重慶市南川區(qū)帕金森病臨床特征及診治現(xiàn)狀研究*

魯鳳嬌，熊聯(lián)強(qiáng)，猶雪萍，伍紹強(qiáng)，李 丹，胡春梅

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬南川人民醫(yī)院：1.神經(jīng)內(nèi)科；2.全科醫(yī)學(xué)科，重慶 408400)

帕金森病(PD)是一種好發(fā)于中老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)65歲以上人群患病率為1.70%，中國(guó)PD患者數(shù)量為200～300萬(wàn)，最新研究表明，在未來(lái)20年將增加80.00%[1-5]。PD患者會(huì)面臨長(zhǎng)期藥物治療甚至手術(shù)治療造成的經(jīng)濟(jì)和精神壓力，給家庭及社會(huì)均帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。根據(jù)《中國(guó)帕金森病治療指南(第三版)》(簡(jiǎn)稱《治療指南》)提倡的“早期診斷、早期治療”建議，一旦PD診斷成立，即給予抗PD藥物治療，以便改善患者癥狀，同時(shí)延緩疾病進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量[6]。但多數(shù)區(qū)縣級(jí)醫(yī)院PD治療藥物種類并不齊全，不少PD患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不夠，未能接受規(guī)范化治療，進(jìn)而導(dǎo)致疾病進(jìn)展加快，病情加重，運(yùn)動(dòng)及非運(yùn)動(dòng)癥狀發(fā)生率更高。為此，本研究選取本院收治的PD患者，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查其人口學(xué)及臨床資料，以了解重慶市南川區(qū)PD患者的臨床特征及診治現(xiàn)狀，以期推廣《治療指南》，指導(dǎo)PD規(guī)范化診治，改善PD患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2016年9月至2017年10月本院收治的120例PD患者作為研究對(duì)象，均符合《中國(guó)帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016版)》中的臨床確診PD及可疑PD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除中毒、創(chuàng)傷、腦炎等繼發(fā)性因素引起的PD及既往有認(rèn)知障礙病史者。本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核批準(zhǔn)并取得患者的知情同意。

1.2方法

1.2.1問(wèn)卷調(diào)查 通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式了解研究對(duì)象人口學(xué)資料(包括性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)情況、醫(yī)保類型、既往史等)和臨床資料(包括起病年齡、病程、臨床癥狀、病情嚴(yán)重程度、診斷經(jīng)過(guò)、用藥情況等)。采用改良Hoehn and Yahr分期(H-Y分級(jí))評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度。為減少研究為患者帶來(lái)的負(fù)擔(dān)及提高患者服藥依從性，問(wèn)卷調(diào)查及量表評(píng)估均在患者癥狀“開(kāi)期”進(jìn)行。

1.2.2治療及隨訪 根據(jù)各患者具體情況制定規(guī)范化治療方案，并在第1、3、6個(gè)月后電話隨訪其規(guī)范化用藥依從性。

1.2.3計(jì)算不同抗PD藥物的左旋多巴(LD)等效劑量(LEDD)[8-9]100 mg LD=125 mg多巴絲肼、133 mg卡左雙多巴控釋劑、75 mg LD聯(lián)合恩他卡朋、1 mg培高利特、1 mg普拉克索、5 mg羅皮尼羅、100 mg吡貝地爾、10 mg溴隱亭、10 mg阿撲嗎啡。

1.2.4隨訪 120例患者均完成1～6個(gè)月的隨訪，其中10例患者尚未完成6個(gè)月的隨訪。

2 結(jié) 果

2.1人口學(xué)資料 120例患者中男68例，女52例；年齡45～85歲，平均(66.48±11.88)歲；文化程度：高中及以上24例，初中48例，小學(xué)及以下48例；經(jīng)濟(jì)情況：家庭人均月收入小于2 000元84例，2 000～3 000元30例，>3 000元6例；醫(yī)保類型：無(wú)醫(yī)保6例，職工醫(yī)保30例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保36例，新型農(nóng)村合作醫(yī)保48例；合并高血壓12例，糖尿病10例，胃病48例，呼吸系統(tǒng)疾病24例，腦血管疾病6例；飲食習(xí)慣：喝油茶(200～500 mL/d)24例，不喝油茶96例。

