抗胸腺細胞球蛋白對再次腎移植受者尸體供腎移植免疫 誘導的臨床有效性和安全性

閆曉冬，林俊，張健，徐俊楠，劉志佳，洪欣，陳昌慶，于濤，王強,*

1河北北方學院研究生院，河北張家口 075000；2首都醫科大學附屬北京友誼醫院泌尿外科，北京 100050；3解放軍總醫院第八醫學中心全軍器官移植研究所，北京 100091；4北京大學國際醫院泌尿外科，北京 102206

目前，我國腎臟移植已全面進入公民逝世后器官捐獻移植時代，這賦予了腎臟移植許多新的特點和變化[1]。心臟死亡器官捐獻(DCD)時代尸體供腎得到詳細評估的機會明顯增加，腎臟移植由以往的急診手術變為一種擇期、有序的手術，這對于再次腎移植預致敏患者，不僅增加了找到組織相容性供體和躲避針對供體特異性抗體的可能性，而且可以更從容、有計劃地進行脫敏和誘導治療，從而明顯提高再次腎移植的成功率。然而，再次腎移植患者的免疫誘導選擇及其療效一直是臨床關注的重點和難點[2-4]。本研究旨在探討抗胸腺細胞球蛋白(ATG)對再次腎移植受者尸體供腎移植免疫誘導的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性分析2017年6月－2020年11月在解放軍總醫院第八醫學中心(原解放軍309醫院)、北大國際醫院泌尿外科和北京友誼醫院泌尿外科再次行尸體供腎移植的20例受者的臨床資料，其中解放軍總醫院第八醫學中心15例、北大國際醫院2例、友誼醫院3例。再次移植受者接受腎臟移植的標準：供者特異性抗體(DSA)檢測陰性或DSA熒光強度<5000，淋巴細胞毒實驗<10%。排除標準：外科因素導致再次腎移植失敗的病例；失訪病例；依從性差的病例。

1.2免疫誘導方案 采用ATG免疫誘導，誘導實施方案如圖1所示。ATG在移植腎血流開放前靜脈滴注25 mg，開放后靜脈滴注25 mg；術后第1、2天靜脈滴注50 mg，第3、4天依據骨髓抑制情況每日靜脈滴注25 mg或50 mg，如白細胞<4×109/L和(或)血小板<50×109/L停用ATG誘導。總劑量175～250 mg。

圖1 ATG免疫誘導方案Fig.1 Immune induction protocol based on ATG in kidney transplantation

1.3脫敏治療 預存抗體陽性患者首次脫敏治療方案：術前3個月常規美羅華200 mg，靜脈滴注；血漿置換隔日1次，連續5次。脫敏治療超過3個月，術前常規美羅華100 mg，靜脈滴注；如果首次脫敏治療超過6個月仍沒有完成腎臟移植，需要重新按首次脫敏治療方案再次實施脫敏治療。

1.4維持免疫抑制藥物 術后應用三聯免疫抑制方案[5]：他克莫司/環孢素+嗎替麥考酚酯/麥考酚鈉腸溶片/咪唑立賓+潑尼松。他克莫司血藥濃度谷值：術后6個月8～10 ng/ml，6～24個月6～8 ng/ml，24～36個月4～6 ng/ml。環孢素血藥濃度：術后6個月谷值150～200 g/ml，峰值800～1000 ng/ml；6～24個月谷值100～150 ng/ml，24～36個月谷值80～120 ng/ml。 對于再次腎移植患者，他克莫司/環孢素濃度一般選擇不同時期目標濃度的上限為調整目標。潑尼松于停用ATG后第2天開始口服，起始劑量30 mg/d，每周遞減5 mg，直至10 mg/d，維持12個月，12個月后根據肌酐、全身狀態和尿常規改變調整為5 mg/d， 維持治療。

