耳穴貼壓對胃癌病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)影響的Meta分析

張 睿，國麗群，唐云躍，張潤節(jié)，王自盼，王 璟，岳樹錦

北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029

全球癌癥報告顯示,2018年胃癌新發(fā)病例103.4萬例,死亡78.3萬例,其發(fā)病率和死亡率分別居全球癌癥發(fā)病和死亡的第5位和第3位,已成為全球健康負(fù)擔(dān)的主要因素之一[1]。胃癌病人術(shù)后常常會出現(xiàn)不同程度的胃腸道功能抑制現(xiàn)象,主要表現(xiàn)為肛門停止排氣、排便、腸鳴音消失、腹脹、惡心嘔吐等[2]。手術(shù)后胃腸道的抑制狀態(tài),一般小腸動力在術(shù)后24 h恢復(fù),胃動力在24～48 h內(nèi)恢復(fù),結(jié)腸動力在48～72 h內(nèi)恢復(fù),凡超過此時間胃腸功能未恢復(fù)及其帶來的一系列的癥狀、體征則稱之為術(shù)后胃腸功能障礙(postoperative ileus,POI)[3]。胃腸功能抑制時間越長,腸粘連、吻合口漏、腸源性感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率也越高[4],胃癌病人生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。耳穴壓豆療法(auricular acupressure therapy,AAT)指采用質(zhì)硬且表面光滑的丸狀物貼壓耳部穴位防治疾病的方法,具有安全、實施便捷且成本較低的優(yōu)勢,在臨床中被推薦[5]并較廣泛地用于促進術(shù)后功能恢復(fù)[6]。近年來關(guān)于耳穴壓豆的療效評價多集中于緩解疼痛、治療不寐等。有研究發(fā)現(xiàn)，耳穴埋籽可促進胃癌術(shù)后胃腸功能恢復(fù),加快胃動素(motilin,MTL)等胃腸激素的分泌[7]。有系統(tǒng)評價顯示耳穴貼壓能夠有效促進病人術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[8]。經(jīng)國內(nèi)外文獻檢索，近年來少有研究系統(tǒng)探討耳穴壓豆療法治療胃癌術(shù)后病人胃腸功能恢復(fù)的效果及全面分析耳穴壓豆療法實施方法,且在其最佳治療時機臨床上也尚未取得統(tǒng)一結(jié)論。本研究通過循證醫(yī)學(xué)的方法,對耳穴壓豆療法改善胃癌病人胃腸功能的效果以及實施方法進行系統(tǒng)評價,并遵照 PRISMA[9]聲明進行報告,旨在為臨床應(yīng)用耳穴壓豆療法治療胃癌病人胃腸功能提供依據(jù)和參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

采用耳穴貼壓治療胃癌病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)或半隨機對照試驗。

1.1.2 研究對象

明確診斷為胃癌且需進行手術(shù)的病人,其年齡、性別、病程、病例來源、地域、種族不限。

1.1.3 干預(yù)措施

干預(yù)組:接受耳穴貼壓改善胃腸功能的術(shù)后胃癌病人，病人在術(shù)后4～6 h或麻醉清醒后接受耳穴貼壓,每次至少1～2 min,每天按壓取穴至少3次。干預(yù)不包括電針、穴位按壓、穴位埋線、激光耳穴療法和經(jīng)皮穴位電刺激；治療的數(shù)量、用藥材料、用藥時間、穴位的選擇等方面都不受限制。對照組:未接受耳穴貼壓改善胃腸功能的胃癌術(shù)后病人。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