2.2臨床特征 120例患者平均起病年齡(65.96±12.63)歲，平均病程(6.31±2.84)年，83.33%的患者發(fā)病年齡大于或等于50歲，60.00%的患者病程小于5年，首發(fā)癥狀表現(xiàn)為單側(cè)肢體震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩，現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)癥狀主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩、震顫、肌強(qiáng)直、平衡障礙，運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥包括異動(dòng)癥、癥狀波動(dòng)、“關(guān)期”肌張力障礙，現(xiàn)有非運(yùn)動(dòng)癥狀包括神經(jīng)精神癥狀、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能紊亂、感覺(jué)異常等(1例患者可出現(xiàn)多種癥狀)。H-Y分級(jí)1～2級(jí)(早期)48例，3～5級(jí)(中晚期)72例。見(jiàn)表1。喝油茶和不喝油茶患者中便秘分別占83.33%(20/24)、91.67%(88/96)，焦慮分別占33.33%(8/24)、66.67%(64/96)，抑郁分別占37.50%(9/24)、53.12%(51/96)，睡眠障礙分別占79.17%(19/24)、73.96%(71/96)，H-Y分級(jí)1～2級(jí)分別占62.50%(15/24)、34.38%(33/96)，H-Y分級(jí)3～5級(jí)分別占37.50%(9/24)、65.62%(63/96)。喝油茶和不喝油茶患者焦慮發(fā)生率、H-Y分級(jí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 PD患者臨床特征(n=120)

2.3診療情況 120例患者中初次診斷占30.00%，既往診斷占70.00%。60.00%的患者知道LD類藥物，40.00%的患者知道抗膽堿能藥物，單胺氧化酶B(MAO-B)抑制劑的知曉率為0。發(fā)病后首選治療藥物為多巴絲肼片者占75.00%，25.00%的患者首選苯海索治療。現(xiàn)在所用藥物中多巴絲肼片使用率最高(60.00%)，其次為苯海索(25.00%)。見(jiàn)表2。

表2 PD患者診療情況(n=120)

2.4癥狀波動(dòng)的影響因素 對(duì)PD患者癥狀波動(dòng)的影響因素為病程大于或等于5年、H-Y分級(jí)3～5級(jí)、起病至LD加入時(shí)間、LD治療時(shí)間、LD聯(lián)合DAs、LEDD≥400 mg等；H-Y分級(jí)3～5級(jí)、LD聯(lián)合DAs、LEDD≥400 mg是癥狀波動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 癥狀波動(dòng)的影響因素

2.5隨訪情況 經(jīng)規(guī)范化治療或調(diào)整治療方案1個(gè)月后85.00%(102/121)的患者自覺(jué)癥狀明顯改善，生活質(zhì)量有所提高，改善程度與患者病情嚴(yán)重程度、經(jīng)濟(jì)情況、用藥依從性有關(guān)。在6個(gè)月隨訪中70.00%(84/120)的城鎮(zhèn)患者具有良好的依從性，嚴(yán)格按照醫(yī)生制定的治療方案服藥，并定期門診隨訪；農(nóng)村患者依從性較差，60.00%(72/120)的患者因經(jīng)濟(jì)等原因存在擅自減藥、停藥等情況，僅20.00%(24/120)的患者能堅(jiān)持門診隨訪。患者服藥依從性差及無(wú)法堅(jiān)持門診隨訪的大致原因(1例患者可有多種原因)：經(jīng)濟(jì)拮據(jù)[60.83%(73/120)]、交通不便[40.00%(48/120)]、無(wú)人陪同就醫(yī)[28.33%(34/120)]、自覺(jué)服藥麻煩[10.83%(13/120)]、認(rèn)為癥狀好轉(zhuǎn)無(wú)需再服藥[20.00%(24/120)]。

