濕瘡辨證施教臨床護理路徑內容的構建及應用*

張忠玉，王 津

(重慶市中醫院皮膚科，重慶 400010)

濕瘡現代醫學稱為濕疹，是由多種內外因素引起的具有明顯滲出傾向的皮膚炎癥性疾病[1]。根據《中醫皮膚性病學》濕瘡辨證分為濕熱浸淫證、脾虛濕蘊證、血虛風燥證3種證型[2]。濕瘡易反復發作，纏綿難愈，且瘙癢劇烈，對患者工作、學習、生活均產生了不良影響，易使患者產生焦慮不安的情緒，降低其生活質量[3]。在濕瘡治療過程中除住院時的藥物、中醫特色理療外，患者對疾病的認知及自我護理是縮短住院時間、延緩疾病復發的重要環節。因此，對濕瘡患者的健康教育顯得尤為重要。依據中醫的理論在實施健康教育的同時應兼顧不同證型、不同體質、不同癥狀等個體化特征，體現“同癥異護、異癥同護”的中醫護理理念[4]。然而目前尚未有關于濕瘡辨證施教的中醫臨床護理路徑。為進一步完善濕瘡中醫臨床護理健康教育的內容、降低濕瘡復發率、提高臨床護理質量、提高患者滿意度本研究自主構建了濕瘡辨證施教臨床護理路徑，并探討了其臨床應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年4月至2020年6月本科收治的濕瘡患者100例，其中使用路徑表50例(研究組)，未使用路徑表50例(對照組)。研究組患者中男26例，女24例；年齡32～76歲；文化程度：小學及以下18例，中學20例，大學及以上12例。對照組患者中男27例，女23例；年齡33～76歲；文化程度：小學及以下17例，中學18例，大學及以上15例。2組患者年齡、性別、文化程度等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1制定濕瘡辨證施教臨床護理路徑表

1.2.1.1成立濕瘡辨證施教臨床護理路徑研究小組 組長由科護士長擔任，成員有醫生1人，護士7人；專業技術職稱：高級2人，中級5人，初級1人。

1.2.1.2信息收集 通過文獻檢索、閱讀期刊書籍等方式收集大量濕瘡健康教育相關資料。將文獻資料加以歸納總結，并參考中醫護理健康教育模式，配合國家中醫藥管理局發布的濕瘡臨床路徑，結合臨床護理實踐，初步擬定濕瘡辨證施教臨床護理路徑內容。

1.2.1.3初步擬定的臨床護理路徑表 根據《中醫皮膚性病學》濕瘡辨證分為濕熱浸淫證、脾虛濕蘊證、血虛風燥證3個證型。根據證型不同分別制定3張健康教育路徑表。3張健康教育路徑表格式和眉欄條目均相同，包括健康教育時間和健康教育項目。根據時間安排健康教育項目，分為住院第1天(入院教育：入院介紹及評估)、住院第2～3天(住院前期教育：皮膚護理、濕瘡基本知識講解)、住院第4～6天(住院中期教育：飲食指導、用藥指導、中醫技術講解)、住院第7～8天(住院后期教育：生活起居指導、情志調護)、出院前1～3 d(出院教育：出院指導)等。具體健康教育內容是根據證型而制定的適應本證型的教育內容，其中濕熱浸淫證34條，脾虛濕蘊證36條，血虛風燥證35條。

1.2.1.4制定專家函詢問卷 經研究小組反復討論初步擬定濕瘡患者辨證施教臨床護理路徑專家函詢問卷。函詢問卷分為四部分，包括研究目的及意義、問卷回收時間及方法、專家基本信息、濕瘡辨證施教臨床護理路徑咨詢表填表說明及咨詢表等。專家基本信息包括姓名、年齡、工齡、學歷、專業技術職稱、職務、工作單位、電話、電子郵箱、主要研究的專業領域、專家對此研究內容熟悉程度調查和專家對本研究判斷依據調查[5]。路徑咨詢表共5張，包括一級指標函詢表1張，二級指標函詢表1張，三級指標函詢表3張(3個證型各1張)。一級指標是健康教育時間，二級指標是健康教育項目，三級指標是健康教育內容。初步擬定一級指標5條，二級指標9條。三級指標包括濕熱浸淫證34條，脾虛濕蘊證36條，血虛風燥證35條。指標重要程度按Likert5級評分法，分為很不重要、不重要、一般重要、重要、很重要5個等級，分別賦予1～5分。每條指標后添加修改意見欄，每個函詢表格后附專家意見欄，供專家書寫修改意見。

