術前眼位注視訓練在飛秒激光制瓣的準分子激光原位角膜磨鑲術中的應用

王瑞芳，趙海霞，王召格

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院近視眼激光治療中心，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050）

飛秒激光制瓣的準分子激光原位角膜磨鑲術（femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis，F(xiàn)S-LASIK）已成為全球矯正屈光不正最主流的手術方式[1，2]，目前屈光手術越來越依賴飛秒激光制作角膜瓣，利用飛秒激光而不是角膜板層刀為準分子激光原位角膜磨鑲術（laser- assisted in situ keratomileusis，LASIK）制瓣有很明顯優(yōu)勢，包括提高手術有效性和安全性，使角膜瓣有更好的均一性并增加角膜瓣厚度的可預測性[3，4]。然而術后效果除了與設備性能及術者操作水平有關外，手術過程中患者由于緊張導致的眼位變化如不及時糾正，將對手術效果造成直接影響[5～7]，手術中的中心定位與眼球固定是極為重要的環(huán)節(jié)，雖然虹膜定位技術對術中眼球旋轉及瞳孔中心移位進行了補償，三維眼球跟蹤系統(tǒng)使激光切削更準確，但還需要患者術中良好配合，術中保持良好的眼位是避免激光切削偏中心獲得最佳視覺質量的必須條件，如何提高患者的配合能力，是人們一直探討的問題，手術中患者意識清醒，“狀態(tài)性焦慮”是日常生活中比較常見的情緒，是一種短暫性的情緒變化體驗，并且伴有生理應激反應和主觀感受到緊張、焦慮、恐懼、害怕及沒有心理防備狀態(tài)下對外界刺激會特別敏感，即使輕微的不適也能引起劇烈的應激反應[8，9]，所處環(huán)境的不同變化較大。眼位訓練是提高患者對手術中關鍵步驟的認知水平、提高手術中的配合度以及抗壓能力的一種臨床實用性強的行為干預措施[10]。為了使患者在手術中更好的配合術者以及提高患者滿意度，對在我院行FS-LASIK 患者進行有計劃的術前眼位注視訓練，取得較好的效果，現(xiàn)將所研究內(nèi)容報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

現(xiàn)將2017-01～2018-06在我院行FS-LASIK200例（400 眼）手術患者作為研究對象，年齡18～50 歲，平均（23.0350±6.0977）歲，男115 名，女85 名，根據(jù)隨機分組法分為觀察組和對照組，其中，觀察組男56 名，女 44 名，對照組男 59 例，女 41 例。兩組病人的年齡、性別、等效球鏡度、受教育程度等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：（1）年齡大于18歲；（2）摘除軟鏡時間大于2 周，摘除硬鏡時間大于4周；（3）近視度數(shù)穩(wěn)定時間大于2 年，每年屈光度變化不超過 0.5D；（4）球鏡度數(shù)范圍（-2.00S～10.00S），柱鏡度數(shù)范圍（-1.00C～5.00C）；（5）入選者均簽署知情同意書；且均通過倫理委員會同意；（6）病人依從性好，可配合手術、檢查、術后用藥及定期隨訪。排除標準：（1）嚴重糖尿病、高血壓、心臟病者；（2）軟性角膜接觸鏡停戴時間不足2 周者，硬性角膜接觸鏡停戴時間不足4周者；（3）屈光狀態(tài)近2年變化較大及弱視眼者；（4）角膜偏薄達不到手術安全厚度者或疑圓錐角膜者；（5）眼部感染合并其他角膜疾病者；（6）嚴重干眼癥病人；（7）有內(nèi)眼手術史病人；（8）全身免疫系統(tǒng)疾病或免疫缺陷病者、結締組織病、瘢痕體質者；（9）精神障礙病人及孕期或哺乳期女性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)的激光手術宣教的方法:（1）術前在檢查室等候廳集體觀看手術錄像；（2）術前在檢查室由護士講解手術目的、方法、手術流程和術中的配合要求及注意事項。

