在大醫(yī)院；疾病后期恢復(fù)期，疾病需求多一些的可以到康復(fù)醫(yī)院或者醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病區(qū)，而疾病的需求不多但擔(dān)心家里照護(hù)不夠的，可以到養(yǎng)老驛站或者養(yǎng)老機(jī)構(gòu)完成照護(hù)的指導(dǎo)；再之后可以通過(guò)巡診、家庭病床、居家康復(fù)等為老年人提供居家的服務(wù)。”A2：“對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的了解不深入，僅了解到國(guó)家層面有相關(guān)的政策，目前國(guó)家老齡化嚴(yán)重，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一種趨勢(shì)與需求。”A6：“僅僅知道醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)的結(jié)合，是為了解決老年人健康、老齡化社會(huì)的問(wèn)題。”除了以上常規(guī)認(rèn)知之外，有幾位管理人員提出了自己的觀點(diǎn)。A14：“養(yǎng)老和醫(yī)療關(guān)系不大，此種服務(wù)更應(yīng)該叫‘康養(yǎng)結(jié)合’。”A1和A28：“傾向于養(yǎng)老和醫(yī)療分開(kāi)。”A33：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的配角，盡力全方位配合所需的工作。”

2.2.5 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目中，養(yǎng)老服務(wù)開(kāi)展比例偏低 接受訪談的39家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其中38家（97.4%）開(kāi)展了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，未開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的為A33所在的中心，其表示：“由于中心剛完成轉(zhuǎn)型，屬于民營(yíng)性質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員不足，人員流動(dòng)性大，且中心的康復(fù)科于9月20號(hào)左右才批復(fù)下來(lái)，工作開(kāi)展受到限制，因此尚未開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)。”綜合38家中心的訪談結(jié)果，除了各中心都提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)之外，29家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（76.3%）還提供了包括巡診，鼻飼、尿管等管路護(hù)理，義診等的醫(yī)療服務(wù)；13家中心（34.2%）開(kāi)展了老年人針對(duì)性健康指導(dǎo)服務(wù)。而養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目，如老年人生活照料（7家，18.4%）、文化娛樂(lè)（7家，18.4%）、指導(dǎo)用藥（6家，15.8%）、心理疏導(dǎo)（5家，13.2%）、臨終關(guān)懷/安寧療護(hù)（4家，10.5%）、老年人防跌倒內(nèi)容指導(dǎo)（3家，7.9%）和搭配營(yíng)養(yǎng)餐（1家，2.6%）等開(kāi)展比例偏低。A6：“本中心僅提供護(hù)理、醫(yī)療服務(wù)如拔尿管、胃管、健康指導(dǎo)和慢病管理。”A8：“本中心提供的服務(wù)更多是老年體檢和為行動(dòng)不便的老年人上門(mén)插胃管、尿管這一類(lèi)服務(wù)。”A39：“本中心開(kāi)展的服務(wù)包括健康宣傳與講座、健康體檢和巡診等基本服務(wù)項(xiàng)目。”A10：“本中心開(kāi)展的服務(wù)項(xiàng)目偏多，包括定期巡診、健康教育、義診以及生活照料（如吃飯、理發(fā)）和保健項(xiàng)目（如刮痧、足浴）等。”A16：“中心開(kāi)展了如生活照料、搭配營(yíng)養(yǎng)餐等養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目。”

2.2.6 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)存在多頭管理的現(xiàn)象 受訪的39家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，A33所在的中心未開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，因而未回答此問(wèn)題；A10和A39未給出具體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)監(jiān)管部門(mén)的個(gè)數(shù)，故此處結(jié)果僅納入36家中心的數(shù)據(jù)。綜合36家中心的訪談結(jié)果，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的監(jiān)管部門(mén)有1～3個(gè)。20家（55.6%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅有1個(gè)監(jiān)管部門(mén)，均為衛(wèi)生行政部門(mén)。14家（38.9%）有2個(gè)監(jiān)管部門(mén)，分別為衛(wèi)生行政部門(mén)和民政部門(mén)，其中僅有2家表示衛(wèi)生行政部門(mén)為主要的監(jiān)管部門(mén)，其余的12家均未表示監(jiān)管存在主次之分。此外，還有2家（5.6%）除了以上兩類(lèi)監(jiān)管部門(mén)之外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)還受到所在社區(qū)街道部門(mén)的監(jiān)管。A4：“本中心開(kāi)展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)受2個(gè)部門(mén)監(jiān)管，以衛(wèi)生行政部門(mén)為主，在與街道合作時(shí)則涉及民政部門(mén)。”A14：“本中心開(kāi)展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)受2個(gè)部門(mén)監(jiān)管，但無(wú)主次之分。”A17：“本中心開(kāi)展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)受3個(gè)部門(mén)監(jiān)管，包括衛(wèi)生行政部門(mén)、民政部門(mén)和轄區(qū)的街鄉(xiāng)。”A18：“本中心開(kāi)展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)受到3個(gè)部門(mén)的監(jiān)管，分別是街道辦事處、衛(wèi)生行政部門(mén)和民政部門(mén)，其中街道辦事處是主要的監(jiān)管部門(mén)。”

