血清抗PLA2R抗體和尿EGF/MCP-1與特發性膜性腎病患者臨床療效和預后關系分析

劉 娟，陳 浩，李昌艷，顧 芳

特發性膜性腎病為腎病綜合征的病理診斷和常見病因，由大量免疫復合物沉積在腎小球毛細血管環的上皮側形成[1-2]。其臨床表現為腎病綜合征，如大量蛋白尿、低蛋白血癥、高水腫、高脂血癥或無癥狀、非腎病范圍蛋白尿[3-4]。該病不能根治，患者在達到臨床緩解期后應避免疲勞或感染，防止疾病復發。特發性膜性腎病嚴重威脅患者身體健康，影響患者生活質量。因此，如何有效評估特發性膜性腎病患者病情，對治療和臨床轉歸都具有重要指導意義。腎小球足細胞上的磷脂酶A2受體(PLA2R)是特發性膜性腎病的主要抗原，與抗PLA2R抗體結合成為原位免疫復合物，激活補體導致足細胞損傷，致使尿蛋白產生[5-6]。表皮生長因子(EGF)是一種小分子多肽，在腎小管間質損傷中具有保護作用。單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)是趨化因子CC亞家族一員，對淋巴細胞有趨化作用，可以促進腎臟間質中單核細胞或巨噬細胞募集[7]。本研究對血清抗PLA2R抗體及尿EGF/MCP-1與特發性膜性腎病患者臨床療效和預后的關系進行分析，旨在為特發性膜性腎病臨床治療方案制定及預后預測提供參考依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年2月—2020年5月在成都市第五人民醫院腎內科接受治療且符合納入及排除標準的特發性膜性腎病104例作為研究對象，依據慢性腎臟疾病指南[8]對其進行規范治療。根據治療6個月后臨床效果將104例分為完全緩解組(22例)、部分緩解組(64例)和未緩解組(18例)3組。完全緩解組男15例，女7例；年齡44～75(53.11±5.29)歲；病程1～54(23.14±4.32)個月；合并高血壓病8例，高脂血癥和糖尿病各7例。部分緩解組男43例，女21例；年齡43～74(53.27±5.39)歲；病程1～53(23.47±4.27)個月；合并高血壓病23例，高脂血癥21例，糖尿病20例。未緩解組男12例，女6例；年齡42～73(53.34±5.41)歲；病程1～52(22.98±4.15)個月；合并高血壓病7例，高脂血癥6例，糖尿病5例。3組性別及年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意執行。

1.2納入、排除及臨床效果評價標準 納入標準：①通過臨床表現結合腎穿刺活組織病理檢查確診為特發性膜性腎病；②以往未使用糖皮質激素和免疫抑制劑治療；③無免疫指標異常；④臨床資料完整；⑤患者和(或)其家屬簽署相關知情同意書。排除標準：①病毒性肝炎者；②惡性腫瘤者；③有藥物或重金屬中毒史者；④腎臟活組織病理檢查不符合特發性膜性腎病者。

臨床效果評價標準[9]：尿蛋白定量≤0.3 g/24 h，血清白蛋白>35 g/L，腎小球濾過率下降<15%為完全緩解；尿蛋白定量下降超過50%(0.3～2.0 g/24 h)，腎小球濾過率下降<15%為部分緩解；未達到完全緩解或部分緩解為未緩解。

1.3治療方法 依據慢性腎臟疾病指南[8]對所有患者進行治療，主要包括小劑量糖皮質激素聯合環孢素、單用環孢素、糖皮質激素聯合環磷酰胺，以及應用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑等。

1.4檢測方法 尿蛋白定量、尿白蛋白和腎小球濾過率檢測：所有患者均于入院第2天和治療6個月后排空膀胱后留取尿液，采用德國羅氏C8000全自動生化分析儀及其配套試劑盒，應用免疫透射比濁法檢測尿蛋白定量，采用比色法檢測尿白蛋白水平，采用校正的腎臟病飲食改良法對患者腎小球濾過率進行粗略估算，計算公式：腎小球濾過率=186×血肌酐-1.154×年齡-0.203，女性在此基礎上乘以0.742[10]。

