基于美國社區兒科醫生培養體系探索中國引入社區兒科的必要性、可行性及發展建議

陳晨，彭麒樺，石建偉，黃蛟靈，周良，劉茜，楊燕，陳寧，劉翔，俞文雅*

從全球來看，自2000年起各國政府都意識到社區兒科的發展對于兒童健康的促進具有潛在作用［1］，其中，美國作為率先提出社區全科醫學理念的國家之一，在社區兒科的發展中積累了大量經驗。為了降低醫療費用、實現更好的醫療服務，在20世紀60年代美國提出并創建了家庭醫學學科［1］。家庭醫生綜合程度較高，在基層醫療保健方面發揮了重要作用，同時也承擔了兒科診療的部分內容。在家庭醫學理念的導向下，羅伯特·哈格蒂（Robert Haggerty）提出了社區兒科（community pediatrics）的概念［2］，美國兒科學會（the American Academy of Pediatrics，AAP）進一步將社區兒科定義為“面向社區中的所有兒童，結合臨床與公共衛生原則，為兒童提供預防和治療服務，關注兒童健康和疾病的影響因素，實現最佳的可及性、適宜性和醫療保健質量”［3］。具體而言，社區兒科醫生是兒童基本醫療保健的主要承擔者，由在社區工作的普兒科醫生和具備兒童醫療保健服務能力的全科/家庭醫生共同構成。與專科兒科醫生的職責不同，社區普兒科醫生提供兒童的基本醫療保健服務，在解決諸如降低嬰兒死亡率、預防意外傷害、處理青少年吸毒等兒童群體問題上發揮著重要作用［4］。

中國從20世紀80年代引入全科醫學理念起，雖然一直在推行全科醫學的發展，但是社區兒科發展滯后。目前，社區衛生服務機構中兒童基本醫療保健服務主要由全科醫生和社區兒童保健醫生承擔［5］。其中，雖然全科醫生在培養過程中接受了部分兒科相關教育和培訓，但其在兒童醫療保健方面能力較弱；而社區兒童保健醫生除了較少一部分從兒童專科醫院轉崗到社區的兒科醫生具備較好的資質外，很多從事社區兒童保健的專業人員組成非常復雜，不少甚至沒有執業（助理）醫師執照。因此，具有較好資質的社區兒科醫生十分緊缺。統計數據顯示，2017年社區衛生服務中心提供兒科醫療服務的機構數占機構總數的25.60%，兒科床位數占床位總數的2.69%，兒科執業（助理）醫師占總數的1.32%，兒科門急診人次占總人次的2.73%，出院人數占總人數的3.22%［5］；另一項對北京市325家社區衛生服務中心的調查顯示，77.3%的社區衛生服務中心的兒童診療工作由全科醫生承擔，僅14.6%由社區兒童保健醫生承擔，8.1%由全科醫生和社區兒童保健醫生共同承擔［6］。而隨著2016年發布的《關于印發加強兒童醫療衛生服務改革與發展意見的通知》（國衛醫發〔2016〕21號）［7］明確對從事社區兒科工作的醫生提出培養要求，到2019年發布的《國家衛生健康委辦公廳關于印發社區醫院基本標準和醫療質量安全核心制度要點（試行）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕518號）［6］鼓勵有條件的社區醫院設置兒科床位，中國對于社區兒科發展和社區兒科醫生培養的訴求不斷升級，成為中國兒童醫療衛生服務改革與發展的突破口。本研究以上海交通大學醫學院與美國哈佛大學波士頓兒童醫院合作的社區兒科項目為基礎，立足我國社區兒科醫生短缺和培養需求，剖析論證中國引入社區兒科的必要性和可行性，借鑒美國社區兒科醫生培養體系的發展經驗，以期為中國社區兒科提供發展思路和理論依據。

