桂枝湯臨床應用初探

張凱華 張哲 殷麗麗

摘要：桂枝湯出自張仲景《傷寒論》為首篇第一方，被譽為“群方之冠”，功效為內調氣血，外調營衛;因其配伍巧妙，療效確切，廣泛應用于臨床各科;桂枝湯臨床之應用，需抓主證，辨病機，臨證靈活化裁，以拓展治療范圍。

關鍵詞：桂枝湯;臨床應用;療效

【中圖分類號】R285.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）01-025-01

桂枝湯出自《傷寒論》，由桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大棗共 5 味藥物組成，被后人譽為群方之冠，也是臨床運用最廣泛的方劑之一[1]。本方具有發汗以止汗，且發汗而不傷正，止汗而不留邪，在外有祛邪和營之功效，在內則有調氣血滋陰和陽之用，故可用于外感、內傷諸疾，證屬營衛不和、氣血陰陽失調者?？虑伲骸按朔綖橹倬叭悍街?，滋陰和陽，調和營衛，解肌發汗之總方也。”尤怡《金匱心典》引徐彬語：“外證得之，為解肌和營衛，內證得之，為化氣和陰陽?！迸R證化裁，常出神入化，療效斐然。

1方證相對的原則性

觀《傷寒論》112方，均體現仲景理法對臨床的指導意義，而法之確立又都謹守病機，通過憑脈辨證等四診資料，確定治則、治法而組成相應方劑;最終實現方與證之間的緊密聯系，即“有是證，用是方，”從而達到方證相應的原則。桂枝湯類方計有二十一方，是全書最多的一組類方。仲景把桂枝湯列為第一方的意義，皆因桂枝湯具有調和營衛、氣血、陰陽的精神內涵;原文第2條，12條，這兩條原文均說明發熱、汗出、惡風、脈浮緩為桂枝湯證的常癥、常脈。而第13條，“太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之?！笨梢姟邦^痛、發熱、汗出、惡風、脈浮”為桂枝湯證的主癥、主脈，對比前兩條原文可知臨床上患者的證與候常有不齊，故臨床只要見桂枝湯主證即可使用桂枝湯，不必要求癥候齊全?！秱摗返?01條，“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！惫P者在臨床實踐中對桂枝類方諸條文理解及自己的體會，也認為桂枝湯亦有如此的特性;柯琴在《傷寒論附翼》中桂枝湯條后亦言：“但見一證便是，不必悉具，惟以脈弱自汗為主耳。”李心機在《傷寒論通釋》中更明言：“但見一證便是，不必悉具，不僅僅是對柴胡證而言，在中醫學中，它適用于所有的病證?！薄秱高x新注》一書指出桂枝湯“不單治傷寒，亦可通治雜病，蓋桂枝湯乃調和陰陽，徹上徹下，能內能外之方，非獨為治太陽中風一癥而設，凡百病病機相同，均可隨證加減施用?！惫鹬R床所治病證表現多種多樣，用方時只需抓住營衛不和的病機，無論外感、內傷皆可用之。所以抓主證，辨病機，是方證相對的基礎，也是用好經方的關鍵。

2隨證加減的靈活性

在桂枝類方中，是以桂枝湯為基礎方，因桂枝湯具有發表解肌，調和營衛之功，外感內傷皆有所宜。該類方的適應癥，多屬太陽中風的兼證或變證，仲景針對兼證變證的病機病性而靈活化裁，藥隨病機而增減，方隨證候而變化，即“方隨法出，法隨證立?！敝倬霸凇秱摗分惺褂霉鹬募訙p方法有兩種不同的情況：以桂枝湯為基礎加葛根曰桂枝葛根湯，主治太陽中風兼經樞不利證;加炮附子叫桂枝加附子湯，主治太陽病發汗太過而陽虛汗漏證;加厚樸、杏仁名桂枝加厚樸杏子湯，主治太陽中風兼肺氣上逆證;則屬于治療太陽中風而兼證而設，此時仍有風邪在表不解。另外一種情況是桂枝湯或者增桂或者增加芍藥劑量，抑或減去桂枝，或減去芍藥等方劑，乃是中風表邪亦解，為治療各類雜病而設。如桂枝湯倍芍藥，叫桂枝加芍藥湯，主治太陽病誤下，邪陷太陰之腹滿時痛者 ;桂枝湯重用芍藥、生姜，加人參則名桂枝新加湯，主治太陽發汗太過而氣營兩虛身疼痛證;如桂枝湯再加桂枝二兩曰桂枝加桂湯，主治陽虛奔豚證;倍芍藥，加飴糖名曰小建中湯，主治傷寒二三日，心中悸而煩者等。

3煎服方法的特殊性與一般性

桂枝湯的煎服法分兩種不同情況：一是風邪在表未解時，需溫服、啜熱稀粥、蓋被避風;而在雜病治療中，中風表邪已解故而只需溫服即可。

4體質與腹診的客觀性

“桂枝體質”是指桂枝證及桂枝類方方證的出現頻度比較高的一種體質類型。黃煌教授在《中醫十大類方》桂枝類方中精確描述了桂枝湯的體質特征及腹證要點：“體型偏瘦，皮膚較細，肌表濕潤，肌肉較硬，腹肌比較緊張，目有神氣，唇淡紅或暗，脈象常浮大，輕按即可，舌體柔軟淡紅或暗淡，舌面潤，苔薄白。”掌握體質、腹診對于準確使用桂枝湯類方很重要。特別是《腹證奇覽》有關桂枝湯的腹證內容很值得借鑒，腹診也往往是臨床診斷選方的重要依據。所以說，辨明體質以及腹診十分重要，臨床不能忽視。

5禁忌癥

濕熱內蘊以及里熱壅盛者均禁用桂枝湯，因桂枝湯辛甘溫散不宜使用。

6醫案

趙某，女，十歲，2018年4月17日初診，感冒三天，發熱加重一天;刻下癥：發熱（37.8C），有汗，惡風，頭痛，鼻塞，脈浮而緩;辨為太陽中風證;方用桂枝湯。桂枝9克，白芍9克，甘草6克，生姜三片，紅棗六枚，3劑。結果：三劑后脈靜身涼，諸癥皆安。

7臨床應用廣泛性

桂枝湯具有廣泛的藥理作用，桂枝湯臨床在使用范圍上早已超越仲景所論，涉及循環、免疫、泌尿、生殖、消化、神經等多個系統，涵蓋內科、外科、婦產科、兒科等臨床各科[2]，不僅用于外感病，亦廣泛用于內傷雜病。雖然臨床使用范圍極廣，病證繁雜，但均具備表虛營衛不和，或氣血陰陽失調的基本病機。

參考文獻：

[1]黃上寧.桂枝湯臨床應用心得[J].深圳中西醫結合雜志，2016， 26（2）：197-198.

[2]張麗莉.桂枝湯及其類方的臨床應用[J].健康之路，2016（4）：224-225.

通訊作者：張凱華（1970-），男，中醫全科副主任醫師，主要從事中醫全科及經方研究。E-mail：862356440@qq.com。

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