家庭醫生團隊成員職業認同現狀及影響因素研究

侯皓，戴蓉慧，吳婧，苗春霞，高修銀

職業認同是指對所從事事業的肯定性評價，是人職業發展的內在激勵因素［1］。職業認同的下降會影響醫務人員的工作積極性，引起職業道德下降，甚至職業倦怠［2］。家庭醫生團隊是由家庭醫生、家庭護士及公共衛生成員組成的旨在為居民實行全面的、連續的、有效的、及時的和個性化的醫療保健服務的團隊。家庭醫生作為我國基層醫療衛生服務的主力軍，團隊數量較少、質量較低、離職現象嚴重等問題長期存在，這是我國當前健全基層醫療衛生服務體系、建設健康中國的瓶頸［3］。良好積極的職業認同可以幫助醫生緩解臨床工作中的挫折和疲憊、增加工作滿意度，緩解職業倦怠和隱性缺勤的出現，甚至可以降低醫生的離職率［4］。及時了解家庭醫生的職業認同情況并采取措施提高家庭醫生的職業認同，有助于提高家庭醫生的工作積極性，保障社區衛生服務綜合改革的順利實施，進而促進家庭醫生培養制度的落實和發展，最終有助于居民健康水平的提高。目前，對于職業認同的研究主要集中于三級綜合醫院的醫生和護士，對于從事基層醫療衛生服務的家庭醫生團隊相關研究較少。本研究旨在了解家庭醫生團隊的職業認同水平并探討其影響因素，為促進家庭醫生的職業發展和隊伍建設提供科學依據。

1 對象和方法

1.1 研究對象 于2017年5—10月，采用典型抽樣法在徐州市鼓樓區、泉山區、賈汪區、銅山區、云龍區、沛縣、豐縣、睢寧縣各選取3～5家已開展家庭醫生服務的社區衛生服務中心，共計36家；整群納入共700例參與家庭醫生服務的全科醫生、護士、公共衛生醫生。納入標準：通過內部或外部招聘錄用、在崗在職、參與家庭醫生團隊服務的家庭醫生團隊成員。

1.2 研究方法 由經過統一培訓的課題組成員擔任現場面對面問卷調查，問卷內容主要包括兩個部分：（1）家庭醫生團隊成員基本情況調查表：①個人情況，包括性別、年齡、學歷、基層工作時間、婚姻狀況、月收入、用工形式、崗位、職稱；②職業狀況，包括工作喜愛程度、家庭工作關系、職業規劃、工作壓力。（2）家庭醫生職業認同量表，本研究參考職業認同相關量表［5-6］，根據本次研究目的和家庭醫生特質，形成初步問卷，經過預調查完善問卷。問卷包括4個維度：①職業自我認知（6個條目），指對家庭醫生團隊、個體內化的職業角色的認知程度；②職業行為傾向（5個條目），指沒有在職業責任中明確規定但有益于提高職業工作效能的行為的傾向；③職業價值觀（3個條目），指家庭醫生團隊成員個體對家庭醫生團隊的意義、作用等的積極認識和評價；④職業歸屬感（3個條目），指家庭醫生團隊成員個體意識到自己屬于家庭醫生團隊群體中的一員，經常有與家庭醫生團隊榮辱與共的情感體驗。采用Likert 5級評分法（1～5分），分數越高，職業認同程度越高。本研究中，全問卷Cronbach's α系數為0.713。問卷KMO值為0.748，Bartlett's球型檢驗結果顯著（P＜0.001），適合因子分析。共發放問卷700份，回收有效問卷645份，有效應答率為92.1%。

1.3 統計學方法 采用EpiData 3.1軟件進行雙錄入，采用SPSS 22.0對資料進行分析。計數資料以相對數表示；符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；影響因素分析采用多元線性逐步回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 家庭醫生團隊成員的基本情況及職業認同情況