血清抗 PLA2R 抗體檢測：所有患者均于入院第2天和治療6個月后抽取空腹靜脈血5 ml，4000 r/min離心8 min，取上層清液，低溫保存待測。采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法檢測血清抗PLA2R抗體，試劑盒購自EUROIMMUN公司，所有操作嚴格按照試劑盒說明書進行，試劑盒以人抗PLA2R抗體捕獲抗原為抗原，血清為待檢抗體，過氧化物酶標記的兔抗人IgG抗體作為酶標抗體。當血清抗PLA2R抗體效價≥14 RU/ml時定義為陽性，血清抗PLA2R抗體效價<14 RU/ml時定義為陰性[11]。

尿EGF和MCP-1檢測：采集所有患者腎穿刺活組織病理檢查前當天和治療6個月后晨尿樣本5 ml,將尿液于3000 r/min下離心8 min，應用TECAN Infinite M200 Pro酶標儀采用ELISA法對尿EGF和MCP-1進行檢測，試劑盒均購自美國R&D公司，計算尿EGF/MCP-1。

1.5觀察指標 ①比較3組治療6個月后尿蛋白定量、尿白蛋白及腎小球濾過率。②比較3組治療6個月后血清抗PLA2R抗體及尿EGF、MCP-1、EGF/MCP-1。③104例中58例采用電話、家庭訪視或門診復查等形式進行隨訪，隨訪截至2020年12月20日,統計隨訪患者預后情況，死亡或終末期腎臟病為預后不良，其他為預后良好，比較預后良好和預后不良患者治療6個月后血清抗PLA2R抗體及尿EGF/MCP-1。④采用受試者工作特征(ROC)曲線分析血清抗PLA2R抗體、尿EGF/MCP-1及二者聯合對特發性膜性腎病患者預后預測價值。

2 結果

2.1尿蛋白定量、尿白蛋白及腎小球濾過率3組比較 治療6個月后，3組尿蛋白定量、尿白蛋白及腎小球濾過率總體比較差異均有統計學意義(P<0.01)。治療6個月后，完全緩解組尿蛋白定量低于未完全緩解組和未緩解組，尿白蛋白及腎小球濾過率高于未完全緩解組和未緩解組，差異均有統計學意義(未完全緩解組：t=6.903、P<0.001，t=2.594、P=0.011，t=2.281、P=0.025；未緩解組：t=10.137、P<0.001，t=3.561、P=0.001，t=3.043、P=0.004)；未完全緩解組尿蛋白定量低于未緩解組，尿白蛋白和腎小球濾過率高于未緩解組，差異有統計學意義(t=3.914、P<0.001，t=2.217、P=0.029，t=2.000、P=0.049)。見表1。

表1 治療6個月后臨床效果不同的特發性膜性腎病3組尿蛋白定量、尿白蛋白及腎小球濾過率比較

2.2血清抗PLA2R抗體及尿EGF、MCP-1、EGF/MCP-1 3組比較 治療6個月后，3組血清抗PLA2R抗體及尿MCP-1、EGF/MCP-1總體比較差異有統計學意義(P<0.01)。治療6個月后，完全緩解組血清抗PLA2R抗體和尿MCP-1低于未完全緩解組和未緩解組，尿EGF/MCP-1高于未完全緩解組和未緩解組，差異有統計學意義(未完全緩解組：t=22.405、P<0.001，t=3.859、P<0.001，t=27.622，P<0.001；未緩解組：t=49.847、P<0.001，t=7.151、P<0.001，t=42.991、P<0.001)；未完全緩解組血清抗PLA2R抗體和尿MCP-1低于未緩解組，尿EGF/MCP-1高于未緩解組,差異有統計學意義(t=44.239、P<0.001，t=4.601、P<0.001，t=11.946、P<0.001)。見表2。

表2 治療6個月后臨床效果不同的特發性膜性腎病3組血清抗PLA2R抗體及尿EGF、MCP-1、EGF/MCP-1比較

2.3預后良好和預后不良特發性膜性腎病患者血清抗PLA2R抗體和尿EGF/MCP-1比較 58例特發性膜性腎病隨訪(6.75±1.48)個月，其中51例預后良好，7例預后不良，預后良好患者治療6個月后血清抗PLA2R抗體低于預后不良患者，治療6個月后尿EGF/MCP-1高于預后不良患者，差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 預后良好和預后不良特發性膜性腎病患者治療6個月后血清抗PLA2R抗體和尿EGF/MCP-1比較

2.4血清抗PLA2R抗體、尿EGF/MCP-1及二者聯合對特發性膜性腎病患者預后預測價值 ROC曲線分析結果顯示，血清抗PLA2R抗體聯合尿EGF/MCP-1對特發性膜性腎病患者預后預測價值最高，敏感度95.20%，特異度90.00%。見圖1，表4。

