護士對預先指示的知信行問卷編制及信效度檢驗*

龔 淼，方 琴，丁 福，朱躍平，楊 君，周 敏

(重慶醫科大學附屬第一醫院老年病科，重慶 400016)

預先指示指有決策能力的患者在喪失決策能力前對希望得到的醫療護理形式事先做出的安排和申明，通常是一份具有法律效應的書面文件或口頭陳述[1]，包括生前預囑和決策代理人兩部分[2]。中國已進入老齡化快速增長期，截至2018年底,我國60歲及以上老年人口約2.49億，占總人口數的17.9%[3]，表示我國有著龐大的緩和醫療的需求。但緩和醫療獲得率不足1%[4]，而預先指示是推動緩和醫療發展的重要部分[5]。有研究表明，預先指示對改善患者生活質量、降低醫療成本、提高臨終關懷服務利用率均具有促進作用[6]。目前，中國大陸地區農村和城市社區僅有4.400%～8.880%的老年人知曉預先指示[7-8]，推廣和促進預先指示的簽署顯得極為重要。國外研究證明，護士與患者交流時間最長，容易與患者建立信任關系，在向患者提供信息和協助患者完成預先指示方面發揮著重要作用[9]。因此，護士是促進預先指示簽署的最佳人選[10]。為促進預先指示的推廣應用，有必要評估護士對預先指示的知識、態度和行為。JEZEWSKI等[11]研制了預先指示知識、態度、經驗調查問卷，用于評估護士對預先指示的知識、態度和經驗等，雖然目前美國多科室使用此問卷進行了相關調查[12]，但此問卷尚未進行漢化，且問卷包含美國《患者自決法案》及各州法律的相關知識，缺乏本土文化方面的考慮。香港學者結合國內背景漢化和修訂了BUSS等編制的預先指示知識量表，漢化量表具有良好的信效度，權威性強，已在國內廣泛使用[13]。目前，國內外尚缺乏權威的護士對預先指示認知水平的測評工具[13]。知信行理論模式是了解人群知識、信念和行為現狀的模式之一，根據此理論編制的調查問卷能科學地客觀測評護士對預先指示的認知水平，并了解知識、信念和行為的遞進關系。同時國內對護士的調查多在于預先指示的知識和態度方面，較少對護士臨床行為進行調查。在跨文化研究缺失且國內沒有統一有效的知信行問卷可借鑒的情況下編制具有中國文化背景的問卷顯得非常重要。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 2019年11月采取便利抽樣法選取重慶市某三級甲等醫院護士350名。

1.1.2納入標準 (1)從事一線臨床工作的在職護士；(2)自愿參與本研究。

1.2方法

1.2.1編制護士對預先指示的知信行問卷

1.2.1.1條目池的構建 知信行是知識-信念-行為的簡稱，是關于行為改變的健康教育理論模式。知信行理論的核心內容為知識或信息、信念或態度與行為三者之間是一個層層遞進的關系，即知識或信息促進積極、正確的信念或態度的形成，而一旦信念或態度形成則促使行為改變[14]。知信行已廣泛用于護士繼續教育中[15]，是改變護士工作行為的一種模式?；谥判欣碚撃Ｊ酵ㄟ^文獻法大量查詢國內外文獻，調取相關資料，綜合王麗英等[16]對國內腫瘤醫院8名醫護人員的訪談結果、國外護士對老年人實施預先護理計劃的經驗和觀點[17]及現有預先指示的知識評價工具的條目[18]，從預先指示的知識(具體內容、制訂規則)、態度(制度優勢、支持因素、自我阻礙、外界阻礙、傳統觀念)、行為(臨床行為)三方面編制護士對預先指示的知信行問卷條目池，初步擬定為36個條目。

1.2.1.2條目池的篩選和修訂 首先采用專題小組討論法，依據不同領域的專家對問卷的結構、內容及表達準確性的意見和判斷對初測問卷各條目進行修訂。選取的專家團隊共8人(老年醫學專家1人、安寧療護專家1人、具有20年以上護理臨床工作經驗的護理專家4人，統計學專家1人、心理學專家1人)。根據護士的訪談內容，結合國內預先指示推廣應用現狀，參考國內外測評工具使用情況，專家對條目進行了刪減，對術語表達進行了修正。其中對初測問卷條目5“人工營養和補液治療”改為“人工營養和水分補給”。刪除了原問卷“所在單位有規范流程，在制訂和實施預先指示時可提供參考”“單位有儲存預先指示文件的地點，方便隨時查閱”條目，因其是事實陳述，與護士對預先指示的態度無關。并增加了團隊支持的條目。