1.5觀察指標 (1)T淋巴細胞亞群監測時間：術前、血管開放前以及術后第1、3、7、15天；(2)急性排斥反應(AR)：主要依據受者臨床表現、移植腎臟超聲和穿刺活檢病理檢查等診斷；(3)移植腎功能延遲恢復(DGF)：定義為腎移植術后1周至少需要進行一次透析治療；(4)肺部感染和骨髓抑制；(5)受者和移植物存活率。

1.6統計學處理 采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計數資料以率(%)表示；符合正態分布的計量資料以±s表示，呈偏態分布的計量資料以中位數表示，比較采用重復測量的方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1一般資料 共納入患者20例，男15例，女5例，平均年齡45.7(25～71)歲；預存抗體陽性6例(30.0%)，陰性14例(70.0%)；二次移植17例(85.0%)，三次移植3例(15.0%)；人類白細胞抗原(HLA)錯配數3.4±0.6；平均血肌酐恢復水平105.2(50～230) μmol/L(表1)。

2.2圍術期T淋巴細胞亞群的變化 考慮到脫敏治療對T、B淋巴細胞的影響，將6 例預存抗體陽性患者排除，分析14例未進行脫敏治療患者應用ATG誘導前后T淋巴細胞亞群的變化，如表2所示。T細胞總數及細胞毒/抑制性T細胞在術后第1天即出現下降，降幅達70%以上，術后第3天逐漸恢復達總數的50%(P<0.01)，術后2周可基本恢復到移植前的水平。ATG免疫誘導后輔助性/誘導性細胞與總T細胞變化趨勢一致；NK細胞呈現逐漸下降趨勢(P<0.01)。ATG誘導圍術期CD4+/CD8+T細胞比值呈先下降后上升再下降的趨勢，但不同時間差異無統計學意義，提示ATG對輔助性T細胞的抑制作用較為持久，可能會減少中遠期抗體介導的排斥反應的發生；ATG誘導圍術期B細胞呈現先升高后下降的 趨勢(P<0.01)。

表1 20例再次腎移植患者的臨床資料Tab.1 Clinical data of 20 patients with kidney re-transplantation

2.3術后并發癥 術后共發生AR 5例，其中預存抗體陽性患者術后發生AR 1例(5.0%)，預存抗體陰性患者術后發生AR 4例(20.0%，表1)。5例患者均行移植腎穿刺活檢病理證實(表3)：3例為抗體與細胞混合性AR，1例為非HLA抗體介導的AR，1例為細胞性AR；AR發生時間術后1個月3例，術后40 d 1例，術后240 d 1例；4例AR糾正，1例在AR治療過程中因感染而死亡。術后發生DGF 1例(5.0%)，經透析治療，術后7 d脫離透析。術后發生肺部感染 7例(35.0%)：2例細菌性感染，2例巨細胞病毒性肺炎，2例卡氏肺孢子蟲肺炎，1例真菌性+細菌性肺炎。術后發生骨髓抑制6例(30.0%)，經對癥治療及停用ATG后治愈。術后無ATG過敏反應發生。

表2 未進行脫敏治療的再次腎移植患者ATG誘導圍術期T淋巴細胞亞群變化(±s, n=14)Tab.2 Changes of T cells count in patients with kidney re-transplantation and without desensitization therapy during the ATG induction perioperative period (±s, n=14)

表2 未進行脫敏治療的再次腎移植患者ATG誘導圍術期T淋巴細胞亞群變化(±s, n=14)Tab.2 Changes of T cells count in patients with kidney re-transplantation and without desensitization therapy during the ATG induction perioperative period (±s, n=14)

ATG. 抗胸腺細胞球蛋白；與術前比較，(1)P<0.01；與血管開放前比較，(2)P<0.01；與術后第1天比較，(3)P<0.01；與術后第3天比較，(4)P<0.01；與術后第7天比較，(5)P<0.01。

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表3 5例再次腎移植患者移植術后排斥反應Tab.2 Postoperative rejection in 5 patients with kidney re-transplantation

