18F-FDG PET/CT對良惡性腹膜病變的診斷價值

尹 亮，陳 薇,2，岳建蘭，黃世明，林志春,2

腹膜病變中以結核性和腫瘤性病變較為常見[1]，癥狀不典型，CT及MRI等影像學表現亦缺乏特異性，因此準確診斷較為困難，而早期正確診斷是選擇合理治療及預后的關鍵。18F-FDG PET/CT將反映功能代謝的PET與反映斷層解剖結構的CT合二為一，相對于CT及MRI，18F-FDG PET/CT能更精準地確定病變的累及范圍[2]，可為臨床醫師提供更豐富的病變信息。筆者回顧性分析了良惡性腹膜病變的18F-FDG PET/CT表現, 以提高對本病的診斷及鑒別診斷能力。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2009-09至2016-09在武警特色醫學中心行18F-FDG PET/CT檢查的107例腹膜病變患者，最終經腹腔鏡、腹膜活檢、手術病理及腹腔積液細胞學確定診斷，惡性腹膜腫瘤72例，良性腹膜病變35例。排除有淋巴結或其他臟器轉移的患者。72例惡性患者中，男28例，女44例，年齡43～78(60.8±10.3)歲，其中30例原發性漿液性乳頭狀癌(均是女性)，3例間皮瘤(2例男性，1例女性)，2例淋巴瘤，余37例來自腹盆腔腫瘤轉移，其中8例卵巢癌伴腹膜轉移，9例結腸癌轉移，4例胰腺癌轉移，10例胃癌轉移，2例子宮內膜癌轉移，4例肝癌轉移。35例腹膜良性病變患者中，男16例，女19例，年齡38～64(51.8±8.3)歲，結核性腹膜炎21例，細菌感染9例，肝硬化導致感染5例。

1.2 儀器設備及顯像方法 采用美國GE Discovery STE16型PET/CT儀，18F-FDG由南京江源安迪科技股份有限公司提供，放化純度>95%。患者檢查前均禁食6 h以上，空腹血糖控制在4.0～8.0 mmol/L。按患者體質量靜脈注射18F-FDG 3.70～5.55 MBq/kg，平靜休息60 min后行CT和PET全身斷層顯像，CT掃描范圍自顱頂至股骨中段，掃描參數為管電壓120～140 kV，管電流180～300 mA，層厚3.75 mm，螺距1.375，在同一范圍采集PET圖像，體部采集時間為3.0 min/床位，采集后所有圖像傳輸到AW4.4工作站進行圖像融合和重建。為明確診斷必要時行薄層掃描。

1.3 PET/CT圖像分析 由2名有經驗的核醫學醫師進行雙盲讀片，結果不相同或診斷有爭議時，請有經驗的高年資醫師商議后共同決定。對PET圖像顯示病變采用視覺分析及半定量分析相結合，結合相應CT解剖定位，判定病變性質。

1.3.1 CT圖像特征及判讀 主要觀察指標包括：(1)壁腹膜、腸系膜、大網膜增厚形狀、程度。(2)腹腔積液密度CT值，腹腔積液量分為少量、中等量及大量。

1.3.2 PET/CT圖像特征 利用感興趣區(ROI)工具，選取在視覺分析異常的放射性攝取最高橫斷層面勾畫靶區，并詳細記錄以下指標：(1)對于多灶性腹膜病變，取放射性攝取最高部位SUVmax值，記作SUVp；(2)選取腹腔積液放射性攝取最高層面SUVmax值，記作SUVa；(3)測量同一檢查患者肝臟SUVmax值，作為非靶組織攝取值，計算腹水T/NT值(SUVa/ SUV肝臟)。

2 結 果

2.1 一般資料比較 惡性腹膜病變72例，良性腹膜病變35例，兩組患者的基本資料見表1；兩組年齡差別有統計學意義，惡性組年齡高于良性組(t=32.7，P=0.00)；兩組性別比例差異無統計學意義(χ2=0.453，P=0.501)。

表1 良惡性腹膜病變性別及年齡分布比較

2.2 腹膜18F-FDG PET/CT特征分析 107例患者均顯示腹膜代謝增高，良性病變35例，SUVp值為(10.22±3.06)惡性病變72例，SUVp值為(13.51±4.56)，差異有統計學意義(t=11.89，P=0.00)。良惡性病變腹膜形態改變有所不同，壁腹膜：良性病變以局限性或彌漫性均勻增厚為主(圖1A-B)，惡性病變以多發結節狀改變或彌漫性不均勻增厚為主；大網膜：良性病變以污垢樣改變為主，惡性病變以結節狀及餅狀增厚為主(圖1C-D)；良惡性病變中壁腹膜及大網膜改變差異有統計學意義；腸系膜：良惡性病變中腸系膜改變差異無統計學意義(表2)。

2.3 腹水18F-FDG PET/CT特征分析 本研究中惡性病變SUVa值及T/NT分別為2.21±0.66及0.94±0.20，呈現“肝脾淹沒征”(圖1E)，良性病變分別為1.59±0.46及0.63±0.10，未見“肝脾淹沒征”，表明惡性病變SUVa值及T/NT值均大于良性病變，差異有統計學意義。