1.2.1.3評分方法的劃分 編制的問卷為自評問卷，分為三部分，第一部分為知識問卷，共12個項目，答案選項包括“是”“否”“不知道”；第二部分為態度問卷，共18個條目，根據likert 5等級量表，從“非常不同意”至“非常同意”，得分越高表示護士的態度越積極；第三部分為行為問卷，共4個條目，根據likert 5等級量表，從“從不”至“總是”。三部分共計8個維度，34個條目。

1.2.2問卷信度和效度檢驗 將350名護士作為被試對象對初測問卷的信度和效度進行檢測。共發放問卷350份，實際回收問卷308份，回收率為88.0%。當場回收問卷填寫均完整，有效率為100.0%。350名護士中內科221人(71.8%)，外科82人(26.6%)，五官科5人(1.6%)；護師181人(58.8%)，主管護師49人(16.0%)，副主任護師以上5人(1.6%)，其他73人(23.7%)。

1.3統計學處理 應用EpiData3.1軟件錄入數據建立數據庫，雙人錄入，保證數據準確性；應用SPSS22.0統計軟件進行數據分析，采用探索因子衡量問卷的結構效度，通過內部一致性信度和重測信度評估問卷的信度。

2 結 果

2.1問卷效度

2.1.1內容效度 經8名專家對問卷的共同判定和了解最終認為具有一定的內容效度。

2.2.2結構效度 問卷的34個條目適合做因子分析(KMO=0.881，Bratlett球形檢驗χ2=6 564.523，df=561，P=0.01)。特征值大于1的公因子共8個，累計方差貢獻率為69.632%。因條目大于或等于2個因子的載荷量大于0.4判斷為多重載荷。刪除1條多重載荷條目，剩余的33個條目也適合做因子分析(KMO=0.885，且Bratlett球形檢驗χ2=6 476.248，df=528，P=0.01)。相關矩陣的特征根的總和為33，特征值大于1的公因子共8個，特征根總和為23.372，累計方差貢獻率為70.831%。8個因子的貢獻率為3.165%～28.871%。33個條目因子載荷量均大于0.450，且無多重載荷。因子命名及載荷量見表1。

表1 護士預先指示知信行調查問卷提取8因子旋轉后型態矩陣(n=308)

2.2問卷的信度 問卷的Cronbach′α系數為0.854，8個因子(包括具體內容、自我障礙、臨床行為、制度優勢、支持因素、外界障礙、制訂規則、文化觀察)的Cronbach′α系數分別為0.923、0.900、0.898、0.816、0.843、0.742、0.603、0.622。問卷的重測相關系數為0.996，8個因子的重測相關系數分別為0.897、0.989、0.999、0.820、0.750、1.000、1.000、1.000。

3 討 論

3.1護士對預先指示的知信行問卷具有較高科學性和適用性 護士預先指示的知信行問卷是以調查護士的知識、態度及行為為中心的問卷，因此，問卷的質量是重中之重。本研究以知信行理論為框架、在查閱大量文獻的基礎上形成了合理的維度和初始條目，經專家評判流程，且在臨床評價階段納入合理的樣本，經測量特征學考評才形成了正式問卷。本研究編制的護士對預先指示的知信行問卷具有科學性，還具有良好的可行性，問卷框架設置合理，條目內容表達清晰，易于理解。條目數量適中，全部為選擇題，護士填寫所有題目僅需3～5 min。

3.2護士對預先指示的知信行問卷具有良好的效度 本研究結果顯示,問卷的33個條目載荷量均大于0.450，且無多重載荷。根據因子分析得出8個公因子(KMO=0.885)，累計方差貢獻率為70.831%，能夠解釋總變異。其結構包括具體內容、制定規則、制度優勢、支持因素、自我阻礙、外界阻礙、傳統觀念、臨床行為等，涵蓋了護士對預先指示的知識、態度和行為三大模塊。與問卷的理論結構一致，表明問卷的結構效度較好。

3.3護士對預先指示的知信行問卷具有良好的信度 對問卷進行信度分析是為了檢驗其穩定性和一致性。通常Cronbach′α系數為0～1。如Cronbach′α系數達到0.8～0.9時說明問卷信度非常好。本研究編制的護士對預先指示的知信行問卷的Cronbach′α系數為0.854，各因子的Cronbach′α系數為0.603～0.923，表明問卷一致性非常好。且問卷的重測相關系數為0.996,各因子重測相關系數為0.750～1.000，表明重測信度較好，說明問卷的穩定性非常好，具有可信度。

綜上所述，本研究編制了由8個維度33個條目的護士對預先指示的知信行問卷，包含了知識(具體內容、制定規則)、態度(制度優勢、支持因素、自我阻礙、外界阻礙、傳統觀念)、行為(臨床行為)三方面。問卷具有良好的信度和效度，可用于調查研究護士對預先指示的知識、態度和行為。