1 中國社區兒科發展的必要性分析

1.1 兒童醫療保健需求激增 隨著中國近年來“二孩”政策的逐步開放與落實，2017年“二孩”數量上升至883萬人，比2016年增加了162萬人，“二孩”占出生人口的比重已經達到51.2%，較2016年提高11%［8］，隨之兒童醫療保健需求會逐漸增長。但當前，我國兒童醫療保健主要依賴于兒童專科醫院和綜合醫院，社區兒科發展薄弱［9］，現有的兒科醫療健康供給能力難以滿足不斷增長的需求，因此，有力推行社區兒科的發展具有必要性［10］，能夠有效重組兒童醫療衛生資源，發揮社區的分流作用，推動兒科分級診療。

1.2 兒童疾病預防需求增長 隨著我國兒童健康的威脅由急性傳染病轉變為慢性病、心理疾病、發育障礙等，兒童對醫療健康的需求越來越傾向于疾病預防和健康促進［11］。雖然當前社區兒科醫生承擔著嬰幼兒預防接種和0～36個月兒童的健康管理工作［12］，但是健康管理和健康干預不精準、兒科診療能力萎縮等問題［10］極大限制了社區兒科在兒童疾病預防中的作用。而美國兒科學會和醫學研究所都指出，社區兒科通過兒童健康管理和干預，能夠降低兒童諸如哮喘、超重、肥胖、心理健康等疾病的發病率［13-14］。因此，中國發展社區兒科以促進對兒童疾病預防的作用效果具有必要性。

1.3 特殊醫療健康需求兒童的保障 中國有特殊醫療健康需求的兒童，尤其是殘疾兒童，由于醫療可及性、經濟能力可及性等原因無法得到有效的醫療健康保障。而美國通過強化社區兒科，有效保障并促進了這些具有特殊醫療健康需求兒童的健康［15］，為其提供持續穩定的、便捷的、綜合的醫療健康服務，能夠幫助其克服醫療可及性的障礙［16-19］。因此，借鑒美國社區兒科對有特殊醫療健康需求兒童的保障，推動中國社區兒科的發展，以保障有特殊醫療健康需求兒童的需求具有必要性。

2 中國社區兒科發展的可行性分析

2.1 國家政策導向 中國社區兒科的發展由國家政策導向，并受到國家各項政策的支持。自2011年《中國兒童發展綱要（2011—2020年）》提出“加強縣、鄉、村三級婦幼衛生服務網絡建設，完善基層婦幼衛生服務體系”［20］，2016年《關于印發加強兒童醫療衛生服務改革與發展意見的通知》要求到2020年，每個鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構至少有1名全科醫生提供規范的兒童基本醫療服務，“十三五”期間每年為基層醫療衛生機構招收培養約5 000名從事兒科等各科常見疾病診療服務的全科醫學人才［6］，到2019年《國家衛生健康委辦公廳關于印發社區醫院基本標準和醫療質量安全核心制度要點（試行）的通知》鼓勵有條件的社區醫院設置兒科床位［7］，社區兒科的發展受到國家政策支持與引導，在政策上具有良好的可行性。

2.2 需方對社區兒科的實際需求 雖然兒童醫療健康服務主要由兒童專科醫院和綜合醫院承擔，但是兒童專科醫院和綜合醫院接診的多為兒童常見病，其中近60%的患兒可以就診于社區兒科［21］。此外，兒童專科醫院和綜合醫院與社區兒科接診的兒童疾病譜較相似，多為兒科常見病［22-23］。但是，由于缺乏具有兒科診療能力的社區兒科醫生，兒童常見病在社區難以實現有效診療［24］。因此，在社區兒科發展成熟的情況下，引導鼓勵需方首先在社區兒科就診兒童常見病具有良好的可行性。

2.3 供方對社區兒科的期望 目前供方已經認識到，社區兒科醫生數量不足、資質較差、所受培訓不足等因素［25-27］是導致社區兒科難以發展的關鍵。同時，越來越多的社區衛生服務中心認識到發展社區兒科的重要性，也有更多全科醫生愿意通過繼續教育和培訓以轉崗成為社區兒科醫生。上海市2019年社區全科醫生兒科業務培訓班加強了對兒童早期健康管理和干預、兒童常見病診療、兒童急性病救治與處理等方面的知識、技能培訓，其目的在于通過定期階段性進修培訓，促進更多社區全科醫生轉崗到社區兒科醫生崗位，以實現社區兒科的發展。因此，雖然當前社區兒科發展仍處于初級階段，但供方對發展社區兒科的較大動力和期望保證了發展社區兒科的可行性。