2.2.7 人員數(shù)量、執(zhí)業(yè)、政策、資金等方面的風(fēng)險(xiǎn)較為突出 此次訪談中，39名訪談對(duì)象共提出了18項(xiàng)開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)所面臨的風(fēng)險(xiǎn)，提及頻次位于前4位的分別為：醫(yī)護(hù)人員數(shù)量少，不能滿足需求（26名，66.7%）；上門(mén)服務(wù)中的行醫(yī)和人身風(fēng)險(xiǎn)（23名，59.0%）；政策方面如缺乏實(shí)施細(xì)則、保險(xiǎn)機(jī)制不完善、權(quán)責(zé)歸屬不清、上門(mén)醫(yī)療的范圍界定不明晰等（22名，56.4%）及資金緊缺（19名，48.7%）。A2：“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合開(kāi)展過(guò)程中面臨人員招聘困難，養(yǎng)老專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)不足，醫(yī)護(hù)不能滿足需求，資金緊缺，政策缺乏實(shí)施細(xì)則等問(wèn)題。”A7：“目前醫(yī)護(hù)人員少，沒(méi)有專(zhuān)項(xiàng)資金補(bǔ)貼，缺乏激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)護(hù)積極性不高，且有時(shí)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，容易發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高，缺乏對(duì)醫(yī)護(hù)人員的保障。”A23：“從事養(yǎng)老服務(wù)的相關(guān)人員欠缺，資金緊張，行業(yè)內(nèi)法律法規(guī)不完善。”A39：“社區(qū)機(jī)構(gòu)從事轄區(qū)基本醫(yī)療、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)這些工作的人員已經(jīng)非常緊張，暫無(wú)足夠的人員開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，且無(wú)專(zhuān)項(xiàng)資金支持，容易發(fā)生醫(yī)患糾紛、醫(yī)療事故，上門(mén)服務(wù)時(shí)醫(yī)護(hù)人身安全也有一定的風(fēng)險(xiǎn)。”

3 討論

3.1 健全人才培養(yǎng)模式和激勵(lì)措施，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)提供專(zhuān)業(yè)人才保障 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普遍面臨的最大問(wèn)題為醫(yī)護(hù)人員數(shù)量少，不能滿足需求，護(hù)理人員短缺尤為突出。目前，老年護(hù)理人員的培養(yǎng)問(wèn)題尚未引起足夠的重視，老年護(hù)理人員的質(zhì)量和數(shù)量都無(wú)法滿足日益增長(zhǎng)的老年護(hù)理需求［13］。為改善這一現(xiàn)狀，在人員數(shù)量方面，可首先從醫(yī)學(xué)院校著手，盡早開(kāi)設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)課程或增設(shè)相關(guān)專(zhuān)業(yè)，注重人才老年基本護(hù)理知識(shí)和技能的培養(yǎng)，通過(guò)開(kāi)展老年實(shí)踐活動(dòng)，加強(qiáng)在校學(xué)生對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老工作的興趣［14］。在學(xué)校教育之外，可以效仿某些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，與本中心外的護(hù)士簽訂協(xié)議，當(dāng)中心的護(hù)理人員無(wú)空閑時(shí)，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”發(fā)布相關(guān)信息，由簽約護(hù)士為有需求的老年人提供上門(mén)服務(wù)。此外，還可以引入志愿者服務(wù)團(tuán)隊(duì)，彌補(bǔ)專(zhuān)業(yè)人員的不足，如借鑒“時(shí)間儲(chǔ)蓄”模式，即志愿者將為老人提供服務(wù)的時(shí)間存儲(chǔ)起來(lái)，在自己需要時(shí)讓其他志愿者免費(fèi)為自己服務(wù)［15］。人員質(zhì)量方面，醫(yī)學(xué)院校可邀請(qǐng)相關(guān)行業(yè)專(zhuān)家舉辦講座和培訓(xùn)，傳遞關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的最前沿思想［14］。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入相關(guān)行業(yè)之后，通過(guò)提供更多的繼續(xù)教育機(jī)會(huì)提高在職工作人員的素質(zhì)［16］，全方位提高服務(wù)水平。激勵(lì)措施方面，可通過(guò)加大相關(guān)人才引進(jìn)力度，提高待遇水平，提供必要的補(bǔ)助等方式，提高工作積極性。除了提高醫(yī)護(hù)人員的數(shù)量和質(zhì)量之外，針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理人員對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)認(rèn)知不統(tǒng)一的問(wèn)題，各級(jí)政府部門(mén)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、媒體、座談會(huì)等方式加大對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的宣傳普及，從整體上改變和提高管理人員對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的認(rèn)知［17］，繼而推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展。