645例家庭醫生團隊成員中，女463例（71.8%）；年齡31～40歲者居多，共209例（32.4%）；學歷以大專或本科為主，共585例（90.7%）；基層工作時間為1～10年者288例（44.6%）；婚姻狀況以已婚為主，共523例（81.1%）；月收入為2 001～6 000元510例（79.1%）；無編制368例（57.1%）；全科護士居多，有295例（45.7%）；職稱為初級職稱者277例（42.9%）；工作喜愛程度一般者392例（60.8%）；441例（69.0%）表示有大致的職業規劃；表示工作與家庭生活勉強可以兼顧者445例（69.0%）；工作壓力較低者僅149例（23.1%）（見表1）。645例家庭醫生團隊成員職業認同總得分為（71.57±9.01）分，各維度平均得分由高到低依次為職業歸屬感〔（4.53±0.67）分〕、職業行為傾向〔（4.45±0.64）分〕、職業價值觀〔（4.27±0.59）分〕、職業自我認知〔（3.82±0.77）分〕。

2.2 不同基本情況的家庭醫生團隊成員職業認同總分及各維度得分比較 不同年齡、學歷、基層工作時間、婚姻狀況、月收入、工作喜愛程度、家庭工作關系、職業規劃、工作壓力的家庭醫生團隊成員的職業認同總分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。不同年齡、婚姻狀況、崗位、工作喜愛程度、家庭工作關系、職業規劃、工作壓力的調查對象職業自我認知維度得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同年齡、學歷、基層工作時間、工作喜愛程度、家庭工作關系、職業規劃、工作壓力的調查對象職業行為傾向維度得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同月收入、工作喜愛程度、家庭工作關系、職業規劃、工作壓力的調查對象職業價值觀維度得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同性別、年齡、學歷、基層工作時間、婚姻狀況、月收入、用工形式、職稱、工作喜愛程度、家庭工作關系、職業規劃、工作壓力的調查對象職業歸屬感維度得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 不同情況的家庭醫生團隊成員的職業認同得分比較（±s，分）Table 1 Total score and dimension scores of professional identity in family doctor team members by personal characteristics

表1 不同情況的家庭醫生團隊成員的職業認同得分比較（±s，分）Table 1 Total score and dimension scores of professional identity in family doctor team members by personal characteristics

基本情況 例數 總分 職業自我認知 職業行為傾向 職業價值觀 職業歸屬感性別男182 72.67±9.31 23.32±5.04 22.51±3.20 12.98±1.67 13.85±1.89女463 71.15±8.86 22.80±4.41 22.12±3.22 12.73±1.79 13.50±2.03 t值 3.736 1.720 1.903 2.608 4.195 P值 0.054 0.190 0.168 0.107 0.041年齡（歲）≤ 30 177 69.94±9.29 22.34±5.08 21.92±3.27 12.83±1.85 12.85±1.85 31～40 209 70.41±8.85 22.71±4.52 21.85±3.27 12.56±1.72 13.30±1.68 41～50 192 73.39±8.32 23.57±4.20 22.56±2.96 13.00±1.65 14.27±2.14≥ 51 67 74.30±9.31 23.51±4.39 23.30±3.35 12.93±1.86 14.57±1.92 F值 7.990 2.741 4.739 2.285 24.643 P值 ＜0.001 0.042 0.003 0.078 ＜0.001學歷中專及以下 53 75.91±7.48 22.70±3.71 25.11±2.97 12.57±1.39 15.53±1.71大專 232 72.04±9.05 23.11±4.48 22.55±3.30 12.89±1.76 13.50±1.98本科 353 70.74±8.91 22.86±4.79 21.69±2.86 12.79±1.80 13.41±1.88碩士及以上 7 65.43±12.73 24.00±5.13 17.57±3.87 12.43±2.23 11.43±1.99 F值 6.551 0.314 25.915 0.619 22.507 P值 ＜0.001 0.815 ＜0.001 0.603 ＜0.001基層工作時間（年）≤ 5 157 70.15±9.09 22.55±5.15 22.12±3.17 12.90±1.74 12.58±1.83 6～10 131 69.77±9.56 22.69±4.45 21.31±3.64 12.49±1.85 13.29±1.77 11～20 159 72.04±8.54 22.96±4.68 22.55±2.95 12.77±1.74 13.76±1.52 21～30 148 73.16±8.18 23.51±3.86 22.30±2.95 12.92±1.75 14.43±2.21≥ 31 50 74.60±9.64 23.16±4.90 23.80±3.10 13.02±1.60 14.62±2.16 F值 5.069 0.990 6.354 1.547 23.804 P值 0.001 0.412 ＜0.001 0.187 ＜0.001婚姻狀況未婚 110 69.83±9.11 22.43±4.75 21.91±3.35 12.80±1.82 12.69±1.87已婚 523 72.08±8.84 23.15±4.51 22.31±3.14 12.82±1.74 13.80±1.96離異或喪偶 12 65.75±11.83 18.92±5.37 21.75±4.88 12.17±1.90 12.92±2.58 F值 5.457 5.900 0.849 0.797 15.405 P值 0.004 0.003 0.428 0.451 ＜0.001