3 美國社區兒科醫生培養體系發展概況與經驗鑒析

3.1 美國社區兒科醫生培養模式 美國的社區兒科醫生培養中，從普兒科醫生培養角度，可概括為“4+4+3”模式，即4年大學本科教育，4年醫學院校教育和3年兒科住院醫師培訓。4年本科教育獲得學士學位之后才能進入醫學院學習；在醫學院教育階段，主要課程包括人體解剖學、生理學、生物化學等基礎醫學理論知識，接觸臨床后開始在相關病房和門診學習包括內科、外科、婦產科、兒科等臨床學科的基本知識；獲得醫學博士學位的畢業生可進入兒科住院醫師培訓，主要訓練臨床技能，解決兒童常見病、小傷、部分傳染病及與患者的溝通問題等［28］。住院醫師培訓完成后，絕大部分兒科醫生會通過兒科醫師協會的資質認證考試，獲得普兒科醫生認證［6，29-30］。從家庭醫生培養角度，本科教育和醫學院教育與普兒科醫生培養一致，其區別在于住院醫師培訓階段接受的是3年家庭醫生專門的住院醫師培訓。完成家庭醫生住院醫師培訓后，申請獲得家庭醫生資質認證，具備解決兒童常見病的能力，尤其在郊區和農村，承擔了重要的兒童基本醫療保健工作［31-32］。

3.2 美國社區兒科醫生培養目標 根據美國國家共識定義并由AAP發布的社區兒科醫生的8種核心能力，結合AAP《社區兒科自我評估》的內容及專業經驗，美國社區兒科醫生培養目標是為了讓社區兒科醫生具備以下10項能力：（1）能夠與不同文化背景的兒童進行交流；（2）具備一定的法律知識以保障兒童權益；（3）能夠提供無障礙的、連續的、全面的、以家庭為中心的醫療服務；（4）護理診療有特殊醫療需求的人群，如患有殘疾的兒童；（5）能夠與多學科團隊合作；（6）能夠與學校和兒童保育場所的工作人員合作，以改善兒童的健康和教育環境；（7）收集人口數據；（8）為兒童、家庭和社區提供健康咨詢；（9）有相應的宣傳演講能力；（10）了解健康的社會影響因素，包括文化、經濟、教育等［33］。

3.3 美國社區兒科醫生培養內容 （1）醫學院校教育。除了醫學基礎課程外，兒科教育的主要內容為兒科基礎知識，包括保健、生長、發育、行為、營養、防護、青春期問題、新生兒問題、常見急性疾病、常見慢性疾病、治療學、兒科急癥等，強調學生必須掌握兒童的生長發育特點，認識各類兒童時期的發育和行為問題、疾病狀態下的兒童行為。因兒科的特點較明顯，培養內容要突出兒童與成人診療的區別［34］。此外，所有醫學生要學習兒童基本醫療保健的內容。（2）住院醫師培訓階段。《美國畢業后醫學教育認證委員會（ACGME）兒科畢業后醫學教育計劃要求》規定，兒科住院醫師計劃“至少要包含5個教育單位，其中要包括社區兒科的部分”［35］，其中社區兒科的培訓內容針對社區兒科醫生的10項能力。在家庭醫生住院醫師培訓的兒科能力培養方面，要求在兒科、新生兒科有進行一定時間的輪轉學習，內容包括兒童或青少年患者的照顧、保健、急救和慢性病的管理等［36］。

