基于China-PAR模型的冠心病高風險人群“陽微陰弦態”中醫辨識

趙越 石銳 于克英 孫新新 常立萍 鄧悅 宋柏林

(1長春中醫藥大學，吉林 長春 130117；2長春中醫藥大學附屬醫院 國家中醫心血管病臨床醫學研究中心分中心)

冠心病是最多發的心血管系統疾病，參照國內外冠心病心絞痛相關指南及專家共識〔1～3〕，首先排除其他繼發因素引發的心絞痛，結合已有的冠心病危險因素及患者年齡，并依照冠心病典型的發病體征與發病特點，休息或含用硝酸甘油可緩解者，即可診斷。調查研究顯示〔4〕，每年死于心血管病人數約為450萬，現已成為我國民眾的首要死因，其中農村45.50%，城市43.16%。由于人們飲食水平逐步提高，超重肥胖人群顯著增多，隨之而來的高血壓、血脂異常、糖尿病、高尿酸血癥等代謝性疾病發病率逐年增高。為了能更好地預防及控制冠心病的發病率，各個國家都在對防控模式和預警模型進行積極的探索，西方的預警模型并非都適用于中國人群體質特點，創立適用于中國人群并具有中醫特色的冠心病辨識體系及預警模型能提高單純依靠西醫危險因素進行發病風險辨識的檢出率。目前，北京阜外醫院研制的China-PAR〔5〕模型可用于評估中國人群心血管病的發病風險，但是其評估準確率仍存在一定誤差。基于China-PAR模型回顧性研究冠心病高風險人群的中醫證候特點，經過統計分析，構建風險人群中醫證候辨識量表，使其在冠心病前期通過中醫證候得以辨識，早期預警，及時干預，達到未病先防的目的，從而減少冠心病的發病率及死亡率，對冠心病的早期識別和預防具有重大意義。

1 對象與方法

1.1研究對象 依托國家中醫臨床研究基地冠心病重點病種研究單位，長春中醫藥大學附屬醫院心病中心開展系列研究。對12 000例慢病庫人群通過China-PAR模型進行10年心血管病發病風險篩查，檢出低危組人群8 484例(70.7%)，中危組人群1 932例(16.1%)，高危組人群1 584例(13.2%)，對3 516例中、高危人群進行中醫證候研究。此類人群臨床以胸悶或胸悶痛為主要表現，體力勞動、情緒激動、寒冷及飽食等使癥狀加劇，發作時常伴有心率加快、血壓增高、出汗和皮膚濕冷等癥狀。患者30～40歲506例，41～50歲820例，51～60歲1 127例，61～70歲1 063例；性別男1 602例，女1 914例；體重指數(BMI)：18.5～23.9 kg/m21 026例，24.0～27.9 kg/m21 165例，≥28.0 kg/m21 325例；文化程度：小學文化302例，初中文化806例，高中或專科1 206例，本科及以上1 202例。患者均同意配合本次臨床醫學調查研究，符合醫學倫理原則。

1.2統計學分析 采用SPSS22.0軟件進行聚類分析及Logistic回歸分析。

2 量表的編制

2.1建立條目池 研究組在前期研究基礎上，參考全國科學技術名詞審定委員會中關于中醫藥基本名詞術語及其他相關名詞標準規范研究成果，首先對冠心病相關中醫名詞術語進行規范，包括對名詞界定和對部分中醫癥狀分級量化，并通過系統的古今文獻整理和臨床確診病例的回顧性研究，建立備選條目池，采用傳統的德爾菲法與數據挖掘技術有機結合的思路〔6〕，通過設計相關問卷調查，結合專家經驗共識和臨床數據，統計中醫證候頻數，保留臨床出現頻數較高的條目，得出量表池〔7〕。

2.1.1第一輪專家問卷 參照朱文峰的《證素辨證學》和中華中醫藥學會制定的《中藥新藥臨床指導原則》〔8〕及“心血管病危險因素評估量表”(ASCVD評估量表)等標準，在此基礎上制定冠心病證候的專家問卷。選擇來自9省12家醫院具有主治醫師及以上職稱的中醫心病專業臨床醫生參與問卷咨詢，第一輪共發放問卷200份，回收198份(99%)，其中有效問卷196份(99%)。有效問卷中包括主治醫師67名，副主任醫師76名，主任醫師53名，其中女104名，男92名。專家調查問卷為自填方式、半封閉類型，專家根據冠心病四診信息對證候的意義做出是或不是的判斷，還可在附加欄提出補充意見。問卷回收后，統計四診信息的頻數及百分率，保留結果為“是”并且百分率達到30%的問卷條目，低于30%者，邀請統計專家和臨床專家經過討論，決定其為剔除、合并或是調整，最終保留40條。