①主要結(jié)局指標(biāo)，包括肛門首次排氣時間、首次排便時間。②次要結(jié)局指標(biāo)，包括腸鳴音恢復(fù)時間、術(shù)后進食時間、腹脹消失時間、總有效率、胃腸道并發(fā)癥(惡心、嘔吐、腹脹)發(fā)生率、病人滿意度、癥狀積分、血漿血管活性腸肽(vasoactive intestinal polypeptide,VIP)、胃動素。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非中、英文文獻；②重復(fù)發(fā)表的文獻；③數(shù)據(jù)不全或無法使用,無法與原作者取得聯(lián)系獲得者。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(WanFang Data)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、PubMed、EMbase、CINAHL(EBSCO Host)、Web of Science、Cochrane臨床對照實驗中心注冊數(shù)據(jù)庫(Cochrane Central Register of Controlled Trials,CENTRAL),搜集有關(guān)耳穴貼壓對胃癌病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的隨機對照試驗及半隨機對照試驗,檢索時限均為建庫至2020年5月31日。此外,手工檢索納入研究的參考文獻以補充獲取相關(guān)文獻。對所提出的臨床問題進行細(xì)致分析,將其分解為3個獨立的詞匯。參考要檢索的數(shù)據(jù)庫詞典,選擇與已分解的獨立詞匯最相適應(yīng)的詞匯進行轉(zhuǎn)化。使用主題詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合的方法,根據(jù)需要,采用And、Or 或Not,對詞匯進行最佳組合后進行檢索,文獻語種不限。中文檢索詞:耳穴、耳壓、耳埋、耳針、耳毫針、耳穴貼壓、耳穴埋籽、耳穴壓豆、耳穴埋豆、王不留行籽、耳穴治療、耳穴按壓、耳穴埋壓、耳穴壓籽、耳穴壓丸、耳穴療法、貼壓耳穴、胃、腸、排氣、腹、腹脹、胃腸功能、肛門排氣、胃腸蠕動、胃腸動力、胃癌、胃腫瘤、隨機。英文檢索詞:auricular acupressure therapy、auricular application pressure、auricular pressure、auricular-plaster therapy、auriculotherapy、auricular、auricular acupunctures、acupuncture ear、auricular point、auricular point-sticking、gastrointestinal peristaltic function、gastrointestinal disorders、stomach、intestine、exhaust、abdomen、abdominal distension、stomach cancer、gastrointestinal function、anal exhaust、gastric cancer、gastric carcinoma、stomach neoplasm、tumor of stomach、cancer of stomach、gastric neoplasm、stomach cancer。以 PubMed 為例,其具體檢索策略如下。

#1 auricular acupressure therapy OR auricular application pressure OR auricular pressure OR auricular-plaster therapy OR auriculotherapy OR acupuncture ear OR auricular OR auricular acupunctures OR acupuncture ear OR auricular point OR auricular point-sticking

#2 gastrointestinal peristaltic function OR gastrointestinal disorders OR stomach OR intestine OR exhaust OR abdomen OR abdominal distension OR gastrointestinal function OR anal exhaust

#3 gastric cancer OR gastric carcinoma OR stomach neoplasm OR tumor of stomach OR cancer of stomach OR gastric neoplasm OR stomach cancer

#4 #1 and #2 and #3

1.3 文獻篩選和數(shù)據(jù)提取

由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧,則通過討論或與第三方協(xié)商解決。文獻篩選時首先閱讀文題,在排除明顯不相關(guān)的文獻后,進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要,通過郵件、電話聯(lián)系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內(nèi)容:①納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發(fā)表雜志等；②研究對象的基線特征和干預(yù)措施；③偏倚風(fēng)險評價的關(guān)鍵要素；④所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測量數(shù)據(jù)。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

由2位研究者獨立評價納入研究的偏倚風(fēng)險,并交叉核對結(jié)果。偏倚風(fēng)險評價采用 Cochrane手冊5.1.0推薦的隨機對照試驗偏倚風(fēng)險評估工具[10]。主要內(nèi)容包括:①隨機分組；②分配隱藏；③盲法；④完整數(shù)據(jù)報告；⑤選擇性結(jié)果報告；⑥其他偏倚。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生各種偏倚的可能性最小,為高質(zhì)量(A級)；部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚的可能性為中度,為中等質(zhì)量(B級)；完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚的可能性為高度,為低質(zhì)量(C級)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。定量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean difference,SMD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計量,二分類變量采用相對危險度(risk ratio,RR)為效應(yīng)分析統(tǒng)計量,各效應(yīng)量均提供其95%CI。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗進行分析(檢驗水準(zhǔn)為α=0.1),同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。若各研究結(jié)果間異質(zhì)性可以接受(P>0.1,I2<50%),則采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若各研究間異質(zhì)性較大(P≤0.1,I2≥50%),則進一步分析異質(zhì)性來源,在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后,采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。Meta分析的水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理,或只行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果