1.2.2 觀察組在常規(guī)宣教的基礎上，強調眼位注視的重要性，再給予術前眼位注視訓練：首先訓練病人根據(jù)操作者的指示筆指示方向進行向上、向下、向左、向右、向正前方轉動眼球；直到病人達到能夠保持頭部、軀干不動并且固定視線10s以上；其次由護理人員訓練，囑咐病人平躺，頭置于檢查床的頭位，四肢放松，雙眼向正前方注視，這時注視眼的視軸正好對正上方30cm 的模擬擋板的視標，角膜頂點與視標的連線要與地面水平線垂直。首先遮蓋右眼，左眼注視眼前不動視標，保持眼球不轉動，盡量堅持20s ，更換為左眼注視不動視標（遮蓋右眼），兩眼重復交替訓練。相同的方法反復訓練，每位病人訓練20 組。訓練者由同一操作者完成。同時，囑咐病人回家進行訓練，每次訓練20組，連續(xù)訓練兩天。

1.3 觀察指標與判斷標準

對兩組病人術前緊張焦慮程度、術中配合程度、術后滿意度進行觀察。采用焦慮自評量表（SAS）得分情況來判斷病人心理焦慮、緊張程度，分數(shù)由低到高表明病人心理狀況越好；病人滿意度調查指標采用我院和科室聯(lián)合制定自行設計的《病人滿意度調查表》進行評價，術中配合程度即是否能夠按照醫(yī)生的指令轉動眼球并固定視線，因頭位、眼位的變化不能一次性中心定位的眼數(shù)、術中一次性放置負壓的次數(shù)、球結膜出血眼數(shù)、激光制作瓣的時間、在LASIK 術中，從激光開始到結束，由于眼位改變所致的激光停止眼數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理

本次研究的數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差及百分比（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人干預前后進行SAS評分比較

干預前，兩組病人的SAS 評分均數(shù)± 標準差比較差異不大；干預后，觀察組病人的SAS 評分均數(shù)±標準差值低于對照組（見表1）。

表1 兩組患者護理前后SAS評分的比較（）

表1 兩組患者護理前后SAS評分的比較（）

nimages/BZ_89_256_2342_748_2416.png組別觀察組images/BZ_89_748_2342_1239_2416.png100images/BZ_89_1239_2342_1731_2416.png干預前59.96±6.40干預后51.63±7.94 58.62±5.63

2.2 兩組病人圍手術期滿意度的比較

觀察組病人的圍手術期滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組患者圍手術期滿意度的比較

2.3 兩組病人配合程度的比較

對兩組病人進行眼位注視訓練，觀察組病人的術中配合程度均高于對照組。差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01、P＜0.05）（見表3）。

表3 兩組患者術中配合程度的比較

3 討論

3.1 術前眼位注視訓練保證術中正確眼位及頭位

因FS-LASIK 在顯微鏡下進行操作，病人頭部或眼部微小的動作在顯微鏡的放大效果下都會變成大幅度的晃動，影響手術操作，延長手術時間，甚至導致偏心切削產(chǎn)生手術并發(fā)癥，從而影響術后效果[11，12]，本研究觀察組病人術中中心定位次數(shù)及負壓放置次數(shù)均低于對照組（P＜0.05）。觀察組病人術前進行眼位注視訓練，由同一名操作者進行專業(yè)指導和督導，對于不能完成注視訓練者能及時發(fā)現(xiàn)并給予糾正，從而減少術中病人不自主地眨眼、轉動眼球、躲閃、眼球旋轉偏移和頭面部偏移的發(fā)生。

3.2 術前眼位注視訓練縮短手術時間

術中眼位固視不良會造成術中眼角膜壓平、掀瓣等時間延長、錐鏡連接，而長時間的負壓吸引容易引發(fā)結膜下出血，手術時間的長短影響手術的成功率。本研究觀察組術中制作角膜瓣時間（P＜0.01）和術中激光停止眼數(shù)（P＜0.05）明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，觀察組術前接受眼位注視訓練，能夠與手術操作者良好配合，保證手術一次操作的成功率，避免制瓣過程中可能產(chǎn)生角膜不規(guī)則、游離、移位等不良并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術時間的縮短是保證手術效果的必要條件[13，14]，同時術前良好的注視訓練，消除病人對手術的焦慮心態(tài)并能提高病人術后滿意度。