3.2 健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的相關(guān)政策及法律法規(guī)自2013年以來(lái)，國(guó)家層面出臺(tái)了五十余項(xiàng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)的政策性文件，北京市自2015年開(kāi)始也陸續(xù)出臺(tái)了三十余項(xiàng)政策文件，內(nèi)容涵蓋健全醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制［18］、全面開(kāi)放養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)［19］、放寬準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)［20］等。但目前出臺(tái)的政策內(nèi)容以鼓勵(lì)、指導(dǎo)和建議等為主［21］，落實(shí)到市級(jí)甚至區(qū)級(jí)時(shí)，仍存在如缺乏實(shí)施細(xì)則、保險(xiǎn)機(jī)制不完善［22］、權(quán)責(zé)歸屬不清、上門(mén)醫(yī)療的范圍界定不明晰等細(xì)則性問(wèn)題。因此，應(yīng)健全相關(guān)政策及法律法規(guī)，保障服務(wù)的完善實(shí)施。首先，應(yīng)明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在管理體制上的權(quán)責(zé)歸屬，可考慮統(tǒng)一由某一現(xiàn)有部門(mén)進(jìn)行管理，或逐步探索成立單獨(dú)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理部門(mén)，改變醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的多頭管理格局。其次，明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)中“醫(yī)”的范圍與風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)責(zé)歸屬。老年群體年齡偏高，常患有多種慢性病，易發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)老年群體的這種特殊性，應(yīng)該建立相關(guān)的法律法規(guī)，明確家醫(yī)上門(mén)與養(yǎng)老院老年人巡診服務(wù)中醫(yī)療行為的邊界，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，政策方面應(yīng)有明確的指導(dǎo)，以確保醫(yī)護(hù)人員的權(quán)益。再者，應(yīng)當(dāng)盡快制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，包括管理規(guī)范、養(yǎng)老床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)等［21］。此外，不同類(lèi)型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理不能一刀切，政府提供的支持力度和監(jiān)管模式應(yīng)該區(qū)別對(duì)待，如針對(duì)民營(yíng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，可以采用政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，與該轄區(qū)內(nèi)公立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心互相配合共同完成分配的任務(wù)。

3.3 完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，探索多元保險(xiǎn)模式國(guó)際上醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)大多以長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）制度為依托，日本政府于2000年成立了公共強(qiáng)制性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)［23］。隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的推進(jìn)，我國(guó)也不斷開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)，早在2012年，青島市市政府出臺(tái)了《關(guān)于建立長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)（試行）》［24］政策；北京市也于2016年出臺(tái)了《關(guān)于貫徹落實(shí)＜北京市居家養(yǎng)老服務(wù)條例＞的實(shí)施意見(jiàn)》［25］，提出以海淀區(qū)、石景山區(qū)為長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)，積極推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展。據(jù)此，可總結(jié)前期試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，盡快出臺(tái)適用于朝陽(yáng)區(qū)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度，制定相關(guān)政策，如合理劃分醫(yī)療保險(xiǎn)與護(hù)理保險(xiǎn)的支付范圍、合理規(guī)劃繳費(fèi)方式等。此外，在設(shè)定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)需謹(jǐn)慎，綜合考量保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)能力與對(duì)家庭生活質(zhì)量的保障，可嘗試建立分級(jí)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。除長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)外，可拓展其他保險(xiǎn)模式，如養(yǎng)老金融產(chǎn)品、商業(yè)老年照護(hù)險(xiǎn)等，形成完善的養(yǎng)老保險(xiǎn)機(jī)制。