初檢共獲得相關(guān)文獻2 573篇。經(jīng)逐層篩選,最終納入12篇文獻[7,11-21],涉及11個隨機對照試驗,包括1 370例病人。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量

12篇文獻發(fā)表于2014年—2018年,均為前瞻性研究且來自中國。研究樣本共計1 370例,其中干預(yù)組686例、對照組684例,研究場所均在醫(yī)院病房進行。納入研究的基本特征見表1。根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊,納入的文獻均為 B 級，見表2。6篇研究[11,13,15-17,19]采用隨機數(shù)字表法,4篇[7,12,18,21]采用電腦隨機,1篇[14]采用拋硬幣法,1篇[20]采用半隨機方法依據(jù)入院順序確立分組。納入的所有研究均報告了基線資料具有可比性及資料收集時間,但均未描述是否實施分配隱藏以及是否采用盲法,未進行注冊。研究中有5篇[7,14,16-17,19]得到了基金支持并進行報告,從分組例數(shù)及結(jié)果統(tǒng)計例數(shù)分析僅有2篇[7,12]研究對失訪情況進行交代。

納入的研究均未計算樣本量,1項研究[18]未明確交代對照組常規(guī)護理涉及的具體內(nèi)容。僅有3項研究報告了干預(yù)周期,2項研究[15,17]的干預(yù)周期為7 d,1項研究[19]的干預(yù)周期為28 d,存在較大差異。僅有2項研究[7,12]報告依據(jù)了《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T13734-2008耳穴名稱與定位》進行耳穴定位,僅有2項研究[7,12]根據(jù)相應(yīng)部位選穴、中醫(yī)辨證選穴、西醫(yī)學(xué)原理選穴和臨證經(jīng)驗4種原則進行耳部選穴,僅有2項研究[16,20]報告研究人員資質(zhì),即接受過耳穴貼壓操作的系統(tǒng)培訓(xùn)。納入研究均未報告隨訪情況。

表1 納入研究的基本特征

(續(xù)表)

表2 納入研究的風(fēng)險評價結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

經(jīng)咨詢臨床專家后,將研究中合并報告排氣或排便時間這一主要結(jié)局指標(biāo)的數(shù)據(jù),分別納入肛門首次排氣時間及排便時間。對研究中的主要結(jié)局指標(biāo)肛門首次排氣時間、首次排便時間及次要結(jié)局指標(biāo)中的腸鳴音恢復(fù)時間、術(shù)后進食時間、腹脹消失時間定量合成Meta分析。

2.3.1 肛門首次排氣時間

2.3.1.1 術(shù)前干預(yù)

有4項研究[7,11,20-21]描述了術(shù)前干預(yù)耳穴貼壓對胃癌病人術(shù)后肛門首次排氣的影響,因P<0.000 01，I2=90%，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示,在術(shù)前干預(yù)組采用耳穴貼壓護理胃癌病人肛門首次排氣時間短于對照組常規(guī)護理方法,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-34.52,95%CI(-48.24,-20.81),P<0.000 01],見圖2。

圖2 兩組術(shù)前干預(yù)對胃癌病人術(shù)后肛門首次排氣時間影響的Meta分析

2.3.1.2 術(shù)后干預(yù)

8項研究[7,11-12,14,16-17,20-21]描述了兩組采用不同護理方法進行術(shù)后干預(yù)對胃癌病人肛門首次排氣時間的影響,因P=0.35，I2=10%，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。 結(jié)果顯示,干預(yù)組術(shù)后采用耳穴貼壓護理胃癌病人對肛門首次排氣時間影響優(yōu)于對照組常規(guī)護理方法,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-11.92,95%CI(-14.39,-9.44),P<0.000 01],見圖3。

圖3 兩組術(shù)后干預(yù)對胃癌病人肛門首次排氣時間影響的Meta分析

2.3.2 首次排便時間

2.3.2.1 術(shù)前干預(yù)

有4項研究[7,11,20-21]描述了兩組不同護理方法術(shù)前干預(yù)對胃癌病人術(shù)后首次排便時間的影響,因P<0.000 1，I2=88%，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示,在術(shù)前干預(yù)組采用耳穴貼壓護理胃癌病人首次排便時間影響優(yōu)于對照組常規(guī)護理方法,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-34.98,95%CI(-47.69,-22.26),P<0.000 01],見圖4。