1.2.1.5選取函詢專家 專家的遴選是函詢的關鍵。為保證函詢專家的權威性，本研究函詢專家納入標準包括：(1)從事中醫臨床護理管理或健康教育研究、護理科研、教學工作10年及以上；(2)具有從事皮膚科臨床醫學護理工作10年及以上工作經驗；(3)具備中級及以上專業技術職稱、本科及以上學歷；(4)熱心參與本研究工作，積極性高[6]。遵循知情同意原則最終選取專家15名。為保證專家的代表性，遴選專家分別來自重慶、陜西、新疆、湖南、遼寧、廣東、云南7個省市。從事皮膚科臨床醫學及護理、護理管理、護理研究、中醫臨床護理等。其中主任醫師1人，主任護師2人，副主任護師7人，主管護師5人。

1.2.1.6第一輪函詢后路徑內容的修改 第一輪專家函詢調查表回收率為100%，根據專家函詢意見及研究小組討論后對臨床護理路徑表進行了適當修改。一級指標的健康教育時間不進行修改。二級指標的健康教育項目共8項，內容不變，但順序有所改變，將用藥指導和中醫技術講解提到住院前期教育中，因用藥和理療是患者住院后立即接受的治療方法，應該是早期對患者宣教的內容；皮膚護理的健康宣教推后，放到住院中期教育中；情志調護提前，放到住院中期教育，因濕瘡患者大多數會有情緒焦慮，瘙癢對生活質量、皮損對形象等均具有一定影響，且濕瘡易復發，病程長。因此，提前對患者心理進行干預，加強情志調護能緩解患者壓力，對疾病的康復具有積極作用。同時三級指標的具體健康教育內容進行了內容的增補修改。

1.2.1.7確定臨床護理路徑內容 通過第一輪函詢后對路徑表內容進行了修改，隨后進行第二輪函詢。第二輪函詢調查表回收率為100%，專家對第二輪函詢表內容未進行特殊修改及指導意見，均同意所制定的路徑內容。最后經2輪專家函詢后采用均數、標準差、變異系數等統計量對專家函詢結果進行統計分析，2輪函詢結果顯示，專家積極系數均為100%,專家權威程度系數為0.89,2輪專家意見協調系數為0.662～0.864。最終確定了濕瘡辨證施教臨床護理路徑內容。按濕瘡辨證分型，3個證型各1張表，共3張表。每張表的一級指標和二級指標相同，只有3級指標內容不同。一級指標是實施健康教育時間，分為5個時間節點，分別為入院教育(住院第1天)、住院前期教育(住院第2～3天)、住院中期教育(住院第4～6天)、住院后期教育(住院第7～8天)和出院教育(出院前1～2 d)。二級指標是健康教育項目，分別為入院介紹及評估、濕瘡基本知識講解、用藥指導、中醫技術講解、皮膚護理、飲食調護、情志調護、生活起居指導和出院指導。三級指標即具體的健康教育內容，包括濕熱浸淫證37條，脾虛濕蘊證38條，血虛風燥證38條。

1.2.1.8設計臨床護理路徑表 濕瘡辨證施教臨床護理路徑內容確定后設計路徑表格以供臨床使用。路徑表格欄目分別為時間、健康教育項目、健康教育內容、護士實施(包括實施方法、日期、簽名)和護士評價(包括日期、效果、簽名)。護士評價3 d后復評1次。健康教育實施方法包括口頭宣教、閱讀宣傳資料等。護士評價效果分3個等級，即掌握、部分掌握和未掌握。