3.4 引導(dǎo)和鼓勵(lì)多元資金注入，拓寬資金使用渠道 在老齡化不斷加重的國(guó)情下，僅依靠政府的力量發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)或存在不足，可動(dòng)員和利用各項(xiàng)社會(huì)資源，引導(dǎo)多元化投入。鼓勵(lì)社會(huì)資本參與養(yǎng)老工作，政府在政策上給予一定的支持，如運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼、稅費(fèi)補(bǔ)貼、簡(jiǎn)化申辦流程等［26］，以此來(lái)提高社會(huì)資本的參與積極性。還可通過(guò)將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資金與慈善事業(yè)相結(jié)合的方式，豐富籌資來(lái)源［26］，如鼓勵(lì)社會(huì)公益組織的投入、開(kāi)展慈善捐助、社會(huì)眾籌等。此外，拓寬資金使用渠道。目前針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的補(bǔ)貼，只能用于開(kāi)展相關(guān)的服務(wù)而不能提供給開(kāi)展服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員。如為激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，可以為上門(mén)服務(wù)、養(yǎng)老院服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員配備一定的交通工具或定期發(fā)放一定的交通補(bǔ)貼，克服地域的限制；此外，還可以用相關(guān)的資金作為優(yōu)秀服務(wù)者的獎(jiǎng)金。

3.5 豐富醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目，優(yōu)化養(yǎng)老服務(wù)體驗(yàn) 目前，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目中，養(yǎng)老服務(wù)開(kāi)展比例偏低，可以引入更多的服務(wù)主體進(jìn)入服務(wù)業(yè)，根據(jù)老年人的需求，開(kāi)展多樣化的養(yǎng)老服務(wù)［27］。此外，還可將中醫(yī)藥養(yǎng)老模式嵌入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)之中，在做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)工作同時(shí)，積極響應(yīng)國(guó)家發(fā)展中醫(yī)藥的政策［28］。有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以借鑒孫河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的方式，根據(jù)老年人的病情和需求，開(kāi)展合理的中醫(yī)特色內(nèi)容，如推拿按摩、艾灸、拔罐、敷貼、藥膳調(diào)養(yǎng)等，同時(shí)教授老年人適宜的太極拳、八段錦、五禽戲等中醫(yī)養(yǎng)生保健鍛煉方式，使老年人享受中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)［29］，提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量。

本次調(diào)查的訪談對(duì)象來(lái)自朝陽(yáng)區(qū)除去無(wú)實(shí)體及涉外后的全部39家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，能較為完整地反映朝陽(yáng)區(qū)的整體情況，且朝陽(yáng)區(qū)為第二批國(guó)家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)地區(qū)，訪談結(jié)果具有較好的代表性。但由于存在一定的地域限制，訪談結(jié)果外推到其他的省市時(shí)仍需結(jié)合當(dāng)?shù)氐木唧w情況進(jìn)行討論。

作者貢獻(xiàn)：呂芯芮按照課題項(xiàng)目選題進(jìn)行研究設(shè)計(jì)，實(shí)施訪談，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)資料的收集、轉(zhuǎn)錄、分析及論文撰寫(xiě)；王子堯參與研究對(duì)象的訪談，進(jìn)行錄音資料的轉(zhuǎn)錄及文本資料的整理；覃偉進(jìn)行資料整理、內(nèi)容的歸納及驗(yàn)證訪談資料的準(zhǔn)確性；張巍進(jìn)行研究的組織管理和時(shí)間協(xié)調(diào)；陳小俊、彭晶晶進(jìn)行研究設(shè)計(jì)的修改和質(zhì)量控制；劉寶花進(jìn)行項(xiàng)目選題、研究設(shè)計(jì)的修改和完善、研究的實(shí)施及論文的修改。

本文無(wú)利益沖突。