醫(yī)師手術(shù)量對早期宮頸癌手術(shù)并發(fā)癥和預(yù)后的影響

李志花 苑中甫 常蕾

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州 450052

宮頸癌是全球發(fā)病率最高的女性惡性腫瘤，全球每年新發(fā)病例數(shù)約527 600例，死亡病例數(shù)達(dá)265 700例，而子宮頸癌在發(fā)展中國家更為常見，我國子宮頸癌新發(fā)病例數(shù)占全世界的1/3，且呈年輕化趨勢[1]。大部分患者在初診時為早期，根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。宮頸癌的預(yù)后與多種臨床病理因素相關(guān)，術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗亦是影響宮頸癌預(yù)后的一個重要因素[2]。在其他惡性腫瘤的有關(guān)研究結(jié)果顯示，較多手術(shù)量醫(yī)師施術(shù)可減少并發(fā)癥風(fēng)險和改善患者預(yù)后[3-6]。本研究通過對649例行根治性子宮切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討醫(yī)師手術(shù)量對早期宮頸癌患者手術(shù)并發(fā)癥和預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012-01—2016-12間行根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)的宮頸癌IA2-ⅡA2期的649例患者。入院前均未接受放療、化療及免疫治療。末次隨訪時間為2020-02-29。臨床人口特征統(tǒng)計包括年齡、手術(shù)時間、出血量、臨床分期(采用FIGO2009分期)。病理因素包括病理分期，如組織學(xué)類型、分級、腫瘤大小、淋巴脈管浸潤、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量等。

1.2方法統(tǒng)計手術(shù)醫(yī)師5 a的宮頸癌根治術(shù)手術(shù)量。根據(jù)手術(shù)分為A組(<30臺手術(shù))、B組(30～60臺手術(shù))、C組(>60臺手術(shù))。統(tǒng)計術(shù)后有無化療、放療等，觀察手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、無進(jìn)展生存期(progression-free survival,PFS)、總生存期(overall survival,OS)、復(fù)發(fā)率。

1.3評判標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，采用Clavien-Dindo評分系統(tǒng)對嚴(yán)重程度進(jìn)行分級[7]。Clavien-DindoⅠ級：任何不同于術(shù)后正常過程的事件。不需要藥物治療或手術(shù)、內(nèi)鏡、放射學(xué)干預(yù)。但包括止吐劑、解熱劑、鎮(zhèn)痛劑和利尿劑等藥物治療和理療；也包括在床邊處理的感染切口。Ⅱ級：需要不同于Ⅰ級的特殊藥物治療或輸血、全胃腸外營養(yǎng)。Ⅲa級：不需要全身麻醉。Ⅲb級：需要全身麻醉。Ⅳ級：需ICU治療的威脅生命的并發(fā)癥，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(腦出血、休克和蛛網(wǎng)膜下腔出血等)。Ⅴ級：死亡。

2 結(jié)果

2.1臨床病理資料分析所有患者均完成手術(shù)，無手術(shù)相關(guān)死亡病例。A、B、C3組患者的年齡、臨床分期、組織學(xué)類型、分化程度、腫瘤大小差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組術(shù)后病理特征包括淋巴脈管浸潤、淋巴結(jié)切除數(shù)量、淋巴結(jié)陽性率以及術(shù)后輔助治療，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)時間A組長于B組，B組長于C組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。A、B 組出血量明顯高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但A、B 2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.076)。A組切緣陽性率明顯高于B、C 2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。B、C2組間切緣陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.374)。隨著術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗的增加，淋巴結(jié)陽性率也逐漸增加，但是3組淋巴結(jié)陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 臨床病理資料

2.2手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥分析手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥主要有輸尿管損傷、淋巴囊腫、尿潴留、下肢靜脈血栓、泌尿生殖道瘺等。3組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.011)，見表2。A組與B、C2組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，B、C2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.302)。根據(jù)Kruskal-Wallis 秩和檢驗，3組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥危險程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.852)，見表3。