3.3 術前眼位訓練對焦慮情緒等情境性因素的影響

飛秒激光制瓣的準分子激光原位角膜磨鑲術是在一個相對正常的眼球上進行，病人對手術效果的憂慮較明顯，會表現(xiàn)為狀態(tài)性焦慮癥狀陽性，在手術前和手術中會產(chǎn)生的緊張、害怕、恐懼、焦慮、神經(jīng)質等感受。且手術采用局部麻醉，病人處于清醒狀態(tài)，對手術過程、手術環(huán)境、手術中的激光聲響及光亮度、手術間眾多的儀器及陌生的面孔以及在采用飛秒激光制瓣過程中病人會出現(xiàn)長時間的視物不清感等，都會對病人產(chǎn)生影響，部分特質性焦慮病人相比于心理抗壓能力正常的病人而言，對所處環(huán)境變化更加敏感，極易使體內(nèi)交感神經(jīng)-腎上腺髓質軸的活動加強，促進血液內(nèi)產(chǎn)生過多兒茶酚胺、腎上腺素含量上升，容易發(fā)生心率快、血壓高、顫抖、煩躁不安、呼吸急促等急性焦慮應激反應，交感神經(jīng)的不斷興奮，加強疼痛的敏感度[15]，增加病人術后并發(fā)癥的發(fā)生，可見病人的應激反應會影響眼科手術，導致手術中斷率增高。

眼球的注視運動受同一來源的神經(jīng)支配，雙眼運動存在同步性，病人過度緊張焦慮可引起病人神經(jīng)系統(tǒng)功能性紊亂，肌肉收縮等，反射性地引起雙眼眼瞼閉合，眼球上轉，合象功能中止，雙眼處于漂移狀態(tài)，操作時雙眼用力擠眼，眼瞼痙攣，眼球轉動。病人在手術中不能維持雙眼注視，固視時間短，手術中眼位漂移、偏斜、甚至抖動，容易引起術后欠矯或過矯、制作瓣的過程會出現(xiàn)不規(guī)則角膜瓣以及角膜瓣移位、游離瓣、切削偏中心等情況，都會影響手術效果。本研究通過眼球注視訓練緩解病人的焦慮、緊張心理，術前增強病人術中眼位活動的高度配合和自我控制眼球活動能力；減輕其負性心理情緒，提高手術配合依從性和成功率，增加病人的舒適體驗，提高病人滿意度。

目前屈光不正人群不斷加大，近視的發(fā)生是不可逆的，一旦發(fā)生近視，目前尚無治愈的可能[17]。隨著科學技術的快速發(fā)展，醫(yī)學技術的不斷變革創(chuàng)新，現(xiàn)代角膜屈光手術在以往理念和技術的基礎上，不斷地結合科學新技術，飛秒激光是以脈沖形式發(fā)射的紅外線激光，持續(xù)時間非常短，可穿過角膜組織，其光電離作用在角膜基質中產(chǎn)生微小空化氣泡膨脹融合形成切削面，對鄰近組織不會造成熱和沖擊波損傷，用以制作角膜瓣，其優(yōu)點在于制瓣選擇性更為廣泛和個體化，降低了制瓣并發(fā)癥的發(fā)生，手術向著對角膜的生物學影響更小和更好地提高病人術后視覺質量的方向前進。本研究通過眼位注視訓練，降低病人的緊張、焦慮，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，增加手術的舒適體驗和滿意度，達到對目前手術方式和術者的滿意，更好地實現(xiàn)視覺矯正的目的，最終為更多的病人摘掉眼鏡，為近視病人帶來福音。

綜上所述，在飛秒激光輔助的準分子激光原位角膜磨鑲術中病人配合尤其眼位固定對手術療效有較大的影響，術前對病人進行眼位注視訓練，可改善病人的配合程度及滿意度，提高手術和護理質量。