我國結核病防控工作的現狀與分析*

宮兆淼，王曉英

(重慶醫藥高等專科學校，重慶 401331)

結核病是由結核分枝桿菌(MTB)感染引起的死亡人數最多的呼吸道傳染病,是全球十大死因之一[1]。據世界衛生組織估算，2018年全球新發結核病患者數約為1 000萬，利福平耐藥(RR-TB)結核病患者數約為48.4萬，其中耐多藥結核病(MDR-TB，結核病患者同時對利福平和異煙肼耐藥)患者約占78.0%(約37.8萬)。在MDR-TB患者中，有6.2%估計為廣泛耐藥結核病(耐多藥結核另外對一種喹諾酮類藥物和至少1種可注射的二線藥物耐藥)[2]。結核病的產生一般認為源自2個方面：一是獲得性耐藥，是由于治療不當(如在缺乏有效藥敏結果下的經驗性用藥)產生的；二是結核病患者的直接傳播。近年來，結核病死灰復燃的主要原因之一，就在于耐藥結核病的廣泛傳播。據報道，目前全球大約有50%的MDR-TB患者是由其他MDR-TB患者直接傳播造成的[3]。因此，要控制結核病疫情，除了對結核病患者進行積極的治療之外，更應關注預防或減少結核病患者在傳染期的傳播。本文作者將從傳染病流行過程的3個基本條件入手，即傳染源、傳播途徑和易感人群，對目前我國結核病防治工作現狀及存在的問題進行分析，并提出合理的建議。

1 傳染源

1.1造成結核病傳播的原因 結核病是通過呼吸道傳播的一種慢性傳染病，主要導致肺部感染引起肺結核。肺結核患者通過吐痰、咳嗽、打噴嚏或大聲說話時噴出帶MTB的飛沫傳播給他人。造成結核病傳播的主要原因有以下3個方面。

第一方面，部分結核病患者未被確診或登記報告。在過去的20余年間，我國全面實施了現代結核病防治策略，成功地降低了結核病疫情。盡管如此，我國仍是全球30個結核病高負擔國家之一。而且，結核病估算病例與實際報道病例之間仍然存在一定的差距，也就是說在已登記報告的病例之外，仍就存在著未被發現或未被確診的結核病患者。據世界衛生組織2019年結核病報道顯示，2018年全球估算新發結核病患者1 000萬例，而新報道結核病患者僅為700萬例，還有近300萬例的結核病患者未被登記或未被診斷，占同年全球新發病例的30%[2]。造成以上差距的主要原因是：漏報，即未能及時上報傳染病報告卡；漏診：因患者原因未能及時就診或因醫生/診斷工具原因未能及時確診。這部分未被登記或未被診斷的結核病患者，就成為隱形的傳染源，由此導致的結核病的傳播不容忽視。第二方面，未接受治療或不合理的治療方案延誤了結核病患者的有效治療，從而導致傳染期的傳播。據世界衛生組織全球結核病報告顯示，2018年接受治療的RR-TB/MDR-TB患者只占當年RR-TB/MDR-TB發病患者的1/3[2]。這一巨大的差距，即近2/3的發病患者未接受任何治療，是造成結核病傳播的巨大隱患。而接受治療的結核病患者，尤其是MDR-TB患者很可能未組成合理的治療方案，導致結核病患者有效治療上的延誤，再加上并未采取任何防護措施，從而造成結核病患者傳染期的傳播。據報道，RR-TB/MDR-TB患者全球治療成功率僅為56%[2]。目前，我國乃至全球耐藥結核病疫情嚴重，耐藥結核病患者(尤其是MDR-TB患者)的確診及全面藥敏結果(即常用的所有抗結核藥物的藥敏結果)等待時間較長，一般約需3～4個月。在缺乏其他抗結核藥物藥敏結果的情況下，醫生僅根據利福平和(或)異煙肼藥敏結果采用標準統一的化療方案，極有可能不能及時有效地殺死患者體內的MDR-TB，MDR-TB患者的持續排菌導致了結核病的進一步傳播。我國大部分地區MDR-TB患者的診斷模式為：通過分子生物學技術快速檢測利福平和(或)異煙肼耐藥情況，從而確定是否為RR-TB/MDR-TB患者；如為RR-TB/MDR-TB患者，需進行培養并對其他一線及二線抗結核藥物開展傳統藥敏試驗，等待時間約為3～4個月。因此，如何使更多的結核病患者接受治療并及時獲得全面有效的藥敏試驗結果，根據藥敏結果制定個性化的治療方案是結核病防治工作的重點。第三方面，接受正規治療的結核病患者未采取任何防護措施而造成的傳播。結核病患者在結核病防治機構或醫院接受正規合理的治療，但我國并未對結核病患者的行動加以限制。結核病患者可以自由行動及乘坐公共交通工具，而且并未采取嚴格的防護措施，甚至是無任何防護措施，如在公共場所未佩戴口罩等，從而導致排菌患者通過排出帶MTB的飛沫將MTB傳染給他人。