3 討 論

PD是臨床常見(jiàn)中老年神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，發(fā)病率僅次于阿爾茲海默癥[10]，男性發(fā)病率高于女性。本研究中男性占56.67%，女性占43.33%，男性發(fā)病是女性的1.31倍，與貴州省貴陽(yáng)市的研究結(jié)果相似[11]。重慶市南川區(qū)PD患者文化水平相對(duì)較低，初中及以下學(xué)歷者占多數(shù)，經(jīng)濟(jì)能力相對(duì)較差，70.00%的患者家庭月收入小于2 000元，農(nóng)村患者占40.00%。平均起病年齡為(65.96±12.63)歲，與荷蘭患者起病年齡(65.1歲)相仿[12]，但比中國(guó)香港[13]、摩洛哥患者起病年齡略晚[14]。重慶市南川區(qū)PD患者平均病程(6.31±2.84)年，比摩洛哥患者(5年)略長(zhǎng)[14]，但病程小于5年者占了60.00%。本研究中PD患者的運(yùn)動(dòng)癥狀較重，幾乎所有患者均出現(xiàn)了運(yùn)動(dòng)遲緩，震顫及肌強(qiáng)直發(fā)生率分別達(dá)80.00%、70.00%，H-Y分級(jí)提示，60.00%的患者已到了疾病中晚期，而在貴陽(yáng)市的研究中處于疾病早期的患者較多，占54.9%[11]。本研究對(duì)非運(yùn)動(dòng)癥狀的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，自主神經(jīng)功能障礙者最常見(jiàn)，其中便秘發(fā)生率高達(dá)90.00%，其次為嗅覺(jué)減退(80.00%)和睡眠障礙(75.00%)。而新疆哈密市及山東省煙臺(tái)市的研究均表明，自主神經(jīng)功能障礙發(fā)生率最高，其次為睡眠障礙[15-16]。本研究結(jié)果顯示，喝油茶組患者焦慮發(fā)生率(33.33%)明顯低于不喝油茶組(66.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；抑郁、便秘發(fā)生率也低于不喝油茶組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示睡眠障礙發(fā)生率與不喝油茶組無(wú)明顯差異；與不喝油茶組比較，H-Y分級(jí)相對(duì)較低，病情較輕，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。重慶市南川區(qū)患者所喝油茶是以當(dāng)?shù)鼐G茶為原材料，配以植物油、鹽煎炒成茶羹，再加水煮沸做成。眾所周知，綠茶中的咖啡堿具有興奮作用，可提神醒腦，同時(shí)也可導(dǎo)致失眠，而綠茶中的茶氨酸可拮抗咖啡堿的興奮作用，還可放松大腦，緩解焦慮、抑郁情緒[17]。而茶多酚具有抗氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路和金屬螯合等作用，有研究發(fā)現(xiàn)，其可以保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，在PD的防治方面具有積極作用[17-18]。但本研究喝油茶患者樣本量較少，且未根據(jù)年齡、病程等給予分類探討，因此，喝油茶是否對(duì)PD患者的長(zhǎng)期預(yù)后有益尚有待于進(jìn)一步研究。

國(guó)外相關(guān)研究表明，LD治療5年后異動(dòng)癥發(fā)生率為30.00%～40.00%，治療10年以上發(fā)生率為60.00%[19]。但本研究結(jié)果顯示，異動(dòng)癥發(fā)生率明顯較低，僅為5.00%，可能因?yàn)橹貞c市南川區(qū)60.00%的患者病程在5年以下，且部分患者既往未服藥治療，因此，異動(dòng)癥發(fā)生率尚需進(jìn)一步隨訪觀察。本研究結(jié)果顯示，癥狀波動(dòng)發(fā)生率為51.67%，明顯高于貴州省貴陽(yáng)市(15.69%)和摩洛哥(28.7%)[11,14]。本研究還發(fā)現(xiàn)，H-Y分級(jí)3～5級(jí)、LD聯(lián)合DAs、LEDD≥400 mg是癥狀波動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；而摩洛哥學(xué)者的研究表明，起病年齡小于45歲、LEDD≥600 mg是癥狀波動(dòng)的危險(xiǎn)因素[14]；貴州省貴陽(yáng)市的研究表明，LD等效劑量是癥狀波動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，劑量越大，發(fā)生癥狀波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)越高[11]；內(nèi)蒙古烏海市的研究也發(fā)現(xiàn)，晚發(fā)型、病癥晚期及聯(lián)合用藥是發(fā)生運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的主要影響因素[20]。

