三陰性乳腺癌免疫治療的研究進展

高琦雯 倪苗苗 馬肖 孟琳 周憲春 (延邊大學附屬醫院，吉林 延吉 133000)

乳腺癌(BC)新發病例數量大，位居我國女性惡性腫瘤發病首位，死亡病例數多，位居我國女性惡性腫瘤患者死亡總數的第5位〔1〕。而三陰性乳腺癌(TNBC)在多種BC亞型中，以3種特征性受體表達陰性的特點成為惡性程度最高的亞型。3種特征性受體即雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)及人類表皮生長因子受體(HER)2。我國女性TNBC患者數占總體BC患者總數的12%～20%〔2〕。以往認為BC是“冷腫瘤”，近期研究發現，相較于其他亞型，TNBC的腫瘤微環境(TME)中存在更多腫瘤浸潤淋巴細胞(TILs)、程序性死亡配體(PD-L)1表達水平更高，腫瘤細胞表面有更多由非同義突變產生且能引起特異性免疫殺傷作用的新抗原。提示相比于其他BC亞型，TNBC從免疫治療獲益的可能性更大。免疫檢查點抑制劑(ICIs)是現今免疫療法中應用最成功的藥物，其作用機制是通過阻斷免疫檢查點，降低免疫抑制信號的傳遞，提高腫瘤浸潤淋巴細胞(TILs)的細胞毒性及增殖能力。已經發現的免疫檢查點有細胞毒性T淋巴細胞抗原(CTLA)-4、程序性死亡受體(PD)-1及程序性死亡配體(PD-L)1。對應的ICIs分別有抗PD-1單克隆抗體(Pembrolizumab，Nivolumab)、抗PD-L1單克隆抗體(Atezolizumab，Durvalumab，Avelumab)、抗CTLA-4單克隆抗體(Ipilimumab)。本文對ICIs在TNBC治療上的應用及局限性進行綜述。

1 ICIs相關治療方案

1.1ICIs單藥方案 一項研究4種常見的CTLA-4基因多態性與乳腺癌風險之間關系的Meta分析結果顯示，CTLA-4多態性與亞洲人群的乳腺癌易感性顯著相關，并且不同的基因位點對乳腺癌發生發展的影響有差異〔3〕。CTLA-4抑制劑較常見于聯合PD-1抑制劑治療轉移性黑色素瘤、腎細胞癌及高微衛星不穩定的結直腸癌。一項納入了23例高危可切除的黑色素瘤患者的隨機2期研究(NCT02519322)，即新輔助藥物Nivolumab治療對比Ipilimumab與Nivolumab聯合治療的研究結果顯示Ipilimumab與Nivolumab的聯合治療產生更高的緩解率〔RECIST客觀反應率(ORR)73%，病理完全緩解率(pCR)45%〕，但同時有明顯的毒性反應(73%的3級免疫相關不良反應)，而Nivolumab單藥治療組獲得了中等的緩解率(ORR 25%，pCR 25%)，并且毒性反應發生率低(8%的3級免疫相關不良反應)。單藥治療黑色素瘤可產生較好的持久應答，一項Ⅰ期臨床試驗結果顯示，參與試驗的人群中22%的患者總生存時間(OS)達到3年，并且持續反應時間超過10年〔4，5〕。然而，未經選擇的PD-L1陽性初治TNBC患者中，單藥應答率為5%～23%。初始Ⅰb期KEYNOTE-012(NCT01848834)試驗表明使用PD-1阻斷劑Pembrolizumab預治療和PD-L1陽性初治TNBC患者后，ORR提升到18.5%〔6〕。但隨后的大型Ⅱ期KEYNOTE-086A(NCT02447003)研究表明未經選擇的170例PD-L1陽性預治療的腫瘤患者ORR為5.3%。此外，在另一項納入84例患者的KEYNOTE-086B(NCT02447003)研究中ORR為21.4%，提示包含ICIs的一線治療在發生轉移的患者治療方面效果更佳〔7〕。在一項Avelumab治療58例晚期TNBC患者的JAVELIN(NCT01772004)研究中，研究結果顯示ORR為5.2%，中位無進展生存期(PFS)為5.9個月(95%CI為5.7～6.9)，中位OS為9.2個月。在一項Atezolizumab治療115例晚期TNBC患者的研究(NCT01375842)中，結果顯示ORR為10%，中位PFS為1.4個月(95%CI為1.3～1.6)，且中位OS為8.9個月(95%CI為7.0～12.6)。在一項對mTNBC患者進行預治療的Ⅲ期KEYNOTE-119(NCT02555657)研究中，結果顯示ORR和PFS沒有顯著提高，單藥Pembrolizumab治療對比化療的研究結果顯示，使用Pembrolizumab治療PD-L1高表達患者，結果顯示了更高的獲益趨勢，但OS仍未見有顯著提高〔8〕。在一項Ⅰb期 JAVELIN(NCT01772004)試驗中使用Avelumab預治療58例mTNBC患者，其ORR為5.2%〔9〕。另一項Ⅰ期(NCT01375842)研究中，使用Atezolizumab預治療115例mTNBC患者，結果顯示ORR為10%，而PD-L1陰性亞組未見明顯應答〔10〕。兩項試驗結果均表明了ICIs預治療mTNBC的應答率低，提示了ICIs單藥治療mTNBC的效果不理想，后續試驗還需要進一步探索更能有效利用ICIs治療的療法。正在進行中的ICIs單藥治療晚期TNBC的研究有Avelumab在ypT>1 mm或ypN1-3或ⅡB～Ⅲ期A-brave(NCT02926196)試驗及Pembrolizumab在ypT≥1 cm或ypN1-3 TNBC患者中開展的S1418(NCT02954874)研究結果預計在2026年5月呈現〔11〕。

