nIPPV序貫通氣在優化新生兒胎糞吸入綜合征撤機方案中的應用研究*

張志剛，張家杰，楊文華

(中山大學附屬東華醫院新生兒科，廣東 東莞 523110)

新生兒胎糞吸入綜合征(MAS)是新生兒重癥監護室(NICU)比較常見的機械通氣原因。由于長時間機械通氣會導致各種嚴重并發癥的發生，提倡盡量縮短有創通氣時間。很多MAS患兒在未完全達到常規撤機標準時也可撤機成功。推測可能與撤機后采取的經鼻間歇正壓通氣(nIPPV)序貫通氣策略有關。為證實這一設想，本研究選取本院NICU收治的接受常頻通氣的MAS 患兒57例，撤機后均采取nIPPV序貫通氣，比較了應用常規撤機標準和優化撤機方案后的上機時間、撤機成功率及機械通氣相關并發癥發生率的差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年12月本院NICU收治的行常頻機械通氣的重癥MAS 患兒57例，隨機分為優化組(31例)和對照組(26例)。57例患兒均符合第5版《實用新生兒學》MAS診斷標準及應用機械通氣指征[1]。排除嚴重腦損傷，心、肝、腎功能不全，遺傳代謝性疾病，免疫系統疾病，以及先天性膈疝、氣管食管瘺、后鼻道閉鎖、腭裂等先天畸形。2組患兒性別、日齡、胎齡、出生體重、入院時合并癥等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1、2。

1.2方法

1.2.1治療方法 2組患兒出生后均按《中國新生兒復蘇指南》[2]進行活力評估及復蘇處理，無活力者行氣管插管胎糞吸引。嚴重呼吸困難者轉NICU予機械通氣，給予防治感染、改善循環、保持內環境穩定等治療。

表2 2組患兒入院時合并癥比較[n(%)]

1.2.2呼吸機初調參數 2組患兒均采用經口氣管插管常頻機械通氣。參照《新生兒機械通氣常規》[3]設置呼吸機參數初調值：吸氣峰壓(PIP)15～25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)；呼氣末正壓(PEEP)3～5 cm H2O；吸入氧氣分數(FiO2)0.40～0.60；呼吸頻率(RR)20～40次/分；吸氣時間0.5 s。然后根據脈搏血氧飽和度監測、血氣分析、胸片檢查調整呼吸機參數，維持血氣pH值7.35～7.45，動脈血氧分壓(PaO2)50～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.2.3撤機指征 2組患兒均通過同步間歇指令通氣模式撤機，對照組參照《新生兒機械通氣常規》撤機標準，PIP≤10～15 cm H2O、PEEP 2～4 cm H2O、RR≤10次/分、FiO2≤0.4、動脈血氣分析結果正常時撤機。優化組適當放寬撤機標準，PIP≤18～20 cm H2O、PEEP 3～5 cm H2O、RR≤20次/分、FiO2≤0.40、動脈血氣分析結果正常時提前撤機。

1.2.4撤機后呼吸支持方式 2組患兒拔管后均使用nIPPV序貫通氣過渡，視呼吸及血氧飽和度情況調整參數，逐漸過渡到持續氣道正壓呼吸(nCPAP)通氣和間斷低流量給氧，直至停氧成功。nIPPV初始參數設定[4]：PIP 20～25 cm H2O，PEEP 6 cm H2O，FiO20.21～0.40，RR 40次/分。根據患兒呼吸情況和血氣分析結果調整參數，維持呼吸平穩，PaO260～80 mm Hg,動脈血二氧化碳分壓40～50 mm Hg，脈搏血氧飽和度90%～95%。

