醫養結合養老機構老年人日常生活活動需求未滿足狀況及影響因素研究

王彬丁，劉剛，鄭新烈，王航，張寶露*

人口老齡化儼然已是一個全球性問題，且這種現象也不再只發生在發達國家［1］。截至2019年底，我國65周歲及以上人口約為1.76億，占總人口的比重為12.6%［2］。數量眾多的老年人在很多日常生活活動中仍需要幫助，若未能獲得足夠的幫助則會形成一種“需求未滿足”的狀態，這些需求也稱之為“未滿足需求”。而這種未滿足需求會造成其住院率、再入院率、搶救率甚至死亡率的上升［3-5］。因此盡量滿足老年人各項日常生活的活動需求是極其必要的。雖然“醫養結合”這種同時具備醫療與養護功能、能為失能或半失能等患病的老年群體提供更佳的健康和科學的新型養老機構模式，已經成為破解老年人養老難題的突破口［6］，但我國的機構照料仍在起始階段，其質量良莠不齊［7］。雖然我國已有學者對醫養結合模式下老年人的照護需求、服務成本等方面做了相關的調查和探討［8-9］，對于養老機構老年人的養老護理需求未滿足狀況也有了一定的研究基礎［10］，但從目前養老服務迅速發展的勢頭來看，其服務的老年人的需求是否得到滿足、給予的照護是否充足到位仍缺乏有效的調查評估。雖有國外學者對此進行調查，但其研究方向主要集中在家庭和社區［11-12］，而對醫養結合型養老機構中的群體關注不足。且國外研究發現，在不同國家、地區、種族之間，老年人的需求未滿足率差異較大［11-14］，而我國的政策、文化、種族等本身具有獨特性，所以進行本土化研究很有必要。故本研究對此展開調查評估，旨在為政府和醫養結合型養老機構提出具有針對性且實際有效的改進措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2019年6—12月采取便利抽樣方法抽取四川省53所醫養結合養老機構，并對其中1 325例老年人及442例主要照顧者展開問卷調查和信息采集。醫養結合型養老機構中老年人的納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）滿足功能活動問卷（Functional Activities Questionnaire，FAQ）［15］或 Barthel指數評定表（Barthel Index，BI）［16］的失能判斷標準；（3）能夠回答問題或由熟悉情況的照顧者來回答；（4）自愿參加此次研究。排除標準：（1）調查期間身體狀況不佳以致不便繼續調查，且無他人進行資料提供，問卷填寫不完整；（2）精神狀態異常。醫養結合型養老機構中照顧者的納入標準：（1）老年人的主要照顧者（若為一對多或一對一的照顧模式，則選負擔照顧老人工作量為50%以上的照顧者，若出現界定不清時，以老人自定的主要照顧者為準；若為多對多的照顧模式，則以負責老人日常生活照料的工作人員為準）；（2）自愿參與調查。排除標準：（1）對老人真實情況熟悉度不高者；（2）短期代班或臨時照顧者。

1.2 研究工具

1.2.1 醫養結合型養老機構老年人和照顧者一般資料調查表 該調查表是課題組通過查閱資料自行編制。機構老年人一般資料調查表包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、月收入水平、每月醫療照護支出（主要為支付給機構的醫療服務費和藥品開銷等）、主要失能原因、失能時長。機構照顧者一般資料調查表包括年齡、性別、文化程度、月收入水平、工作年限。

1.2.2 FAQ 該量表由PFEFFER等［15］于1982年研制，用于評定工具性日常生活活動（Instrumental Activities of Daily Living，IADL）。共計10個條目，分別關于平衡收支、工作、購物、娛樂、瑣事、做飯、了解時事、參與討論、用藥、出行，從完全無需幫助到完全需要幫助，計分依次是0、1、2、3分，總分為30分，≥5分即可判斷為失能，其中得分越高者能力越差。此量表中文版的效標效度與Lawton的IADL表相關系數為0.72，評定者間信度為 0.80［17］。