圖1 血清抗PLA2R抗體、尿EGF/MCP-1及二者聯合對特發性膜性腎病患者預后預測價值ROC曲線

表4 血清抗PLA2R抗體、尿EGF/MCP-1及二者聯合對特發性膜性腎病患者預后預測價值ROC曲線分析結果

3 討論

特發性膜性腎病是腎內科常見疾病，病因不明，好發于中老年人群，以男性多見[12-14]。該病多采取腎穿刺活組織病理檢查進行診斷，臨床治療主要采用糖皮質激素和免疫抑制劑[15-18]。腎穿刺活組織病理檢查對機體有一定傷害，且部分患者對腎穿刺抵觸情緒較大。近年來有研究發現血清抗PLA2R抗體和尿EGF/MCP-1與特發性膜性腎病的發生、發展及臨床轉歸密切相關，對其進行連續動態檢測在特發性膜性腎病患者病情評估中有重要作用[19-20]。

本研究結果顯示，治療6個月后，完全緩解組尿蛋白定量低于未完全緩解組和未緩解組，尿白蛋白及腎小球濾過率高于未完全緩解組和未緩解組；未完全緩解組尿蛋白定量低于未緩解組，尿白蛋白和腎小球濾過率高于未緩解組，差異有統計學意義。提示尿蛋白定量、尿白蛋白及腎小球濾過率可評估特發性膜性腎病患者治療后恢復情況。特發性膜性腎病臨床主要表現為大量蛋白尿(尿蛋白定量>3.5 g/24 h)、水腫、高脂血癥和低蛋白血癥(血漿白蛋白<30 g/L)，部分患者經治療后，病情得到控制，臨床癥狀緩解，各項指標接近正常水平[21]。本研究結果還顯示，治療6個月后，完全緩解組血清抗PLA2R抗體和尿MCP-1低于未完全緩解組和未緩解組，尿EGF/MCP-1高于未完全緩解組和未緩解組；未完全緩解組血清抗PLA2R抗體和尿MCP-1低于未緩解組，尿EGF/MCP-1高于未緩解組,差異有統計學意義。提示血清抗PLA2R抗體和尿MCP-1變化可反映特發性膜性腎病治療情況，臨床療效越好，患者血清抗PLA2R抗體和尿MCP-1越低。在特發性膜性腎病治療過程中，血清抗PLA2R抗體先于尿蛋白減少，出現這種情況時，患者病情緩解可能性較大，血清抗PLA2R抗體較低的患者較易出現疾病自發緩解，如果患者血清抗PLA2R抗體升高則提示即將復發[22-23]。

本研究結果顯示，特發性膜性腎病預后良好患者治療6個月后血清抗PLA2R抗體低于預后不良患者，治療6個月后尿EGF/MCP-1高于預后不良患者，差異有統計學意義。說明臨床上對于血清抗PLA2R抗體和尿EGF/MCP-1的檢測，既可輔助特發性膜性腎病鑒別診斷，又能幫助其優選治療方案、判斷疾病預后。特發性膜性腎病常發生于中老年人群，患者器官功能下降，免疫功能降低，常合并多種基礎性疾病，身體耐受較差，對腎穿刺的依從性差，而血清抗PLA2R抗體和尿EGF/MCP-1有助于接診醫生對老年特發性膜性腎病患者病情進行評估，降低對腎穿刺依賴性，從而為臨床治療和疾病轉歸提供參考依據[24-25]。本研究ROC曲線分析結果顯示，血清抗PLA2R抗體聯合尿EGF/MCP-1對特發性膜性腎病患者預后預測價值最高，敏感度95.20%，特異度為90.00%。提示相比于單獨檢測，血清抗PLA2R抗體聯合EGF/MCP-1對特發性膜性腎病患者有較好預后預測價值，且具有較高敏感度和特異度，可以精準評估患者病情嚴重程度和預后。

總之，血清抗PLA2R抗體和尿EGF/MCP-1與特發性膜性腎病患者臨床療效關系密切，臨床療效較好的特發性膜性腎病患者血清抗PLA2R抗體和尿MCP-1降低，尿EGF/MCP-1升高；血清抗PLA2R抗體聯合尿EGF/MCP-1對特發性膜性腎病患者預后預測價值較高。血清抗PLA2R抗體和尿EGF/MCP-1可為特發性膜性腎病診斷與病情評估提供新思路，且隨著隨訪研究的開展，還有助于進一步判斷特發性膜性腎病的預后。