1.2.5nIPPV輔助呼吸失敗指標[5](1)頻繁呼吸暫停，指可自行恢復的呼吸暫停大于或等于3 次/小時或24 h內出現1次需氣囊-面罩正壓通氣的呼吸暫停，給予咖啡因或氨茶堿治療不能緩解；(2)低氧血癥，FiO2>0.40 時PaO2<50 mm Hg；(3)急性進展的高碳酸血癥，pH<7.25，動脈血二氧化碳分壓大于60 mm Hg；(4)nIPPV過程中呼吸困難進行性加重，出現上氣道損傷或阻塞、氣胸等。出現以上任一情況時nIPPV治療失敗，需重新氣管插管機械通氣。

1.2.6撤除nIPPV標準[6]nIPPV參數：FiO2<0.30、PIP<14 cm H2O、PEEP<4 cm H2O、RR<15 次/分，臨床癥狀和血氣分析結果在可接受范圍內，維持病情平穩至少12 h。

1.2.7觀察指標 觀察2組患兒撤機成功率、常頻通氣時間、無創通氣時間、總用氧時間、常頻通氣后呼吸機相關性肺炎和氣漏發生率等。

2 結 果

優化組患兒常頻通氣時間為(46.74±18.86)h，對照組常頻通氣時間為(72.23±24.32)h，優化組有創通氣時間明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組患兒撤機成功率、總用氧時間、無創通氣時間，以及機械通氣后呼吸機相關性肺炎、氣漏發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患兒輔助通氣及通氣并發癥發生情況比較

3 討 論

MAS指胎兒在宮內或分娩過程中吸入被胎糞污染的羊水出現阻塞性通氣障礙和肺部組織炎性病變。主要臨床表現為呼吸窘迫和低氧血癥，是NICU常見的機械通氣原因。長時間有創通氣易發生呼吸機相關性肺炎、肺部壓力傷、容量傷、支氣管肺發育不良等并發癥，影響患兒遠期預后[7]。因此，提倡盡量縮短有創通氣時間，以降低并發癥發生率。而拔管后的呼吸管理非常關鍵，直接關系到撤機能否成功。

目前，國內NICU多數習慣在撤機后采用nCPAP或低流量吸氧過渡。與有創通氣比較，nCPAP所能維持的氣道正壓較低，低流量吸氧則無法產生氣道正壓。為避免拔管后氣道壓力驟然下降導致肺泡萎陷、呼吸困難加重導致撤機失敗，故要求患兒撤機前能適應較低的氣道壓力。另外，由于MAS多發生于足月兒或過期產兒，自主呼吸強烈，機械通氣時易發生人機對抗，常需反復或持續鎮靜處理，撤機后有發生呼吸抑制的風險。因此，撤機前患兒需適應低通氣頻率?；谝陨?個原因，《新生兒機械通氣常規》[3]要求撤機前達到較低參數水平是合理的。

如需縮短有創通氣時間就要在相對較高參數下撤機。要保證撤機能夠成功就要提供比nCPAP或低流量吸氧更好的無創通氣模式，維持合適的氣道壓力和通氣頻率。nIPPV是在nCPAP基礎上給予間歇正壓的一種無創呼吸支持模式?？蓛炏瓤紤]用作有創通氣撤機后呼吸支持，可大大提高撤機成功率[8-11]。nIPPV通過產生與自主呼吸同步的較高的氣道壓力激發呼吸運動，正壓產生的氣體可有效進入下呼吸道，并到達肺部，產生較高的平均氣道壓，增加肺泡的充盈。相對于nCPAP或低流量吸氧而言，nIPPV可給予患兒更好的呼吸支持[12]。基于這一邏輯，本研究上調了MAS患兒撤機的參數標準，并在拔管后立即予nIPPV輔助呼吸，從臨床效果來看，這個探索無疑是成功的。在呼吸機壓力和RR適當高于撤機標準時MAS患兒撤機成功率依然很高，明顯縮短了有創通氣時間，且無明顯不良反應。但進一步上調撤機參數是否可行仍需進一步摸索，總結經驗。另外，因本研究觀察的病例有限，暫未發現提前撤機病例，nIPPV序貫通氣在減少呼吸機相關性肺炎、氣漏等并發癥方面具有明顯優勢，但尚需在今后的臨床工作中進一步觀察。