（續表1）

2.3 家庭醫生團隊成員職業認同總分及各維度得分影響因素的多元線性逐步回歸分析 分別以家庭醫生團隊職業認同總分及各維度得分為因變量（賦值：以實際值納入），將單因素分析中差異有統計學意義的特征作為自變量進行多元逐步線性回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），自變量均賦值為啞變量（見表2）。結果顯示：學歷、月收入、婚姻狀況、工作喜愛程度、家庭工作關系、職業規劃、工作壓力是家庭醫生團隊成員職業認同總得分的影響因素（P＜0.05）。婚姻狀況、崗位、工作喜愛程度、家庭工作關系、職業規劃、工作壓力是職業自我認知維度得分的影響因素（P＜0.05）。學歷、工作喜愛程度、家庭工作關系、職業規劃、工作壓力是職業行為傾向維度得分的影響因素（P＜0.05）。月收入、工作喜愛程度、家庭工作關系、職業規劃、工作壓力是職業價值觀維度得分的影響因素（P＜0.05）。年齡、婚姻狀況、月收入、職稱、基層工作時間、工作喜愛程度、家庭工作關系、工作壓力是職業歸屬感維度得分的影響因素（P＜0.05，見表3）。

表2 自變量賦值情況Table 2 The assignment of independent variables possibly associated with professional identity in family doctor team members

表3 家庭醫生團隊成員職業認同的影響因素的多元線性逐步回歸分析Table 3 Stepwise multiple linear regression analysis of the influencing factors of professional identity in family doctor team members

3 討論

3.1 家庭醫生團隊成員職業認同現狀分析 本研究結果顯示，家庭醫生團隊成員職業認同總分為（71.57±9.01）分，高于榮麗紅［7］、王國文等［8］對基層醫務工作者的調查結果，其職業認同水平比較理想。從各個維度來看：職業自我認知均分為（3.82±0.77）分，職業行為傾向、職業價值觀、職業歸屬感均分分別為（4.45±0.64）、（4.27±0.59）、（4.53±0.67）分，因此職業認同水平較高主要歸因于職業行為傾向、職業價值觀和職業歸屬感。這可能與徐州市對家庭醫生制度的重視程度有關，徐州市2016年將家庭醫生簽約服務納入加快全面小康戰略、為民辦實事項目、市政府創新項目，建立了通報、督查、績效考核等相關制度，構建醫聯體合作新模式，實施“互聯網+”簽約服務等，在政府引領和創新驅動下，徐州市家庭醫生由最初的覆蓋面不及30%擴大到現在的近100%覆蓋。家庭醫生制度的發展提升了其社會地位，從而推動并提高了醫生的職業認同。