1.2.2臨床應用 濕瘡辨證施教臨床護理路徑表制作好后立即投入臨床使用。為觀察比較路徑表使用效果，選取2個病區進行觀察試驗。1個病區使用路徑表進行健康教育，1個病區采用傳統健康教育方式，不使用路徑表進行健康教育。使用路徑表的病區護士根據濕瘡患者辨證分型，選擇對應證型的路徑表。護士按路徑表制定的宣教時間、宣教內容，有計劃性地、規范化地對患者進行健康教育。按路徑表條目每做完一項教育均會在相應欄目簽上名字及時間。上級護士在當天或第2天評估患者對健康教育內容的掌握程度，若評價為掌握則無需再講解，若未掌握或部分掌握則督促責任護士對患者未掌握部分再次講解，直到患者掌握為止。根據路徑表的計劃1例患者做完完整的健康教育需8 d左右的時間，本院濕疹患者平均住院天數為11 d。

1.2.3觀察指標

1.2.3.1患者方面 采用濕瘡患者健康教育測評表評價2組患者出院時健康教育測評成績，采用健康教育滿意度調查表評價2組患者健康教育滿意度評分，采用皮膚生活質量指數問卷隨訪調查2組患者出院3個月后皮膚生活質量指數評分。

1.2.3.2護士方面 比較2組護士使用路徑表前后濕瘡相關知識測評成績和健康教育能力。

2 結 果

2.12組患者觀察指標比較 研究組患者健康教育測評成績、出院3個月后皮膚生活質量指數評分均明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組患者健康教育滿意度評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者觀察指標比較分)

2.22組護士觀察指標比較 2組護士使用路徑表前濕瘡相關知識測評成績、健康教育能力比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；研究組護士使用路徑表半年后濕瘡相關知識測評成績、健康教育能力均明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組護士觀察指標比較分)

3 討 論

濕瘡辨證施教臨床護理路徑表的使用能提高患者健康教育認知度，改善患者生活質量，提高護士健康教育能力。濕瘡辨證施教臨床護理路徑表作為健康教育的指引工具，對護士進行健康教育起到了督促及規范指導作用[7]。護士按健康教育路徑能系統、完整、有計劃地對患者進行健康教育。優于傳統健康教育內容僅憑護士個人的知識水平對患者進行宣教。避免了健康教育不及時、內容不完整，以及護士漏做健康教育的情況。健康教育臨床護理路徑的應用規范了護士健康教育行為，提高了護士健康教育能力，方便了護士健康教育執行方式，提高了護士的工作效率[8]。臨床護理路徑的應用深得臨床護士的喜愛。

濕瘡辨證施教臨床護理路徑表的使用使患者可根據路徑表上的健康教育內容進行學習，并反饋健康教育掌握情況，加深對疾病的認識，從而提高自我護理能力。健康教育臨床護理路徑的應用提高了患者健康教育知曉率，提高了患者自我護理能力，從而改善了患者生活質量。路徑表的使用加強了護患之間的溝通與合作，促進了護患雙方的交流與學習，提升了患者住院就醫感受，提高了患者滿意度[9]。

濕瘡患者在住院期間不僅希望得到有效的治療，也希望得到更多的疾病健康教育知識。辨證施教臨床路徑的應用使患者對疾病有了更多的認識和了解，也使護患配合更加緊密，促進了患者快速康復。傳統健康教育只是護士靠自己的知識和工作經驗進行比較分散的宣教，未建立標準化的流程，而且護士健康教育水平參差不齊，致使健康教育存在明顯的不系統、不全面等現象。健康教育臨床護理路徑的應用為護士進行健康教育提供了一種有效工具，使健康教育更具有計劃性、連續性、完整性、科學性[10]。護士通過系統、規范、完整的健康教育，使患者更加受益，患者能掌握全面的疾病知識，提升自我護理能力，改善生活質量；同時，也促進護士的學習，使護士健康教育能力大幅提升[11]。

本研究結果顯示，研究組患者健康教育測評成績、出院3個月后皮膚生活質量指數評分均明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；研究組護士使用路徑表半年后濕瘡相關知識測評成績、健康教育能力均明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

總之，辨證施教臨床護理路徑的應用貫徹了中醫護理的整體觀及辨證施護原則，充分發揮了中醫護理優勢，可在臨床推廣使用。