本研究中所有病例均為中大量腹腔積液，良惡性病變腹腔積液量差異無統計學意義(χ2=0.062，P=0.803)；良惡性腹腔積液CT值分別為18.43±4.10 Hu及16.56±5.09 Hu，良性病變腹腔積液密度高于惡性病變，差異有統計學意義(t=-7.74，P=0.00)。

圖1 腹膜病變的18F-FDG PET/CT 影像表現

表2 腹膜良惡性病變形態對比

2.4 SUVp、SUVa、腹水T/NT及CT值對腹膜病變良惡性的診斷效能分析 SUVp、SUVa、腹水T/NT及CT值對鑒別腹膜病變良惡性的ROC曲線(如圖2)，其曲線下面積分別為0.654、0.720、0.859、0.334(P值分別為0.01、0.00、0.00、0.005)。腹水T/NT的曲線下面積最大，說明腹水T/NT值是診斷腹膜良惡性病變的較好指標，當臨界值取0.805時，約登指數最大為0.610，敏感性和特異性分別為63.9%及97.1%，診斷腹膜惡性病變可能性增大。SUVp及SUVa也是診斷良惡性腹膜病變的重要指標，當臨界值分別取12.4及1.85時，約登指數最大，分別為0.315及0.413，敏感性和特異性分別為45.8%及85.7%，55.6%及85.7%，因此，當SUVp值大于12.4，SUVa值大于1.85時，考慮腹膜惡性病變可能性增大。

圖2 SUVp、SUVa、腹水T/NT及CT值對鑒別腹膜良惡性病變的ROC曲線圖

3 討 論

由于腹膜組織結構、解剖形態具有的特殊性，目前超聲、CT及MR等常規影像學對腹膜病變的定性診斷存在一定限度。超聲檢查操作簡單、方便，可以探查腹腔積液、增大淋巴結等，但易受到腸道氣體及解剖結構的影響。CT可以高敏感顯示腹腔內鈣化灶，MR具有任意切面呈現及高軟組織分辨率等特點[3,4]。閆喆及洪盟等[5,6]研究發現，通過CT及增強CT所示腹膜厚度、形態及腹腔積液改變等有助于腹膜病變的診斷。但CT和MRI作為局部檢查方法在辨別原發灶與轉移受限，且由于腹腔臟器形態多變、功能復雜，無法評價腫瘤活性程度，探測遠處病灶受限[7]。腹水及血清的生化、細胞學檢測陽性率較低，腹腔穿刺準確率較高，但是一種有創性檢查，臨床應用受限。

18F-FDG PET/CT不僅能反映病灶的功能狀態，而且可以進行精確的解剖學定位，已經被廣泛應用于臨床良惡性腫瘤的鑒別，甚至能在出現解剖結構變化前發現病變，在腹膜病變的鑒別診斷中的價值也被重視[8]。目前一些研究表明FDG PET/CT對于腹膜良惡性病變診斷和鑒別具有重要價值，不僅顯示原發和轉移病灶范圍，還能顯示其代謝活性，指導臨床治療[9,10]。然而18F-FDG濃聚也會在某些炎性病變中，類似惡性腫瘤，降低PET/CT診斷的特異性和準確性。

有學者發現，原發腹膜癌多見于絕經后女性，以腹膜多發病灶且不累及或輕微累及卵巢表面為特征[11]。本研究中壁腹膜不均勻彌漫性增厚及大網膜呈污垢樣改變對于診斷惡性腹膜病變價值最大，與常規CT研究結果基本一致[12]。腸系膜形態的改變在良惡性病變中沒有統計學意義，與前期研究類似[13]。本研究中所有患者病變腹膜均表現為代謝異常增高，良性病變的SUVp高于炎性病變，差異有統計學意義。本研究比較分析良惡性腹膜病變18F-FDG PET/CT圖像特征，發現良性病變SUVp值均增高，但較惡性病變低，與殷艷海等[14]研究一致，本研究顯示當SUVp臨界值取12.4時，約登指數最大，其作為截斷值診斷腹膜惡性病變價值最大。

本研究發現，惡性病變腹腔積液CT值低于良性病變，分析原因，可能與良性病變中大部分是結核性病變，結核性病變滲出液中蛋白質含量較高，細胞成分豐富相關[15,16]。本研究中良惡性病變腹腔積液量差異無統計學意義，與吳杰等[17]研究結果一致，但高茜等[16]認為惡性腹腔積液量較良性大，這可能與病變的類型構成、程度及累及范圍不同有關。張建功等[18]研究顯示，腹水SUV值是鑒別腫瘤性與結核性腹膜病變的較好指標。本研究結果顯示惡性腹膜病變SUVa值及T/NT值均大于良性病變，當SUVa值大于1.85時，考慮腹膜惡性病變可能性大。李現軍等[19]對良惡性腹腔積液鑒別研究結果與本文一致，惡性腹膜病變產生的腹水部分與包裹的臟器代謝相近，呈現“肝脾淹沒征”，MIP圖像中不能分辨肝臟和脾臟邊界，高于正常肌肉攝取，良性腹膜病變產生的腹腔積液，MIP圖像上肝脾邊界較清晰，一般低于肌肉攝取。

總之，良惡性腹膜病變在18F-FDG PET/CT上均表現為腹膜結構改變并FDG代謝增高、腹水形成，但在病變部位、形態等方面的一些差異，通過仔細分析可為正確診斷提供依據。