3.2 個人因素對職業認同總分及各維度得分的影響

本研究結果顯示，學歷越低、收入越高、有伴侶、喜歡自己的職業、可以兼顧家庭工作關系、有明確職業規劃、工作壓力較小的家庭醫生職業認同較高。個人因素中，學歷對于職業認同及各維度的影響最大。康鳳澆等［9］、姜茂敏等［10］的研究也發現家庭醫生團隊成員的職業認同與學歷呈負相關。家庭醫生團隊成員的工作地區主要是基層社區，工作環境、薪資待遇、崗位數量、管理機制與大醫院的專科醫生差距較大，學歷越高的人的職業規劃越不滿足于基層社區，因此工作積極性較低，職業行為消極，從而導致其職業認同變低。

本研究還發現月收入在2 001～4 000元的家庭醫生的職業認同高于月收入≤2 000元的家庭醫生。舒之群等［11］在對上海的家庭醫生的調查中發現，家庭醫生對報酬收入的不滿意程度超過了50%，這大大影響了醫生的職業認同感。我國衛生工作人員的工資水平的增速較低，衛生工作者的薪資總體較低，尤其是從事基層醫療的家庭醫生。有研究發現，家庭醫生的期望薪資與實際情況差距較大，并且家庭醫生的薪資、地位有助于提升擇業效能感，擇業效能感和職業價值觀正相關［12］，并且薪資可以明顯影響家庭醫生的職業認同［10］。

此外，已婚的家庭醫生團隊成員的職業認同高于未婚的成員。伴侶是家庭支持的重要來源，組建家庭可以很好地支持個人事業的發展，增加工作的穩定性，減少職業倦怠。離異或喪偶則失去了這種支持來源，并對生活和工作產生了極大消極影響，降低了職業歸屬感和工作穩定性，出現對服務對象淡漠等情緒，影響家庭醫生的自我認知水平［13］。

不同人口學特征在職業認同的各維度上也存在差異。職業自我認知方面，全科醫生相對于公共衛生醫師提供的服務更多，對自身的定位更加明確，導致全科醫生相對于公共衛生醫師的職業自我認知較高。職業歸屬感方面，31～40歲的家庭醫生團隊成員較≤30歲的家庭醫生團隊成員更低，基層工作時間短的成員相較于基層工作時間長的成員職業歸屬感更低。31～40歲的家庭醫生往往已經組建了家庭，其生活和經濟壓力較≤30歲的家庭醫生更大，待遇問題可能會導致家庭醫生團隊成員產生更換工作的想法，導致職業歸屬感較低；基層工作時間短的成員更容易發生職業緊張和職業倦怠，心理健康問題也更易出現，較基層工作時間長的成員歸屬感更低［14］。

3.3 職業相關因素對職業認同總分及各維度得分的影響 本研究發現，工作喜愛程度、家庭工作關系和工作壓力均對家庭醫生團隊成員的職業認同及各維度得分有影響，而職業規劃對于職業歸屬感影響不明顯。當前全科醫學的學生數量較少，全科醫學生定向培養是解決人才短缺的有效途徑，但是定向全科醫學生中對全科醫學有興趣的學生僅占12.6%，不到三分之一的全科醫學生在合同結束后繼續留在基層服務［15］。如果家庭醫生團隊成員不喜歡自己的職業，就會缺乏工作積極性、工作激情和同理心，對患者態度冷漠、不耐煩，造成職業認

同下降，導致醫患沖突、職業倦怠和離職現象的發生［16］。家庭工作關系也對家庭醫生職業認同及各維度有著重要的影響，家庭工作沖突可以降低工作與生活滿意度，引起工作效率低下，影響身心健康，導致工作態度消極、離職、缺勤等現象的發生，還會引起工作以外的情緒低落、意志消沉等負面情緒［17］，從而直接影響醫務人員的職業認同。家庭醫生團隊由于工作的特殊性，日常工作項目多，社區診所要求24 h有人值班，并且家庭醫生團隊成員以已婚女性為主，需要處理更多工作外的家庭事務，工作時間上和家庭沖突比較嚴重，嚴重的時間沖突降低了醫生的工作積極性，造成工作和生活的滿意度下降，影響職業歸屬感等各維度，降低職業認同。