1.2.3 BI 該量表由MAHONEY等［16］于1965年研制，用于評定基礎性日常生活活動（Basic Activities of Daily Living，BADL）。共有10個項目，分別是穿衣、進食、洗澡、修飾、大便控制、如廁、小便控制、平地行走、上下樓梯和床椅轉移，總分為100分，分數越低能力越差，其中100分為完全自理，61～99分為輕度失能，41～60分為中度失能，20～40分為重度失能，0～19 分為完全失能。此量表中文版的Cronbach's α系數為0.92，所有重測信度與評定者間信度的Kappa值的差異均具有統計學意義。KMO檢驗統計量為0.85，Bartlett's球形檢驗拒絕相關矩陣為單位陣，P＜0.01，其結構效度良好［18］。

1.2.4 未滿足需求評估表 此表是根據ALLEN等［19］基于感覺性需求而設計的流程圖和陳申等［10］設計的未滿足BADL需求評估表和未滿足IADL需求評估表自行編制，可用此評估醫養結合養老機構老年人存在的未滿足需求問題。該評估表根據3個原則來確定需求是否得到滿足：是否獲得了幫助；是否需要更多的幫助；是否出現過相關的不良事件。評估表所有條目來自BI和FAQ。本研究所采用的問卷是通過小組評論、專家咨詢和預調查進行仔細修改而確定的正式問卷，其中BADL修改為8條項目，IADL修改為9條項目。其Cronbach's α系數為0.74，KMO檢驗統計量為0.76，Bartlett's球形檢驗拒絕相關矩陣是單位陣（P＜0.001），信效度良好。

1.3 調查方法 本研究采取問卷調查法收集數據，調查人員由本校6名護理教師、8名研究生和20名在校生組成。在接受了統一的標準化培訓之后，于2019年6—12月前往各個醫養結合型養老機構收集數據。獲得調查對象知情同意后，先用FAQ和BI對所有機構老年人進行篩選，測量記錄其IADL、BADL水平，若其中一個量表符合評估失能標準，則視為失能。為便于相互補充和核對，調查人員至少兩人一組且所有問題均由調查員詢問填寫。對于難以理解的問題，調查人員必須提供詳細的說明，并且所有說明必須一致。因存在一個機構照顧者需照顧多名失能老年人，且分工比例無法判斷的特殊狀況，最終收集機構老年人問卷1 349份，刪除無效問卷24份，最終獲取樣本1 325份，有效率為98.22%；收集照顧者問卷457份，刪除無效問卷15份，最終獲取樣本442份，有效率為96.72%。

1.4 統計學方法 采用EpiData 3.1建立數據庫，且雙人錄入以保數據準確性。采用SPSS 25.0 進行統計分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；采用多因素Logistic回歸分析影響醫養結合養老機構老年人日常生活活動需求未滿足狀況的因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫養結合型養老機構老年人和主要照顧者一般資料 共調查機構失能老年人1 325例，平均年齡（81.3±8.3）歲；其中男510例（38.49%），女815例（61.51%）；婚姻狀況方面，無配偶（未婚、喪偶、離異）753例（56.83%），有配偶572例（43.17%）；文化程度方面，大專及以上209例（15.77%），中專或高中243例（18.34%），初中271例（20.45%），小學285例（21.51%），文盲317例（23.93%）；月收入水平≤1 000元203例（15.32%），1 001～3 000元324例（24.45%），3 001～5 000元558例（42.12%），＞5 000元183例（13.81%）；每月醫療照護支出≤1 000元196例（14.79%），1 001～3 000元152例（11.47%），3 001～5 000元 794例（59.93%），＞5 000元 183例（13.81%）；失能原因方面，由疾病導致941例（71.02%），由意外導致193例（14.56%），由衰老退化導致191例（14.42%）；失能時長方面，＞60個月327例（24.69%），＞24～60個 月 273例（20.60%），＞12～24個 月 441例（33.28%），≤12個月284例（21.43%）。442例機構照顧者平均年齡為（53.2±8.4）歲，男134例（30.32%），女308例（69.68%）；文化程度方面，文盲207例（46.83%），小學105例（23.76%），初中及以上130例（29.41%）；月收入水平方面，≤2 000元34例（7.69%），2 001～3 000元 257例（58.15%），＞3 000元 151例（34.16%）；工作年限方面，≤12個月157例（35.52%），＞12～24個 月 108例（24.44%），＞24～60個 月 92例（20.81%），＞60個月85例（19.23%）。每個照顧者需要照顧的人數是1～15人，平均為（5.7±2.3）人。