3.4 美國社區兒科醫生培養形式 （1）醫學院校教育。美國社區兒科醫生培養沒有指定統一的教材，但教學資源豐富、形式多樣，包括以問題為基礎的學習（problem based learning，PBL）［37］、情景模擬視頻教學法（特別適合重癥監護和創傷/急診醫學教育）［38］、標準化病人、模擬病人計算機系統、小組教學等［39］。（2）住院醫師培訓階段。為了使醫生更好地融入社區的工作環境，著名的兒科醫生Anne Dyson創立了社區兒科培訓計劃（Community Pediatrics Training Initiative，CPTI），其培養團隊由住院醫師、社區診所主任、研究人員、教師和兒科醫生等多個學科的人員組成，教學形式主要包括課堂式教學、網上教學、體驗式學習、定向文獻閱讀、參與學術會議等［40］。

4 中國社區兒科醫生培養體系的思考

4.1 優化當前培養模式，解決社區兒科醫生質量和數量不足問題 中國的社區兒科醫生培養中，從本科臨床醫學（兒科方向）培養角度，逐步規范為“5+3”模式，即先接受5年臨床醫學（含中醫學）本科教育，再接受3年住院醫生規范化培養。在此期間，對于兒科相關的教育和培養，主要體現在相對側重兒科各科室輪轉。但是，該模式培養出來的普兒科醫生由于社區醫生待遇、職稱晉升等現實問題，鮮有愿意在社區從事兒童基本醫療保健工作［41］。從全科醫生培養角度，5年本科培養與本科臨床醫學專業培養一致，此后再接受3年全科專業住院醫師規范化培訓。但全科醫生的培養模式中，兒科方向培養較弱，2個月輪轉的兒科教育顯然不夠，因而實際獲得資質的全科醫生，在兒童基本醫療保健方面的能力普遍較弱。同時，為解決社區全科兒科醫生緊缺問題，國家也推薦“社區符合條件的執業（助理）醫師轉崗培訓模式”［42］。但是，由于兒科的特殊性和全科醫生在兒科知識與技能方面的不足，目前全科醫生的培養模式很難培養出具備從事社區兒童診療工作能力的社區兒科醫生。

4.2 突破當前培養內容的局限性，推動醫學院教育、畢業后教育和繼續教育連續性培養 醫學院教育階段，有必要在兒童生長發育、行為保健、各類兒童時期的發育和行為問題、急救等培養內容方面進一步豐富，突破當前局限性。畢業后教育階段，增加在社區兒科臨床的輪轉和學習時間，加強對社區常見兒童健康問題（如兒童支氣管肺炎、腹瀉病、貧血、川崎病、新生兒黃疸、營養缺乏性疾病、皮疹鑒別等）的培養，同時鼓勵對社區兒科醫生的自學能力培養［25］。繼續教育階段，可借鑒美國兒科資質評估學習維護平臺（Maintenance of Certification Assessment in Pediatrics，MOCA-Peds）［43］，推動連續、定期的繼續教育與資質認證評估學習。

4.3 豐富當前培養形式，滿足社區兒科醫生的從業要求 當前住院醫師規范化培訓中，兒科住院醫師培訓主要是在醫院進行，特別是在兒童醫院，培訓主要是通過在各個專科的輪轉進行；全科醫生有關兒科的培訓，只需要在綜合性三級甲等醫院兒科進行2個月的輪轉，帶教老師主要是兒科專科醫生。這兩種培養形式的共性是在專科或綜合性醫院進行，都缺乏對社區衛生環境的了解，難以為社區兒童健康問題提供全面的預防和診治，其培養出來的社區兒科醫生難以獨立承擔社區兒科的工作。因此，借鑒Anne Dyson創立的CPTI，除了兒科專科醫生，應該鼓勵有兒科從業經驗的社區全科醫生進行帶教工作，加強師資隊伍建設；同時增加公共衛生、法律、醫學倫理相關的課程，鼓勵社區兒科醫生進行多學科合作。

作者貢獻：陳晨、彭麒樺、俞文雅負責文章的構思與設計；石建偉、黃蛟靈負責文章的可行性分析；周良、劉茜負責文獻/資料收集；楊燕、陳寧負責文獻/資料整理；陳晨、彭麒樺、周良、劉茜、楊燕、陳寧負責論文撰寫；石建偉、黃蛟靈、劉翔、俞文雅負責論文的修訂；劉翔、俞文雅負責英文的修訂；俞文雅負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。