本研究結果還發現工作壓力與職業認同及各維度得分呈負相關，這與張夢林等［18］的研究結果一致。家庭醫生團隊除了診療之外還要負責預防保健、康復、健康教育等繁瑣、單調、重復性高的工作［19］，任務多且繁雜。作為社區衛生服務的主要提供者，英美等發達國家的家庭醫生占總醫生人數的三分之一甚至一半，我國人口基數大，家庭醫生還有30萬～40萬的缺口［20］。人力資源緊缺、工作內容繁多等特殊的醫療環境［21］為家庭醫生帶來了嚴重的生理壓力；同時考核機制的不合理、醫患關系惡化等嚴峻的社會環境也為家庭醫生帶來了嚴重的心理壓力。

當前，我國全科醫學教學體系上存在瓶頸，部分醫療相關機構和高校對全科醫學的重視程度較低，全科醫學吸引力差、待遇較低、職稱較難晉升［2］。我國全科醫生在高校中的培養和教學體系上暫時還不完善，大部分高校重視醫學專業知識的培訓而忽略了醫學生思想教育，尤其是將來主要工作單位是被公眾長期認作“小醫院”的全科醫學生，導致全科醫學生在對自己的職業規劃、職業發展、職業自信等方面存在嚴重的認知偏離。職業規劃不夠清晰的家庭醫生在職業選擇中會受到外界的影響，更容易對自身職業產生懷疑，影響職業認知、行為傾向和價值觀，進而產生離職意愿。

3.4 對策建議 中國衛生統計年鑒顯示，我國有一半以上的人取得了全科醫師注冊資格卻沒有成為全科醫生，職業全科醫生的數量遠低于國際平均水平［22］。根據馬斯洛的需求理論，家庭醫生團隊的匱乏最根本的原因在于當前家庭醫生團隊成員的從業環境不能完全滿足潛在從業者的“五維需求”［23］。為了緩解全科醫生匱乏的現象，關鍵是提高家庭醫生團隊的職業認同。結合上述討論與分析，提出如下建議：（1）高校應創新教學模式，在借鑒歐美穩定成型的培養方式的基礎上，加強與醫德教育和心理教育的結合，將顯性教育與隱性教育相結合，以學生的差異性和學生的客觀需求確定具體的教學內容，強化全科醫學生的思想教育，幫助全科醫學生建立職業自信，明確職業規劃和樹立正確的職業價值觀。教師隊伍也應該更加關注學生的思想動態和異常行為，通過自身的示范作用來感染、教育、激勵學生，使思想教育深入學生內心深處。（2）提升家庭醫生的社會支持。管理機構應落實相關政策，積極組織宣傳科普、舉辦基層衛生相關講座；組織上應該改善工作環境，提供良好的醫療資源，合理安排工作人員排班。同時不能忽視家庭醫生團隊成員的心理輔導，通過定期的心理講座、心理咨詢、團建活動來緩解家庭醫生團隊成員的工作壓力，并及時了解其精神狀態；開展家庭醫生團隊成員的定期技能培訓，提供家庭醫生團隊成員學習深造和參加學術活動的機會。（3）完善配套政策。通過醫保政策引導家庭醫生簽約制度，提高家庭醫生門診就醫的報銷比例，同時通過醫保政策調整醫療資源的分配，完善分級診療制度，緩解全科醫生的供需矛盾。建立嚴厲且完善的法律法規保護醫生的安全，嚴厲處理暴力傷醫事件。（4）完善激勵制度。實行多勞多得的合理考核制度，將績效考核納入工作評優、社會福利等政策中，可以根據醫護人員在簽約服務過程中的表現給予補助津貼，盡量構建獨立于專科醫學的晉升體系，提升家庭醫生團隊的吸引力，逐步建立起穩定的家庭醫生人才隊伍。

作者貢獻：侯皓、戴蓉慧負責文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析；戴蓉慧負責數據收集；戴蓉慧、吳婧負責數據整理；侯皓負責統計學處理、結果的分析與解釋、論文撰寫；侯皓、吳婧負責論文的修訂；吳婧負責英文的修訂；苗春霞、高修銀負責文章的質量控制及審校；高修銀對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。