圖4 兩組術(shù)前干預(yù)對胃癌病人術(shù)后首次排便時間影響的Meta分析

2.3.2.2 術(shù)后干預(yù)

有8項研究[7,11-12,14,16-17,20-21]描述了兩組不同護理方法術(shù)后干預(yù)對胃癌病人首次排便時間的影響,因P<0.000 01，I2=80%，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示,在術(shù)后干預(yù)組采用耳穴貼壓護理胃癌病人首次排便時間影響優(yōu)于對照組常規(guī)護理方法,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-10.62,95%CI(-15.86,-5.37),P<0.000 1],見圖5。

圖5 兩組術(shù)后干預(yù)對胃癌病人首次排便時間影響的Meta分析

2.3.3 腸鳴音恢復(fù)時間

納入5項研究，因P=0.05，I2=57%，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：在術(shù)后采用耳穴貼壓護理胃癌病人腸鳴音恢復(fù)時間影響優(yōu)于常規(guī)護理方法差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-7.58，95%CI(-10.25，-4.92)，P<0.000 01]，見圖6。

圖6 兩組干預(yù)對胃癌病人術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間影響的Meta分析

2.3.4 術(shù)后首次進食時間

有3項研究[13,18-19]描述了兩組不同護理方法對胃癌病人術(shù)后首次進食時間的影響,因P=0.26，I2=26%，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示,在干預(yù)組耳穴貼壓法對胃癌病人術(shù)后首次進食時間影響優(yōu)于對照組常規(guī)護理方法,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-3.21,95%CI(-3.46,-2.95),P<0.000 01],見圖7。

圖7 兩組干預(yù)對胃癌病人術(shù)后首次進食時間影響的Meta分析

2.3.5 腹脹消失時間

有3項研究[13,18-19]描述了兩組不同護理方法對胃癌病人術(shù)后腹脹消失時間的影響,因P<0.000 01，I2=94%，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示,在術(shù)后干預(yù)組胃癌病人腹脹消失時間影響優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-3.46,95%CI(-4.76,-2.16),P<0.000 01],見圖8。

圖8 耳穴貼壓對胃癌病人術(shù)后腹脹消失時間影響的Meta分析

2.3.6 文獻發(fā)表偏倚分析

本研究對納入的8項[7,11-12,14,16-17,20-21]涉及術(shù)后干預(yù)耳穴貼壓對胃癌病人肛門首次排氣與排便時間影響的研究進行發(fā)表偏倚分析,漏斗圖結(jié)果顯示,文獻存在發(fā)表偏倚,研究并不呈對稱分布。見圖 9、圖10。

圖9 術(shù)后干預(yù)耳穴貼壓對胃癌病人術(shù)后首次排氣時間影響的漏斗圖

圖10 術(shù)后干預(yù)耳穴貼壓對胃癌病人術(shù)后首次排便時間影響的漏斗圖

3 討論

3.1 耳穴貼壓對胃癌術(shù)后病人胃腸功能恢復(fù)具有一定效果

本研究顯示,耳穴貼壓對胃癌術(shù)后病人胃腸功能恢復(fù)具有一定效果。12項研究均選取王不留行籽進行耳穴貼壓,其中1項研究[11]加入了姜汁。所納入研究共選取12個耳穴,剔除使用3次及3次以下的耳穴后,使用頻數(shù)由高到低的耳穴如下:胃12次,大腸12次,小腸10次,交感10次,皮質(zhì)下10次,神門7次,脾5次。納入文獻中,有4項研究為三臂試驗,研究者均認(rèn)為術(shù)前開展耳穴貼壓對胃癌術(shù)后胃腸功能恢復(fù)效果更佳,體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的理念。

研究的干預(yù)時點存在較大差異。術(shù)前干預(yù)中,2項研究選取術(shù)前1 d,1項研究選取術(shù)前12 h,1項研究選取術(shù)前1 h。12項研究均設(shè)置術(shù)后干預(yù)組,其中3項研究于術(shù)后6 h開展,1項研究于術(shù)后4 h開展,1項研究于術(shù)后5 h開展,3項研究選取胃癌病人手術(shù)麻醉完全清醒作為干預(yù)時間點。