2.4隨訪情況 中位隨訪時間17.6(6～53)個月，19例人腎存活，受者死亡1例，死亡率5.0%，死亡原因為AR治療過程中繼發肺部感染。

3 討 論

近十多年來，隨著移植外科理念的更新、技術的發展、免疫抑制藥物的研發，以及各種優化免疫抑制方案的規范，同種異體腎移植已成為終末期尿毒癥的首選治療方法[6]。但是，隨著等待移植的尿毒癥患者數量及移植次數的增加，約30%的尿毒癥患者由于二次或多次移植、多次輸血史、反復妊娠、細菌或病毒感染等高危因素，使患者體內針對供者的HLA致敏，從而導致患者體內抗體新發或預存抗體增加，從而成為致敏受者[7]。此類最為常見的預致敏因素使再次腎移植呈現逐年增加的趨勢。不同國家、不同中心尸體供腎移植腎10年存活率不同，西班牙為75.6%[8]，美國為76.0%[8]，墨西哥為72.78%[9]，中國單中心大樣本報道首次移植腎為80%[10]。總之，移植腎10年存活率在75%～80%，即移植10年后至少有20%～25%的患者再度恢復透析，重新等待腎移植。再次移植成為臨床中不可避免且日益增多的問題。本研究20例再次腎移植患者中，二次腎移植17例，首次移植腎存活6 d至20年；三次腎移植3例；再次移植腎存活時間分別為1年、6年和12年；預存抗體陽性患者6例(30.0%)，陰性患者14例(70.0%)。

與非致敏患者相比，再次腎移植患者作為一類致敏患者術后具有更高的免疫學風險，特別是預存抗體陽性的患者。據報道，致敏患者腎移植術后早期AR發生率高達33%～69%，其中約2/3為抗體介導的排斥反應(antibody mediated rejection，ABMR)[11-13]， 而高致敏患者腎移植移植物丟失的風險增高了58.1%[14]，因此，如何為預致敏受者安全實施腎移植成為十分重要的臨床問題。2019年中華醫學會明確提出合理有效的抗體誘導治療有助于降低再次腎移植術后致敏患者排斥反應的發生率，對于已致敏者推薦選擇T細胞清除劑ATG誘導[15]。2016年《中國腎移植受者免疫抑制治療指南》[16]指出：對排斥反應風險較高的腎移植受者，建議使用淋巴細胞清除性藥物，如家兔抗胸腺細胞球蛋白(rabbit antithymocyte globulin，rATG)進行誘導治療。Brokhof等[17]報道，2009年12月－2011年11月完成114例高致敏患者尸體供腎移植(ATG誘導85例，舒萊誘導29例)，隨訪36個月顯示，ATG組供者特異性抗體(de novo DSA，dnDSA)(P=0.02，HR=0.33，95%CI 0.09～1.24)和ABMR(P=0.001，HR=0.9，95%CI 0.04～0.87)發生率明顯低于舒萊組；多因素回歸分析顯示，ATG誘導是與ABMR和dnDSA相關的最重要的變量。Thibaudin等[18]的前瞻性研究將腎移植受者隨機分為ATG誘導組與不誘導組，ATG誘導可將AR(經活檢證實)發生率從64%降至38%，并將1年移植物存活率從76%提高到89%。No?l等[19]比較了ATG與達利珠單抗(daclizumab)在高免疫風險尸體供腎移植免疫誘導中的臨床效果，結果顯示，ATG組1年AR(經活檢證實)發生率高于達利珠單抗組(15.0% vs. 27.2%，P=0.016)。Hellemans等[20]發現，在標準風險患者中，增加誘導僅可降低1%～4%的AR絕對風險；而在免疫風險高的患者中，rATG誘導的AR相對風險比白細胞介素2受體(interleukin 2 receptor alpha，IL2RA)降低了近50%。本研究中再次移植患者均采用ATG免疫誘導，其中預存抗體陽性的患者術前常規進行脫敏治療，臨床觀察AR共5例，發生率為25.0%，與文獻報道的AR發生率相似[21]。詳細分析該5例患者：(1)預存抗體陽性患者經脫敏治療后發生AR僅1例(5.0%)，預存抗體陰性患者未經脫敏治療發生AR 4例，發生率為20.0%；(2)未經術前脫敏治療的患者發生抗體介導的排斥反應的概率更高，4例預存抗體陰性患者中3例出現抗體介導的排斥反應，其中1例為非HLA抗體介導的排斥反應，1例在排斥反應治療過程中死亡； (3)AR發生時間分別為術后1個月3例(術后20 d、20 d和30 d)，術后40 d 1例，術后240 d 1例；4例(75.0%)AR得到糾正，經ATG誘導難治性排斥反應發生率低，且AR發生的時間均向后推移，與文獻報道結果相似[22]。AR推遲發生的原因是否與免疫藥物維持劑量以及再次腎移植后免疫檢測或管理不規范有關，需要進一步臨床觀察。所以，筆者認為，再次腎移植患者應用ATG誘導可以降低AR發生率，對于預存抗體陰性的再次腎移植患者在ATG誘導的前提下，應適當增加移植前免疫方面的預處理，如應用小劑量的抗CD20抗體以抑制B細胞的活化，可使再次腎移植獲得更好的臨床效果。