本研究中，30.00%的PD患者為初次診斷此病，其中部分患者因?yàn)閷?duì)疾病不夠重視，就醫(yī)時(shí)間較晚，而另一部分患者曾因行動(dòng)遲緩被誤診為骨關(guān)節(jié)疾病，延誤了治療。60.00%的患者知道LD類藥物，如美多芭，40.00%的患者知道抗膽堿能藥物，如苯海索，而對(duì)金剛烷胺及COMT抑制劑知曉率極低，MAO-B抑制劑知曉率為0。提示可能與患者文化程度較低及醫(yī)院PD治療藥物種類有限有關(guān)。目前，本院僅有多巴絲肼、苯海索、金剛烷胺3種藥物，多巴絲肼片仍是PD患者及臨床醫(yī)生首選且目前治療中使用最多的藥物，可能是因?yàn)榇怂幆熜ё罴眩瑑r(jià)格能被多數(shù)患者接受，且易于購(gòu)買。而苯海索的應(yīng)用僅次于多巴絲肼片，此藥能很好地控制震顫，且價(jià)格實(shí)惠，但口干的不良反應(yīng)也常使部分患者不得不調(diào)整用藥。有研究表明，苯海索主要用于早期患者和年輕患者[21-23]。本研究未進(jìn)行分類研究，故無(wú)法進(jìn)行比較。DAs因在重慶市南川區(qū)醫(yī)院中難以購(gòu)買而使用較少，而《治療指南》中提到目前大多推薦非麥角類DAs為首選藥物，尤其適用于早發(fā)型PD患者病程初期[6]。治療藥物種類有限也導(dǎo)致部分癥狀較重的患者無(wú)法更好地調(diào)整藥物方案以達(dá)到更好的療效。

本研究隨訪結(jié)果顯示，多數(shù)患者能在調(diào)整治療方案后1個(gè)月內(nèi)按醫(yī)囑服藥，癥狀得到明顯改善，且病情越輕、經(jīng)濟(jì)較好、依從性好的患者更能體驗(yàn)到生活質(zhì)量的提高。6個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)及醫(yī)保條件更好的城鎮(zhèn)患者服藥依從性較好，70.00%的患者能按醫(yī)囑服藥并堅(jiān)持門診隨訪，但仍有部分患者因?qū)膊〉恼J(rèn)識(shí)不夠、無(wú)人陪同就醫(yī)等出現(xiàn)自行減藥、停藥等情況。60.00%的農(nóng)村患者服藥依從性較差，且無(wú)法堅(jiān)持門診隨訪，主要與經(jīng)濟(jì)情況差、交通不便、無(wú)人陪同就醫(yī)等因素有關(guān)。說(shuō)明經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r與患者是否規(guī)范性治療及治療依從性密切相關(guān)。地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況決定了患者是否擁有良好的醫(yī)療資源，如專科醫(yī)生、藥物等，還決定了患者是否有良好的醫(yī)保政策和便利的交通。而家庭及個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力決定了患者是否能承擔(dān)治療費(fèi)用及是否有專人陪護(hù)。

總之，重慶市南川區(qū)PD治療藥物有限，且多數(shù)PD患者既往未能接受規(guī)范化治療，因此，運(yùn)動(dòng)癥狀較重，非運(yùn)動(dòng)癥狀發(fā)生率較高。經(jīng)調(diào)整治療方案后大多患者能體驗(yàn)到癥狀的改善及生活質(zhì)量的提高。但因受到文化水平、經(jīng)濟(jì)情況、醫(yī)保政策、交通、家庭等多因素的影響，6個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，部分PD患者存在服藥依從性差、無(wú)法規(guī)律門診隨訪等情況。因此，醫(yī)院將積極引進(jìn)更多PD治療藥物，醫(yī)生將根據(jù)患者病情及經(jīng)濟(jì)情況制定個(gè)體化治療方案，堅(jiān)持電話隨訪，督促患者按醫(yī)囑服藥，提高患者服藥依從性，針對(duì)部分交通不便、無(wú)人陪同就醫(yī)的患者可提供上門隨訪服務(wù)。爭(zhēng)取從醫(yī)院、醫(yī)生、患者三方共同努力，落實(shí)PD患者的規(guī)范化治療，改善患者癥狀，提高其生活質(zhì)量。

本研究只在一個(gè)研究中心進(jìn)行，存在樣本量少、患者地域較局限等不足，擬在今后的研究中納入更多基層醫(yī)院進(jìn)行多中心研究，充分觀察、分析我國(guó)內(nèi)陸地區(qū)PD患者的臨床特征及診治現(xiàn)狀，為規(guī)范基層醫(yī)院PD的診治提供更多理論依據(jù)。