2.2 醫養結合型養老機構老年人日常生活活動需求現狀分析 每位失能老年人平均有（6.14±2.97）項日常生活活動需求未得到滿足，其中有1 290例（97.36%）失能老年人至少存在一項日常生活活動需求未得到滿足。機構失能老年人對幫助的需求率為57.73%（床椅轉移）～96.75%（做飯）。其中有10項需求率超過80%，從高到低依次為做飯、出行、上下樓梯、購物、工作、平地行走、平衡收支、用藥、洗澡、穿衣。需求未滿足率為17.78%（工作）～64.10%（社交），其中有5項未滿足率超過50%，從高到低依次是社交、娛樂、修飾、出行、平地行走（見表1）。

表1 醫養結合養老機構老年人BADL、IADL各項目需求狀況及未滿足狀況Table 1 Needs and unmet needs assessed by using the BADL and IADL in older adults with disabilities from medical and nursing care institutions

2.3 影響醫養結合型養老機構老年人未滿足需求單因素分析 53所醫養結合型養老機構老年人的總未滿足率從高到低排序，其中位數為46.58%。本研究以此為基準將總未滿足率≥46.58%的老年人視為“未滿足率高老年人組”，其余視作“未滿足率低老年人組”，兩組失能老年人FAQ得分、BI得分、年齡、文化程度、月收入水平、每月醫療照護支出、主要失能原因及失能時長比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。本研究將照顧未滿足率高老年人組者定義為“未滿足率高照顧者組”，照顧未滿足率低老年人組者定義為“未滿足率低照顧者組”，兩組照顧者年齡、文化程度、月收入水平和工作年限比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

表2 兩組失能老年人BI得分、FAQ得分和基本情況比較Table 2 Scores of BI and FAQ as well as demographic information in two groups of older adults with disabilities with high and low rates of unmet needs

表3 兩組照顧者一般情況比較Table 3 Comparison of the general situation of major caregivers of two groups of older adults with disabilities with high and low rates of unmet needs（≥46.58%and ＜46.58%）

2.4 影響醫養結合養老機構老年人日常生活活動需求未滿足狀況影響因素的多因素Logistic回歸分析 視未滿足率高低兩組為因變量（賦值：未滿足率低組=1，未滿足率高組=2），單因素分析后具有統計學意義的因素為自變量（自變量賦值見表4），納入Logistic回歸方程進行分析。因失能老年人與照顧者的資料不便放于同一回歸方程，故將兩者分開以擬合兩個獨立的回歸方程。結果顯示老年人FAQ得分、文化程度、月收入水平、失能時長及主要照顧者年齡、月收入水平是老年人日常生活活動需求未滿足狀況的影響因素（P＜0.05，見表5）。

表4 自變量賦值Table 4 The assignment of a variable

表5 醫養結合養老機構老年人日常生活活動需求未滿足狀況影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of the factors influencing unmet needs of activities of daily living in older adults with disabilities from medical and nursing care institutions

3 討論

3.1 醫養結合養老機構老年人日常生活活動需求未滿足現狀 失能老年人對幫助的需求率為57.73%（床椅轉移）～96.75%（做飯）。其中有 10 項需求率超過80%，從高到低依次為做飯、出行、上下樓梯、購物、工作、平地行走、平衡收支、用藥、洗澡、穿衣。需求未滿足率為 17.78%（工作）～64.10%（社交），其中有5項未滿足率超過 50%，從高到低依次是社交、娛樂、修飾、出行、平地行走。BADL 部分，未滿足率最高的項目是“修飾”，“平地行走”也超過50%。IADL 部分，“社交”的未滿足率最高，“娛樂”“出行”也超過了50%。基于數據分析，本研究發現失能老年人在外出行走和精神娛樂方面不僅需求量大，未滿足率也較高，例如“平地行走”“娛樂”“上下樓梯”“修飾”“出行”，應當引起養老機構的關注與重視。雖然國外一些研究也表明失能老年人在外出活動上未滿足需求的比例要比其他 日常生活活動項目高一些［11，20-21］，但總體來講我國的未滿足率要比國外更高。由此可得出失能老年人外出活動和精神娛樂方面的需求較易被照顧者忽略，且我國醫養結合型養老機構仍存在很大的進步空間。