目前尚缺乏多中心、大樣本的隨機對照試驗對耳穴貼壓干預(yù)時間點的研究,可能與臨床上不便于收集不同時段的結(jié)局指標(biāo)有關(guān)。術(shù)前開展耳穴貼壓對胃癌病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)可能優(yōu)于術(shù)后開展,但該結(jié)論目前尚缺乏高質(zhì)量證據(jù)有效支持。

3.2 耳穴貼壓促進胃癌病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的研究機制

耳穴是耳郭表面與五臟六腑、四肢軀干相互聯(lián)系的部位。世界衛(wèi)生組織將耳穴醫(yī)學(xué)界定為一種可影響全身的微針療法[22]。耳穴療法是一種根植于傳統(tǒng)中醫(yī)的針灸變種,使用外耳特定區(qū)域的非侵入性穴位來治療疾病[23]。法國神經(jīng)外科醫(yī)生保羅·諾吉爾于1950年提出外耳理論,認(rèn)為外耳代表子宮內(nèi)倒置的胎兒。《靈樞邪氣臟腑病形》曰:“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其氣血皆上于面而走空竅。其精陽氣上走于目而為睛,共別氣走于耳而為聽”。

術(shù)后胃腸功能障礙由于受到手術(shù)、麻醉等因素影響,胃腸氣機不利,而致功能紊亂,腸腑傳導(dǎo)失司,氣滯于內(nèi),清氣不得上升,濁氣不得下降,上下不通,故發(fā)生腹脹、大便不調(diào)等。又因手術(shù)本身亦是一種損傷,可致使機體元氣大傷,氣為血之帥,氣虛則血停,瘀血阻內(nèi),氣機不暢,故見術(shù)后長時間仍不能排氣、排便[24]。

有研究顯示，耳針能調(diào)節(jié)胃腸運動,作用可能與迷走神經(jīng)介導(dǎo)有關(guān)[25]。胃癌術(shù)后病人因元氣耗損,易導(dǎo)致胃腸功能紊亂,而耳穴壓豆通過刺激耳郭的穴位,諸穴配伍能降氣、通腑、消脹,達到疏通腸道經(jīng)絡(luò)、運行氣血的作用。

3.3 因基線資料報告不一、納入研究較少，不足以分析發(fā)表偏倚、異質(zhì)性來源

在文獻梳理過程中發(fā)現(xiàn),納入研究未對主要結(jié)局、次要結(jié)局分類描述,且結(jié)局指標(biāo)界定不一,可能與在臨床上耳穴貼壓對胃癌病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)缺乏特異性敏感指標(biāo)有關(guān)。各項研究資料收集數(shù)據(jù)不一、數(shù)據(jù)缺如是通過亞組分析、Meta回歸等方法探討異質(zhì)性來源的阻礙因素。推測造成異質(zhì)性的原因可能與耳穴按壓的穴位、強度、按壓頻率、節(jié)次不同；常規(guī)護理的具體措施不同；病情的嚴(yán)重程度不同；干預(yù)者資質(zhì)不同等有關(guān)。12項研究的樣本量平均為114例,研究結(jié)果可能會受到小樣本偏倚的影響。耳穴貼壓為中醫(yī)特色療法,本研究在檢索過程中只考慮了中英文文獻,最終納入文獻均為中文文獻,可能存在一定的語言偏倚。

4 小結(jié)

綜上所述,本研究表明,耳穴貼壓應(yīng)用于胃癌病人能夠縮短術(shù)后肛門首次排氣時間、首次排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間、術(shù)后進食時間、腹脹消失時間,可在臨床應(yīng)用,對促進胃癌病人快速康復(fù)起到一定助力作用。受納入研究的數(shù)量和質(zhì)量的限制,本研究結(jié)論尚需開展更多高質(zhì)量研究予以證實。建議研究者在未來進行更嚴(yán)謹(jǐn)和高質(zhì)量的研究設(shè)計,開展耳穴貼壓在胃癌術(shù)后病人改善胃腸功能恢復(fù)的大樣本、高質(zhì)量隨機對照試驗。