表2 3組并發(fā)癥匯總

表3 3組并發(fā)癥分級匯總

2.3復(fù)發(fā)率分析A組復(fù)發(fā)15例(24.6%，局部復(fù)發(fā)12例、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3例)，B組復(fù)發(fā)30例(11.8%，局部復(fù)發(fā)21例、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4例)，C組復(fù)發(fā)32例(9.6%局部復(fù)發(fā)30例、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例)，3組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.019)。A組復(fù)發(fā)率(24.6%)高于B組(11.8%)、C組(9.6%), 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，B、C 2組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.417)。

2.4生存期分析A組PFS平均值63.3個月(95%CI：55.7～71.0)，B組84.1個月(95%CI：81.0～87.1)，C組86.0個月(95%CI：85.6～90.4)。A組RFS明顯低于B、C2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；B、C2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.069)。見圖1。A組OS平均值69.3個月(95%CI：62.6～76.0)，B組85.7個月(95%CI：82.9～88.5)，C組88.4個月(95%CI：86.0～90.9)。A組OS明顯低于B、C2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；B、C2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.124)。見圖2。

注：*：m是month縮寫

圖2 3組總生存期曲線

3 討論

Koji Matsuo等[1]的一項研究結(jié)果指出，根治性子宮切除術(shù)的手術(shù)量可能是早期宮頸癌的預(yù)后因素。在高手術(shù)量中心進(jìn)行手術(shù)與降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險和提高生存率有關(guān)。本研究與該研究結(jié)果一致。此外，手術(shù)量與并發(fā)癥及患者預(yù)后的關(guān)系在其他惡性腫瘤中也有相關(guān)研究，馬向濤等[5]的相關(guān)研究指出，手術(shù)量高低確實能部分反映接診醫(yī)院與外科醫(yī)師的治療經(jīng)驗與技巧。高手術(shù)量醫(yī)院以及外科醫(yī)師可以提高保肛手術(shù)率和降低局部復(fù)發(fā)率，有利于改善結(jié)直腸癌患者預(yù)后。Agachan 等[2]探討外科醫(yī)師腹腔鏡直腸癌根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線報道為 58 例，朱曉明等[3]報道為40例。

不同類型的腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線各不相同，而同一類型手術(shù)因術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗、心理素質(zhì)、手術(shù)技術(shù)等因素的不同，其學(xué)習(xí)曲線也不盡相同。因此對于根治性子宮切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)這樣的復(fù)雜盆腔手術(shù)，亞專業(yè)培訓(xùn)是必需的。本研究中，A組無進(jìn)展生存期、總生存期均低于B、C組，且B、C2組無進(jìn)展生存期、總生存期差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明腹腔鏡宮頸癌手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線在30～60例。臨床中須始終遵守宮頸癌的手術(shù)治療原則，不應(yīng)以犧牲手術(shù)質(zhì)量來獲得更短的學(xué)習(xí)曲線。

經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)師術(shù)中更可能發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)，淋巴結(jié)是否陽性是宮頸癌重要預(yù)后因素之一。淋巴結(jié)陽性率隨術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗的增加而升高。主動脈旁淋巴結(jié)受累與原發(fā)腫瘤>2 cm、轉(zhuǎn)移到髂總淋巴結(jié)密切相關(guān)。GOG 85、GOG 120和GOG 165的結(jié)果數(shù)據(jù)分析顯示，對腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性的患者，手術(shù)分期比影像學(xué)分期的預(yù)后更好。有研究結(jié)果提示，在主動脈旁淋巴結(jié)受累患者中，將放射野延伸至主動脈旁區(qū)域有益，尤其是對于小的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。正在進(jìn)行比較手術(shù)還是影像分期評估主動脈旁淋巴結(jié)受累的臨床研究，專家組建議對≥ⅠB1期患者進(jìn)行主動脈旁淋巴結(jié)切除[8]。

有研究結(jié)果表明，微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)與開腹根治性子宮切除術(shù)相比，無病生存率(DFS)和總體生存率(OS)較低[9-10]。該研究中有些中心納入的病例數(shù)<10例，故不排除存在著一些學(xué)習(xí)曲線過程中的病例的納入。而我們只研究手術(shù)量與并發(fā)癥及預(yù)后的關(guān)系，本研究中根治性子宮切除術(shù)均采用微創(chuàng)術(shù)式，關(guān)于開腹行根治性子宮切除術(shù)醫(yī)師手術(shù)量與并發(fā)癥及患者預(yù)后的關(guān)系有待后續(xù)研究。