1.2控制傳染源的主要措施 傳統觀念認為，抗結核化學治療是消除傳染源、控制結核病疫情的唯一手段，但卻放松了對肺結核患者傳染期的管理，導致結核病疫情高居不下。如何有效阻止結核病傳染源的傳播，是當前結核病防治工作的重點和難點。作者就當前結核病防治現狀，提出以下幾點建議。

第一，積極發現和追蹤結核病患者。傳染源的發現一直是結核病防治工作的難點。目前結核病患者多是因癥就診，即出現癥狀到醫院就診后才確診為結核病患者。很多患者是在出現癥狀很長一段時間后才去就診，甚至是出現癥狀也未去醫院就診，極易造成MTB的進一步傳播。因此，應積極主動做好結核病患者的發現工作，如開展重點人群的主動篩查；對結核病患者的密切接觸者、流動人口、學生、老年人、人類免疫缺陷病毒(HIV)人群及糖尿病患者等進行主動篩查，以免遺漏可能的傳染源。對疑似結核病患者需到相應機構進行進一步的檢查并進行追蹤，以避免疑似患者未到相應機構進行檢測。如確診為結核病患者，應根據流程進行相應的治療或轉診。同時，也可積極利用新型冠狀病毒肺炎診療及防控資源，加強結核病的診斷工作：如國內外已有幾個企業研發完成核酸檢測平臺以同時檢測新型冠狀病毒和MTB[4]。第二，積極規范治療結核病患者。對已確診為結核病患者的人群，應進行規范化治療。在條件允許的情況下，盡量根據藥敏結果，制定合理的化療方案，達到精準治療。對檢測為RR-TB/MDR-TB的結核病患者，應根據其他抗結核藥物的藥敏結果組成合理的治療方案，避免耐藥情況的加劇。尤其是我國對抗生素使用的管控并不是很嚴格，很多患者在接受正規的抗結核治療之前，就已經存在對部分抗生素耐藥的情況。如果在無可靠藥敏試驗結果的情況下進行經驗性用藥，很可能導致治療方案無效。由于我國目前MTB藥敏試驗的等待時間較長，很難避免經驗性用藥。因此，全面快速藥敏試驗的研發及使用迫在眉睫，如全基因組測序技術，可對患者所有耐藥相關基因突變情況進行檢測，根據耐藥情況制訂合理的化療方案，達到對患者進行個性化治療的目的，提高結核病患者的治愈率。第三，規范化管理結核病患者。除積極地進行結核病患者的發現和治療外，患者的規范化管理也不能忽視，尤其是要加強結核病患者在傳染性未消除之前的管理工作。《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》[5]中規定，對患有傳染病(肺結核)的患者予以必要的隔離治療，直至醫療保健機構證明其不具有傳染性時，方可恢復工作。但在實際的治療工作中，我國并未對結核病患者的人身自由和行為進行限制，相應的醫療機構也并不擁有限制結核病患者自由行動及做好安全防護的權力，他們可以未采取任何消毒隔離措施乘坐各種交通工具，成為“移動”的傳染源，而僅此造成的感染就是難以估量的[6]。但一些國家為有效解決結核病防治問題，高度關注對傳染源的控制，并已經立法對結核病患者進行人身自由的限制[7]，例如：日本制定了《結核預防法》；韓國頒布了《韓國結核病防治法》；秘魯通過了《秘魯結核病防治方法、標準和教育法案》；俄羅斯則頒布了《俄羅斯防止結核病擴散法》；而美國聯邦政府則通過了《艾滋病與結核病救助法案》[8]。而中國尚未對結核病防治相關措施進行立法，很難進行規范化管理，不利于結核病防治工作的順利開展。第四，加強結核病患者的健康教育。除通過外部因素來做好傳染源的控制外，對結核病患者自身的健康教育也尤為重要。政府及各級結核病防治機構要加強對結核病患者及公眾的健康教育，利用每年“世界結核病防治日(3.24)”，積極進行結核病防治的健康教育。同時在日常生活中，利用現代化的技術和設備，宣傳結核病防治相關知識。目前，我國結核病防治工作中還存在很多問題，尤其是公眾對結核病防治核心信息的總知曉率較低，導致已有癥狀的患者未及時就診或者結核病患者未能規范自身行為，從而造成結核病的進一步傳播。據2010年全國結核病流行病學調查結果顯示，公眾對結核病防治核心信息的總知曉率僅為57%[9]。因此，應該重視對公眾進行結核病防治的健康教育，全民參與結核病防治工作。有研究表明，經過全面健康教育的結核病患者治療依從性顯著增加[10]。