1.2ICIs聯合化療方案 ICIs與化療聯合治療治療早期TNBC的試驗取得了初步成效，一項I-SPY2研究(NCT01042379)表明了Pembrolizumab加入到新輔助化療(紫杉醇、多柔比星、環磷酰胺)中，治療Ⅱ/Ⅲ期TNBC，pCR由22%提高到60%，提示Atezolizumab在Ⅲ-Ⅳ期TNBC患者中開展的Impassion-131(NCT03125902)研究組療效遠遠優于單獨化療組〔12〕。pCR成為許多臨床試驗(尤其是TNBC)的替代終點。與達到病理完全緩解的患者相比，新輔助化療后仍殘留浸潤性疾病的患者早期復發風險更高，預后也更差。另一項隨機Ⅱ期GeparNuevo(NCT02685059)研究證明了加入Durvalumab的新輔助化療(白蛋白結合型紫杉醇、表柔比星、環磷酰胺)方案，治療cT1b～cT4a-dTNBC 后，總體pCR為48.3%(95%CI為40.7%～ 56.0%)，Durvalumab與安慰劑組pCR分別為53.4%和44.2%，pCR并沒有明顯提升。而在化療開始前2 w加入Durvalumab的亞組分析顯示了Durvalumab與安慰劑組的pCR分別61.0%和41.4%，OR為2.22(95%CI為1.06～4.64)，即對比于一開始給予Durvalumab聯合化療方案，起始Durvalumab單藥治療組療效更佳〔13〕。KEYNOTE-522(NCT03036488)是一項治療T1cN1-2或T2-4N0-N2 TNBC，KEYNOTE-173(NCT02622074)是一項入組患者分期T2/T3占比88.3%，分期≥N1占比66.7%的研究，研究設計為在Pembrolizumab加入到新輔助化療(紫杉醇/白蛋白結合型紫杉醇、卡鉑、多柔比星、表柔比星/環磷酰胺)組合中評估其療效，KEYNOTE-522(NCT03036488)研究的Pembrolizumab與安慰劑組pCR分別為64.8%和51.2%，KEYNOTE-173(NCT02622074)研究的Pembrolizumab與安慰劑組pCR為60% (95%CI為30%～85%)，無事件生存期(EFS)長達12個月，pCR患者中有100例，無pCR患者中有88例(95%CI為71～95)〔14〕。一項在T1Cn1、T2N1、T3N0或局部晚期的TNBC患者中開展的NEOTRIPaPDL1(NCT02620280)研究，研究設計為在Atezolizumab加入到新輔助化療(卡鉑、白蛋白結合型紫杉醇以及多柔比星/表柔比星/氟尿嘧啶、表柔比星、環磷酰胺)方案后，Atezolizumab與安慰劑組的pCR分別為43.5%和40.8%，OR為1.11%(95%CI為0.69%～1.79%)〔15〕。Atezolizumab聯合白蛋白結合型紫杉醇在晚期TNBC患者中開展的GP28328 Ⅰb期研究結果顯示參與的33例患者ORR為39.4%(95%CI為22.9%～57.9%)，中位持續應答時間長達9.1個月(95%CI為2.0～20.9)，中位PFS是5.5個月(95%CI為5.1～7.7)，中位OS長達14.7個月〔16〕。在晚期TNBC患者中開展的Atezolizumab聯合白蛋白結合型紫杉醇方案，即IMpassion130Ⅲ期研究結果顯示，在納入的451例患者中，Atezolizumab組ORR為56.0%，安慰劑組ORR為45.9%(95%CI為51.3%～60.6%和41.2%～50.6%)，Atezolizumab組中位持續應答時間為7.4個月，安慰劑組中位持續應答時間5.6個月(95%CI為6.9～9.0和5.5～6.0)，中位PFS分別為7.2個月和5.5個月，HR為0.80(95%CI為0.69～0.92)，中位OS分別為21.3個月及17.6個月(HR為0.84，95%CI為0.69～1.02)，研究結果提示ICIs聯合化療后PFS有顯著的改善及OS的提高，此項研究結果也使這種治療方案在美國和歐洲的批準使用〔17〕。另外正在進行中的ICIs單藥聯合化療的新輔助治療研究還有pembrolizumab在納入1 000例ypT≥1 cm或ypN1-3 或Ⅱb-Ⅲ期及≥T2N0或≥T1cN1的TNBC患者中開展的SWOG S1418/BR006(NCT02954874)研究、Atezolizumab在納入的1 520例≥T2N0或≥T1cN1 TNBC患者中開展的NSABP B-59(NCT03281954)研究、Atezolizumab在納入的324例cT2-cT4，cN0-cN3，cM0患者中開展的Impassion-031(NCT03197935)研究、JS-001在Ⅳ期TNBC患者中開展的KEYSTONE(NCT03777579)研究、Atezolizumab在N0，T2-T3，cN1+ 或cN2-N3，T1c/T2-T3 TNBC患者中開展的NSABP B-59/GBG96-GeparDouze(NCT03281954)研究及正在進行中的ICIs單藥聯合化療研究有Avelumab在335例ypT>1 mm或ypN1-3 or或ⅡB-Ⅲ期患者中開展的A-brave(NCT02926196)研究、Atezolizumab在納入的2 300例Ⅱ-Ⅲ期TNBC患者中開展的Impassion-030(NCT03498716)研究、Atezolizumab在TNBC復發患者中開展的Impassion-132(NCT03371017)研究、pembrolizumab在納入的849例Ⅲ～Ⅳ期TNBC患者中開展的KEYNOTE-355(NCT02819518)研究〔18〕。