2.1.2第二輪專家問卷 從第一輪專家問卷參與者中選擇工作經驗10年以上、副主任及以上職稱者參與咨詢，共36人，其中男20人，女16人；副主任醫師14名，主任醫師22名，從事臨床工作15～42年。對冠心病證候診斷意義的評分分為非常不重要、比較不重要、一般重要、比較重要、非常重要5個等級，對應1、2、3、4、5分。共發放問卷36份，回收36份(100%)。刪除評分低于3.0的條目，剩余條目保留為條目池，經過專家和研究組的論證，制定四診信息調查表〔9〕，并向研究對象發放調查表。

2.2聚類分析 (1)回收調查表，將全部原始資料由專人錄入計算機，使用Excel軟件建立數據庫。描述性統計分析，定性指標以頻數、百分率描述，統計一般資料及中醫證候等，最終保留排名前30位的證候要素〔10，11〕，在納入的所有癥狀中，排名前30位的證候要素及頻數和頻率依次為胸悶痛或憋悶遇寒而發1 586次(45.1%)、胸悶遇勞而發1 430次(40.7%)、氣短1 326次(37.7%)、心悸1 317次(37.5%)、疲乏1 298次(36.9%)、乏力1 278次(36.3%)、身體困重1 256次(35.7%)、畏寒肢冷1 214次(34.5%)、脅脹或痛1 183次(33.6%)、唇舌紫暗1 176次(33.4%)、舌下靜脈紫暗1 166次(33.2%)、體胖痰多1 145次(32.6%)、善太息1 132次(32.2%)、大便黏滯不爽987次(28.1%)、腹部冷痛965次(27.4%)、舌淡胖有齒痕934次(26.6%)、唇舌暗紅925次(26.3%)、面色晦暗921次(26.2%)、舌胖苔厚膩896次(25.5%)、喜暖惡寒875次(24.9%)、小便發黃865次(24.6%)、口苦752次(21.4%)、惡心納呆723次(20.6%)、頭暈耳鳴712次(20.3%)、脈滑或沉或遲703次(20.0%)、四肢不溫698次(19.9%)、脈沉弦或沉弱690次(19.6%)、目干532次(15.1%)、失眠510次(14.5%)、多汗498次(14.2%)。(2)采用兩步聚類、系統聚類，對所有患者的中醫癥狀、舌脈在內的變量進行聚類分析，最終將其歸納為兩種狀態類型，即胸陽不展態和陰邪凝滯態。

2.3確定條目的賦分及診斷閾值 通過Logistic回歸分析，將篩選得到的各證候要素條目放入回歸方程進行分析，根據每個證候的回歸系數，計算對回歸方程的貢獻度并賦分。診斷閾值采用受試者工作特征(ROC)曲線以確定最佳證候要素診斷的閾值，從而得出初測表。

2.4量表驗證 通過信度及效度檢驗，對同一組受試者進行兩輪測試，分別在不同的時間段內，依照結果和統計學分析，得出其具有統計學意義，故具有良好的信度及效度。最終，得出冠心病高風險人群“陽微陰弦態”辨識量表。量表積分≥13分者，即冠心病的高風險人群。量表的中醫狀態分為胸陽不展態和陰邪凝滯態，其中，胸陽不展態的癥狀、舌脈及其賦分分別為：胸悶遇勞而發為3分，畏寒肢冷為3分，氣短為2分，乏力為2分，善太息為2分，脅脹或痛為2分，心悸為1分，舌淡胖有齒痕為1分，唇舌暗紅為1分，脈沉弦或沉弱為2分；而陰邪凝滯態分別為：胸悶痛或憋悶遇寒而發為3分，體胖痰多為3分，疲乏為2分，身體困重為2分，腹部冷痛為2分，大便黏滯不爽為2分，唇舌紫暗為2分，舌下靜脈紫暗為1分，舌胖苔厚膩為2分，脈滑或沉或遲為2分。

3 討 論

通過總結制定冠心病高風險人群“陽微陰弦態”辨識量表，具有如上證候特征的絕大多數人群即冠心病的高風險人群，胸陽不展及陰邪凝滯狀態是本文得出的主要易患冠心病人群的體質狀態。上述研究調查及病歷回顧研究發現的證候特征及疾病發展變化規律與《金匱要略》記載的胸痹心痛病“陽微陰弦”的致病特點有很大契合。初期以氣虛、陽虛為主，兼有氣滯等胸陽不展表現，隨著病情發展，陰邪亢盛，聚濕生痰，出現痰瘀互結痹阻心脈等陰邪凝滯表現，痰濁、血瘀日久，從化為“毒”，“瘀毒內蘊”則導致冠心病甚至是心血管事件的發生。在這個過程中，“瘀毒”是冠心病風險人群向冠心病及心血管事件轉化的節點。

