疾病譜視角下社區兒科的需求研究：以上海市崇明區為例

朱德昊，石建偉，黃蛟靈，周良，楊燕，陳寧，劉茜，俞文雅*

隨著我國兒童醫療保健事業的發展，兒童的就醫疾病譜發生了變化，不同地區的兒童就醫模式具有區域性特征，不同級別醫療機構的兒童就醫疾病譜也存在差異。既往研究提示，除最常見的呼吸系統疾病與消化系統疾病外，三級醫療機構以腫瘤、腦炎、敗血癥等兒科重癥為主，內分泌營養代謝疾病在二級醫療機構中占了一定比例，一級醫療機構中不明原因發熱占較大比例［1］。基于不同級別醫療機構的診療能力和分工職責，考慮到如何有效推行分級診療制度，對不同級別醫療機構中兒童就醫疾病譜的差異分析，能夠幫助找到兒童就醫疾病及其就醫行為的特征，為合理引導兒童疾病的分級診療提供依據，同時通過對患兒疾病構成的分析，可以明確兒童群體的常見病和多發病，有利于合理配置醫療衛生資源［2］。

崇明區是上海市經濟最薄弱的行政區，從事農業人口的比例較大［3］，因其地理位置遠離上海城區，區外就醫可及性較差，但區內醫療水平有限，較大程度上限制了崇明區人群醫療保健的可及性［4］。目前，崇明區共有1所三級綜合醫院、2所二級綜合醫院和18所社區衛生服務中心；而針對兒童這類特殊群體，崇明區并未設置兒童專科醫院。因此，面對這種特殊的醫療現實情況，崇明區內兒童就醫疾病譜有何特征？兒童就醫行為是否存在區域性差異？如何根據兒童就醫疾病及其就醫行為特征，有針對性地發展崇明各級醫療機構的兒童醫療保健服務能力，尤其是發展社區兒科，從而合理引導崇明區兒童的分級診療？基于此，本研究對上海市崇明區所有公立醫療機構2016—2018年兒童門診和住院就醫疾病譜展開分析，旨在掌握崇明區兒童就醫疾病的構成特征和各級醫療機構兒童疾病的接診特征，為精準發展崇明區各級醫療機構的兒科特色和社區兒科提供理論依據，為合理引導崇明區兒童分級診療提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源于2016-01-01至2018-12-31上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院、上海中醫藥大學附屬岳陽醫院崇明分院、崇明區堡鎮人民醫院及崇明區18所社區衛生服務中心門診和住院的0～18歲患兒衛生信息平臺中登記的信息，包括患者年齡、就診時間、就診類型、就診醫院和疾病分類。其中，上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院屬于三級綜合醫院，上海中醫藥大學附屬岳陽醫院崇明分院和崇明區堡鎮人民醫院屬于二級綜合醫院，18所社區衛生服務中心屬于一級醫院。

1.2 研究方法 由崇明區衛生健康委員會衛生信息中心的專業技術人員通過衛生信息平臺收集門診及住院患兒的基本信息。按《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十版（ICD-10）的標準將疾病分類為21種。本研究采用Excel 2016對數據進行整理和統計學分析。

2 結果

2.1 基本情況 （1）門診情況：2016—2018年，崇明區21所醫療機構收治門診患兒共計410 711人次，其中，2016年收治125 316人次（30.51%），2017年125 407人次（30.53%），2018年159 988人次（38.96%）；0～5歲患兒192 308人次（46.82%），6～14歲患兒177 171人次（43.14%），15～18歲患兒41 232人次（10.04%）；三級醫院249 170人次（60.67%），二級醫院114 283人次（27.83%），社區醫院47 258人次（11.51%）。（2）住院情況：2016—2018年，崇明區21所醫療機構收治住院患兒共計15 665人次，其中，2016年收治5 134人次（32.77%），2017年5 494人次（35.07%），2018年5 037人次（32.16%）；0～5歲患兒9 416人次（60.11%），6～14歲患兒5 476人次（34.96%），15～18歲患兒773人次（4.93%）；三級醫院10 563人次（67.43%），二級醫院5 074人次（32.39%），社區醫院28人次（0.18%）。

2.2 疾病構成及順位

2.2.1 兒童疾病構成及順位總體情況 （1）門診情況：2016—2018年，崇明區門診兒童居前十順位的疾病依次為“呼吸系統疾病”“消化系統疾病”“皮膚和皮下組織疾病”“癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類在他處者”“影響健康狀態和與保健機構接觸的因素”“眼和附器疾病”“損傷中毒和外因的某些其他結果”“某些傳染病和寄生蟲病”“耳和乳突疾病”和“肌肉骨骼系統和結締組織疾病”。不同年份兒童門診疾病構成及前十順位情況變化較小，其中，“呼吸系統疾病”“消化系統疾病”“皮膚和皮下組織疾病”和“癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類在他處者”始終保持前四順位，其他前十順位的疾病略有波動但總體情況變化小（見表1）。（2）住院情況：2016—2018年，崇明區住院兒童位居前十順位的疾病依次為：“呼吸系統疾病”“消化系統疾病”“起源于圍生期的某些情況”“泌尿生殖系統疾病”“某些傳染病和寄生蟲病”“癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類在他處者”“損傷中毒和外因的某些其他結果”“循環系統疾病”“妊娠、分娩和產褥期”和“影響健康狀態和與保健機構接觸的因素”。除前三位疾病外，不同年份兒童住院疾病順位變化較大。其中，“起源于圍生期的某些情況”“癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類在他處者”“循環系統疾病”和“影響健康狀態和與保健機構接觸的因素”四種疾病隨年份下降明顯，無上升明顯的疾病（見表2）。