1.3ICIs聯合靶向治療方案 考慮到ICIs單藥治療TNBC的療效不甚理想，繼而開展了ICIs與其他療法的聯合治療方案，以尋求更好的療效。研究結果顯示ICIs與靶向藥物的聯合可成為TNBC治療過程中克服ICIs內在耐藥的潛在方案〔19〕。聚腺苷酸二磷酸核糖轉移酶(PARP)-1可抑制BRCA1/2突變乳腺癌細胞的修復過程〔20〕。轉化研究顯示，乳腺癌BRCA1/2突變與免疫原性標志物的表達成負相關〔21〕。一項Ⅱ期TOPACIO試驗(NCT02657889)旨在研究PARP抑制劑與pembrolizumab的聯合療法治療55例晚期TNBC患者的療效，在15例BRCA突變的患者中，研究結果發現ORR為47%，中位PFS是8.3個月〔22〕。ORR低于OlympiAD(NCT02000622)〔23〕和EMBRACA(NCT01945775)〔19〕，這兩項研究的ORR分別為55%和62%。此外，MEDIOLA試驗(NCT02734004)研究了晚期BRCA種系突變的TNBC患者使用olaparib和durvalumab聯合方案，研究結果顯示其ORR為58.8%，類似于PARP抑制劑單劑治療的療效〔20〕。另有研究ICIs與上皮生長因子受體(EGFR)聯合方案，由于EGFR參與了腫瘤的血管生成和轉移〔24〕。ICIs與血管內皮生長因子(VEGF)聯合方案，因為VEGF參與腫瘤的生長、浸潤和轉移過程〔25〕。正在研究的還有蛋白激酶B(AKT)抑制劑、絲裂原活化蛋白激酶(MEK)抑制劑等。