術后通過淋巴細胞亞群監測評估腎移植受者機體免疫狀態具有重要意義[23-24]。ATG作為一種淋巴細胞清除藥物，是針對T細胞和非T細胞(包括胸腺基質細胞或造血祖細胞)多種特異性抗體的復雜混合物[25]，可使T細胞耗竭，并持續導致誘導T細胞亞群的變化，其特征是CD4+T細胞減低，而CD8+T細胞增多[26]。ATG不僅可作用于T細胞，還可通過抑制一級和二級免疫應答來抑制供者特異性抗體。已有研究發現，ATG在體外可誘導未成熟B細胞和漿細胞的互補-獨立凋亡[27]，還可通過T細胞抑制記憶B細胞來抑制次級免疫應答[28]，更為重要的是，ATG在免疫重建后可誘導Tregs，從而通過激活Tregs抑制B細胞和DSA的生成[29-30]，且ATG對淋巴細胞的抑制呈現劑量依賴性[31]。本研究觀察ATG免疫誘導前后T淋巴細胞亞群的變化發現，ATG能夠迅速降低T細胞的數量，50 mg即可使T細胞總數及細胞毒/抑制性T細胞下降70%以上，避免T細胞活化誘發的各種免疫反應，從而降低AR的發生率；且術后2周T細胞基本恢復到術前水平，不會增高感染的發生率。本研究觀察到NK細胞呈逐漸下降趨勢，表明ATG免疫誘導對NK細胞的抑制更為持久，這種抑制作用可以避免NK細胞通過直接識別移植抗原而被激活，減少γ干擾素的分泌和記憶性T細胞的形成，從而避免AR的發生[32-34]。但本研究未進一步延長NK細胞的觀察時間，因而對于NK細胞恢復到移植前水平的時間缺乏了解。Kho等[31]研究了ATG誘導對腎移植患者T、B和NK細胞的影響，發現T細胞一般在移植后2周至1個月恢復到移植前的水平，而NK細胞一般在移植后1個月恢復到正常水平。

綜上所述，本研究結果表明，ATG作為一種多克隆抗體可明顯抑制T細胞的活化和增殖，降低AR的發生率，促進再次腎移植患者移植腎的短期功能恢復，是再次腎移植患者首選的免疫誘導藥物；ATG在移植后14 d對T細胞的抑制即可恢復到移植前的水平，ATG誘導并未增高致死性感染的發生率，而合理的抗過敏治療可完全避免ATG過敏反應，表明ATG臨床應用的耐受性和安全性好。但本研究為回顧性研究，臨床觀察病例數少，觀察時間較短，未來仍需進一步探討ATG臨床應用的有效性和安全性。