控制傳染源的傳播是結核病防治工作的關鍵步驟。通過國家立法結合健康宣傳來規范結核病患者的行為，加強結核病患者的發現和診療工作，同時加快耐藥快速、全面檢測工具的研發和使用(如全基因組測序技術)，以及時獲得全面的藥敏試驗結果，組成合理有效的治療方案，有效減少結核病患者在傳染期的傳播，對結核病防控工作具有極其重要的意義。

2 傳播途徑

MTB主要是通過肺結核患者吐痰、咳嗽、打噴嚏或大聲說話時噴出帶MTB的飛沫而傳染給他人的。結核病患者在咳嗽時可使具有傳染性的微滴核達到3 000個，而一次噴嚏排放出的微滴核可高達100萬個[11]。微滴核懸浮在空氣中被健康人群吸入，很容易造成MTB感染，而被感染的人群在免疫力低下時，就有可能會引發結核病。因此，為有效切斷傳播途徑，應對結核病患者生活的環境(包括空氣)及時進行消毒處理。但由于我國并未對結核病患者的人身自由進行限制，其在公共場所的行為很難控制，也很難及時對公共場所的空氣及環境進行有效的消毒處理。因此，為有效切斷MTB的傳播途徑，應加強對結核病患者的健康教育，使他們養成良好的生活習慣(如在公共場所佩戴口罩、咳嗽噴嚏時遮掩口鼻、不隨地吐痰等)，并及時對患者的用具及衣物進行消毒處理，以防止MTB的廣泛傳播。

3 易感人群

任何人群都可能感染MTB，尤其免疫力低下的人群，如嬰幼兒、老年人、慢性疾病患者、HIV感染者及使用免疫抑制劑的人群等。根據2010年全國第5次結核病流行病學抽樣調查報道顯示，我國有44.5%成年人感染了MTB[9]。對結核病自然史的研究表明，初次感染MTB后，大概有5%的MTB感染者會在2年內發病，而其余人群則成為潛伏結核感染(LTBI)人群。而LTBI人群中大概有5%～10%的概率會在一生中某個時期發展為活動性結核病患者[12]。對LTBI人群中的高危人群(如HIV/艾滋病人群、糖尿病患者、老年人、兒童等)進行檢測并及時開展預防性治療是保護易感人群的有效措施。已有研究證明，對LTBI人群進行預防性治療可有效防止發展為活動性結核病患者，對推進結核病防治工作的順利開展具有重要意義[12]。

可進行預防性治療的高危人群包括：結核菌素試驗強陽性者；艾滋病合并MTB雙重感染者；合并糖尿病、矽肺患者及長期應用免疫抑制劑者等[13]。目前常用的預防性治療方案有單用異煙肼6個月方案，單用利福平4個月方案，聯合用異煙肼和利福平3個月方案，連用異煙肼和利福噴丁3個月方案[13]。由于預防性治療的藥物也存在一定的不良反應，因此，對于LTBI的高危人群要加強宣傳教育。對于已經開展預防性治療的人群要加強督導管理，以防止因治療中斷而導致不良后果。

總之，我國結核病防治工作任務還非常艱巨，在新型冠狀病毒肺炎疫情全球大流行的情況下，一方面要盡量減少疫情給結核病防治工作帶來的負面影響，另一方面要積極利用新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作的各種資源，以有效降低結核病疫情。另外，對于結核病防治工作來說，傳染源的發現與防控及LTBI人群中高危人群的預防性治療尤為重要，要僅僅抓住新型冠狀病毒肺炎疫情這個契機，加強結核病防控體系和防控能力建設，同時立足前沿，加快結核病病原菌檢測技術及耐藥快速檢測技術的研究，全面提升結核病防控能力，才有可能達到消滅結核病的目標。