1.4ICIs聯合其他新型免疫治療藥物方案 ICIs需要聯合其他治療方案以克服自身在免疫治療過程中的缺陷。IL-2激動劑bempegaldesleukin(NKTR-214)優先激活IL-2b受體以擴增效應T細胞〔26～28〕。瘤內toll樣受體(TLR)9激動劑SD-101，可促進樹突細胞釋放干擾素-α并成熟為抗原提呈細胞，提高了腫瘤中CD81陽性T細胞的浸潤〔29〕。還有乳腺癌疫苗，如PVX-410〔30〕，靶向于在TNBC中過表達的XBP1和CD138肽段，在一項研究乳腺癌和卵巢癌的Ⅰ期試驗中，其誘導的免疫應答至少維持了12個月以上〔31〕。除了正在研究中的溶瘤病毒，還有已經在血液系統腫瘤治療中的嵌合抗原受體(CAR)T細胞療法。

2 ICIs相關不良反應

Nivolumab在1，3或10 mg/kg q2w劑量下發生3～5級毒性反應的概率為14%，表現為疲勞、腹瀉、腹痛、肺炎、轉氨酶升高和淋巴細胞減少等，停藥概率為5%〔32〕。Pembrolizumab在1，3或10 mg/kg q2w劑量下及一項劑量爬坡試驗0.005～10 mg/kg q3w劑量下暫未發現3～5級毒性反應的發生。Atezolizumab 在0.01～20 mg/kg q3w劑量下發生3～5級毒性反應的概率為12.6%，表現為疲勞、轉氨酶升高和缺氧〔33〕。當Ipilimumab單劑劑量達到20 mg/kg，多藥聯合達到5 mg/kg劑量下及多藥聯合達到10 mg/kg劑量下發生3～5級毒性反應的概率為19%，表現為腹瀉、結腸炎、皮疹、腹痛、疲勞和關節痛等〔34〕。

綜上，在免疫治療TNBC方面依然有許多未知，還將繼續尋求治療PD-L1陰性TNBC和難治性TNBC更好的治療方案、最小化免疫治療相關毒性反應、尋求與其他療法的聯合以避免ICIs治療過程中發生的耐藥，臨床上TNBC的治療依然需要有強大的臨床前試驗證據和豐富的轉化研究支持，以提升TNBC免疫治療療效。