表1 2016—2018年崇明區兒童門診疾病構成及順位Table 1 Percentage and ranking of pediatric diseases treated with outpatient care in Chongming District by disease classification，2016—2018

表2 2016—2018年崇明區兒童住院疾病構成及順位Table 2 Percentage and ranking of pediatric diseases treated with inpatient care in Chongming District by disease classification，2016—2018

2.2.2 不同年齡段兒童疾病構成及順位情況 （1）門診情況：2016—2018年崇明區門診患兒中，0～5歲患兒位居前三順位的疾病依次為“呼吸系統疾病”“皮膚和皮下組織疾病”和“消化系統疾病”；6～14歲與15～18歲患兒位居前三順位的疾病依次為“呼吸系統疾病”“消化系統疾病”和“癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類在他處者”（見表3）。（2）住院情況：2016—2018年崇明區住院患兒中，0～5歲患兒位居前三順位的疾病依次為“呼吸系統疾病”“起源于圍生期的某些情況”和“消化系統疾病”；6～14歲患兒位居前三順位的疾病依次為“呼吸系統疾病”“消化系統疾病”和“泌尿系統疾病”；15～18歲患兒位居前三順位的疾病依次為“呼吸系統疾病”“消化系統疾病”和“損傷中毒和外因的某些其他結果”（見表4）。

表3 2016—2018年崇明區不同年齡段兒童門診疾病構成及順位Table 3 Percentage and ranking of pediatric diseases treated with outpatient care in Chongming District by disease classification and age group，2016—2018

表4 2016—2018年崇明區不同年齡段兒童住院疾病構成及順位Table 4 Percentage and ranking of pediatric diseases treated with inpatient care in Chongming District by disease classification and age group，2016—2018

2.2.3 不同級別醫療機構兒童疾病構成及順位情況 （1）門診情況：2016—2018年崇明區門診患兒中在三級醫院就診的患兒數量最多，在社區衛生服務中心就診的患兒數量最少。三級醫院中，位居前三順位的疾病依次為“呼吸系統疾病”“消化系統疾病”和“皮膚與皮下組織疾病”；二級醫院中，位居前三順位的疾病依次為“呼吸系統疾病”“癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類在他處者”和“消化系統疾病”；社區衛生服務中心中，位居前三順位的疾病依次為“呼吸系統疾病”“消化系統疾病”和“影響健康狀態和與保健機構接觸的因素”（見表5）。（2）住院情況：2016—2018年崇明區住院患兒中，在三級醫院就診的患兒較二級醫院更多，而社區衛生服務中心基本無住院患兒。三級醫院中，位居前三順位的疾病依次為“呼吸系統疾病”“消化系統疾病”和“起源于圍生期的某些情況”；二級醫院中，位居前三順位的疾病依次為“呼吸系統疾病”“消化系統疾病”和“某些傳染病和寄生蟲病”；社區衛生服務中心3年內僅收治28例住院患兒，其中20例兒童患呼吸系統疾病（見表6）。

表5 2016—2018年崇明區不同級別醫療機構兒童門診疾病構成及順位Table 5 Percentage and ranking of pediatric diseases treated with outpatient care in different levels of hospitals in Chongming District，2016—2018

表6 2016—2018年崇明區不同級別醫療機構兒童住院疾病構成及順位Table 6 Percentage and ranking of pediatric diseases treated with inpatient care in different levels of hospitals in Chongming District 2016—2018