3.2 醫養結合養老機構老年人日常生活活動需求未滿足的影響因素

3.2.1 失能老年人FAQ得分 本研究顯示，機構失能老年人FAQ得分越高，其未滿足需求越多。得分越高者意味著失能程度嚴重，會存在更多項日常生活活動需求。與此同時也需要更多的人力、物力、資源以維持其日常生活活動需求，若機構的照顧者數量不夠或管理機制不夠科學，會導致現有的照顧者因工作繁重無法面面俱到，從而這些失能老年人就有較多的日常生活活動需求未得到滿足。

3.2.2 失能老年人文化程度 本研究表明，失能老年人的文化程度是影響其未滿足需求情況的因素。失能老年人的文化程度越低，其自我護理的相關技能知識也會缺乏，且不能對自身殘余能力進行有效利用，還會過多依賴照顧者，這種狀態會不利于自身需求的滿足，導致未滿足率上升。

3.2.3 失能老年人月收入水平 本研究結果顯示，機構失能老年人的月收入水平影響著其自身需求未滿足狀態。失能老年人月收入水平越高，自身經濟條件也相對較好，能自由選擇的物質資源、居住環境、醫療服務也更加多樣和優質，在較好的物質條件和更好的護理照料下自身未滿足狀態也相應降低。

3.2.4 失能老年人失能時長 本研究結果顯示，失能老年人的失能時間越長者，未滿足需求會越多。失能時間較長的老年人更易產生比較重的負面想法和情緒，且失能時間較長者會不斷累積這種負面狀態、不斷放大自身缺陷，更加苛刻地要求其照顧者，在各方面的需求也會更多，不能被滿足的風險也會增高。

3.2.5 主要照顧者年齡 本研究結果顯示，機構照顧者年齡是影響失能老年人需求未滿足的重要因素，年齡越小未滿足需求越低。養老機構的照顧者主要為中年女性，其自身機能也處于衰退階段，在家庭、社會負擔壓力下，較少人能平衡好自身的工作與生活，且面對繁重的照護任務時，年齡越大者體能和精力難免不足，總之都會影響到照顧質量。

3.2.6 主要照顧者月收入水平 結果顯示，照顧者的月收入水平是影響機構失能老年人未滿足需求的主要因素。照顧者月收入水平更高，其所在的養老機構的工作條件和工薪待遇也會更好，負面情緒會相應減少，工作積極性也相應增加，這種良好的工作氛圍和積極的工作心態能在主觀上促使其照顧好所負責的照顧對象，照顧質量也會更高。

綜上所述，四川省的醫養結合型養老機構中失能老年人的需求未滿足情況較嚴重且受多種因素影響。大力發展醫養結合型的養老機構對老齡化而言的確是一種有效策略，因此加大關于醫養結合的宣傳力度的同時也需不斷探究問題和采取改進措施。本研究的局限性在于調查機構均來自四川地區，有地域環境因素影響。機構管理者應掌握并建立科學的管理制度和注重人文關懷，重視失能老年人還未滿足的各項生活活動需求并給予改進彌補，可適量增加照顧者的人數以減少每位照顧者需照料的老年人人數。醫療資源與養老資源的結合被認為是一種經濟型養老服務模式，這種服務模式就是為滿足老年人所需［22］。據我國的現狀，用服務而不是管理的方式來回應入住老年人訴求，具有顧客至上的價值理念，才能滿足老年人的偏好與產出高服務質量［23］。同時，對醫養結合型服務人才進行相關培訓，不斷提升其職業素質才能不斷地讓醫養結合服務體系更加健全。也建議政府能給予更多的財政補貼、鼓勵社會捐贈及更深刻地探討有關護理的保險制度，在為養老機構的照顧者提供良好工資待遇的前提下，鼓勵其提供更優的照護服務。

作者貢獻：王彬丁、張寶露負責文章的構思與設計、論文撰寫和修訂，對文章整體負責，監督管理；王彬丁、劉剛、張寶露負責研究的實施與可行性分析；王彬丁、王航負責數據收集；鄭新烈進行數據整理；劉剛、張寶露進行統計學處理和結果的分析與解釋。

本文無利益沖突。