冠心病在中醫歸為胸痹心痛病范疇，其主要臨床表現是指心前區、胸膺部疼痛或憋悶感，可放射至手臂內側、胸背部〔12〕。其中“心痛”一詞最早可追溯到《山海經》，在后來出土的馬王堆醫書及中醫經典《黃帝內經》也有多處敘述，其中《傷寒雜病論·心痛胸痹篇》 做了詳盡的敘述〔13〕。胸中是清陽之所聚之處，陽氣皆受氣于胸中，而心又為陽中之陽，所以血液能在脈中周而復始，循環往復，全賴心氣的溫煦和推動〔14〕。若胸中陽氣虛，血運無力，心血不足，血流失常，則胸中猝然而痛，發為胸痹〔15〕。仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》開篇第1條就提出：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，所以然者，責其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也〔16〕。”原文中“陽微陰弦”雖為脈候，但是歷代醫家認為其是對胸痹心痛病因病機的高度概括〔17〕。從脈論證病機，寸脈為陽，主上焦，陽微即寸脈微，上焦陽虛；尺脈為陰，主下焦，陰弦即尺脈弦，下焦陰實。心之陽氣不足而生內寒，下焦陰實之邪上乘陽位，邪正相搏，陽氣不通，發為胸痹而痛〔18〕。換言之，陽微陰弦指上焦陽氣虛損，胸陽不振，陰寒壅盛，痰飲內停之證。陽氣不足是根本，陰邪乘襲是關鍵。總之，胸痹發病的原因是多方面的，其病理變化、過程又是復雜的，而“陽微陰弦”為胸痹心痛病的總病機，揭示了胸痹心痛的本質。

早在《難經》里有句話“望而知之謂之神”，《內經》也提到“上工不治已病治未病”。這些都說明中醫能通過望、聞、問、切早期發現疾病，從而提早預防。這體現了中醫對未病先防及既病防變的重視，在數千年不斷地發展和進步中，中醫藥逐漸形成了其特有的治未病體系，因此，在冠心病的風險評估、早期預警及未病先防等方面可體現其獨特的優勢，能在很大程度上減少冠心病的發病率，進而提高患者的生存質量并延長生命周期。

慢性非傳染性疾病所帶來的全球健康挑戰和醫療費用危機成為世界性難題。據2020年中國心腦血管病治療費用報告，我國2017年心腦血管疾病治療的總費用為5 406億元，其中冠心病治療總費用占比約為26%，為1 412億元；原發性高血壓次之，占比約為20%，治療總費用為1 080億元。如果能解決冠心病的預警及防治，延緩或者減少患病率，就可在很大程度上減少醫療支出，也可為國家、社會及家庭減輕重大的經濟負擔。

辨證論治是中醫學在診療過程中對疾病獨特的處理方式及診治疾病的基本原則，但辨證也存在一定的不確定性和主觀性，不同的醫生可能會因為臨床經驗不同而致所辨的證不同。遇到復雜多變的數據時，難以直觀地將具有相似性質的變量統計為一類，這與中醫辨證分型具有相似性，但是通過計算機的統計分析，排除人為干擾，顯著增強了辨證的客觀性。通過對中醫證候的聚類分析，總結出何種體質的人群易患心血管類疾病，在早期對此類體質的人群進行中醫藥干預，通過整體調節，辨證施治，以起到未病先防的作用。

在中醫診療疾病的過程中，應根據已經表現出來的證候特征，進行判斷，辨證分析，并以人為整體，對引起疾病本質的原因進行探索。但不應局限于對病因的探索，更應對人群體質進行探索，以做到因人制宜。目前，關于冠心病的體質研究相對較少，也很難制定標準，通過反向的調查研究，即可嘗試用“科學”的方式來闡釋中醫，這無疑是對中醫醫學認識的有益探索。現代醫學的進步為中醫的發展提供了新的方法，將中醫帶入新的領域。但不可否認的是，中醫理論與西醫理論相差甚遠，純粹以“科學”解釋中醫難免機械，部分研究過于強調“客觀”會忽略“患者”的特殊性。在疾病診療的過程中，應“以病人為中心”。整體觀念是重要的指導原則。有研究發現〔19〕，與治標相比較，整體觀念治療冠心病取得了更好的效果。所以通過體質研究，從人自身的特殊性、完整性出發，應用于生理病理、體質辨識、診療辨證的各個方面。