3 討論

基于本研究分析的崇明區門診和住院兒童就醫疾病譜，呼吸系統疾病和消化系統疾病是兒童就診疾病中最常見的兩種疾病，這一特征與中國其他地區的情況類似［5-8］。但略有不同的是，門診患兒中“皮膚與皮下組織疾病”占比較大，達第三順位；住院患兒中“起源于圍生期的某些情況”居第三順位。結合不同年齡段兒童就醫疾病譜分析結果，“皮膚與皮下組織疾病”是0～5歲患兒門診第二順位的疾病，而“起源于圍生期的某些情況”是0～5歲患兒住院第二順位的疾病。進一步結合不同級別醫療機構的特征，“皮膚與皮下組織疾病”和“起源于圍生期的某些情況”是三級醫院門診和住院患兒第三順位的疾病，而“皮膚與皮下組織疾病”也是二級和一級醫院門診患兒第四順位的疾病。該結果提示，崇明區三級醫療衛生機構應加強對0～5歲兒童“皮膚與皮下組織疾病”和“起源于圍生期的某些情況”這兩類疾病的預防和管理，二級和一級醫療機構也應強化對“皮膚與皮下組織疾病”的識別與診治能力。值得注意的是，不同地區的皮膚病都有其自身的特點和規律，今后應對崇明區兒童開展皮膚病普查工作，這樣可以更加全面地掌握當地兒童皮膚病的發病情況，降低部分高發皮膚病發病率［8］。此外，在兒童疾病的預防和管理工作中，也應根據不同年齡段兒童的疾病構成特征，進行更為精準的管理，例如，對于6～14歲兒童，還應注重防治“癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類在他處者”和“泌尿系統疾病”；對于15～18歲兒童，應注重對“癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類在他處者”和“損傷中毒和外因的某些其他結果”的監管。

對崇明區不同級別醫療機構接診患兒人次構成的分析發現，雖然崇明區僅1所三級醫院，但是其仍然是兒童醫療保健服務的主要提供方，門診和住院診療占比均超過60%；2所二級醫院承擔了門診和住院約30%的工作；而數量最多的社區衛生服務中心僅承擔了約10%的門診醫療工作，住院診療工作的承擔比例不到1%。更嚴峻的是，三級醫院接診的門診患兒數量在持續增加，社區衛生服務中心接診的門診患兒數量還在逐年下降。這一結果提示，崇明區兒童就醫行為較不合理，社區衛生服務中心對兒童醫療保健服務的提供能力明顯不足。借鑒發達國家的經驗，在社區工作的普兒科醫生和具備兒童基本醫療保健服務能力的全科/家庭醫生（兩者共同構成社區兒科醫生，以下把兩者合并簡稱社區兒科醫生）在兒童基本醫療保健服務的供給上應起到重要作用。法國社區兒科醫生承擔了0～16歲患者71%的診療量，兒科專科醫生和其他專科醫生分別承擔15%和14%的診療量［9］；而英國90%的兒科門診服務由社區兒科醫生提供［10-11］。結合崇明區兒童就醫疾病譜，以呼吸系統疾病和消化系統疾病為主的常見病仍然是崇明區各級別醫療機構接診的主要兒童疾病，但結合崇明區社區衛生服務中心對兒童醫療保健工作承擔比例極少的實際情況，十分有必要優化當前的兒童就醫模式，將兒童常見疾病的診療，尤其是呼吸系統和消化系統疾病，逐漸下沉到社區衛生服務中心。

進一步對當前社區衛生服務中心對兒童常見病診療責任承擔比例不足的原因分析發現，社區衛生服務中心兒童醫療保健服務水平低下，由于基本藥物制度導致基層醫療衛生機構兒童用藥品種不足，社區兒科醫生數量和質量欠缺，居民認可度不高都是關鍵因素［12-13］。有研究提示，85.2%的社區全科醫生認為自己接診兒童的能力較差或很差，但調查也顯示，如果社區衛生服務中心具備兒童常見病的診療能力，76.6%的家長愿意選擇社區衛生服務中心就醫［10］。因此，要實現崇明區兒童常見病合理分流到社區衛生服務中心，促進兒童的分級診療，應通過發展崇明區社區兒科，有效提升崇明區社區衛生服務中心的醫療技術水平，并以社區兒科的發展為依托，大力推進兒科人力資源的發展，尤其是社區兒科醫生的發展。

綜上所述，崇明區兒童就醫疾病譜與其他地區差異不大，但應在防治過程中，加以關注0～5歲兒童高發的“皮膚與皮下組織疾病”和“起源于圍生期的某些情況”。此外，當前崇明區兒童診療過度依賴唯一的一所三級醫院，而社區衛生服務中心的承擔力尤其不足。要在未來逐步扭轉這種不合理現象，實現崇明區兒童的合理分級診療，應有效提升社區的醫療技術水平，引進兒科醫學人才，加強社區兒科能力建設，尤其是以社區兒科的發展為核心，強化對“呼吸系統疾病”和“消化系統疾病”等兒童基本醫療保健的服務能力。本研究存在一定局限性：第一，本研究尚未對不同年齡段和不同級別醫療機構兒童就診疾病譜進行基于時間變化的分析，無法基于時間序列為不同醫療機構的發展提供關鍵證據；第二，本研究僅對崇明區兒童就診數據進行分析，尚未結合上海市整體醫療資源現況和兒童就醫需求及實際特征進行綜合分析，所得結論存在一定偏倚。

作者貢獻：朱德昊、俞文雅負責文章的構思和設計；石建偉、黃蛟靈負責文章可行性分析；周良、劉茜負責文獻/資料收集；楊燕、陳寧負責文獻/資料整理；朱德昊負責論文撰寫；石建偉、黃蛟靈、俞文雅負責論文的修訂；周良、俞文雅負責英文的修訂；俞文雅負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。