個體化過渡期護(hù)理模式在慢性心力衰竭患者康復(fù)中的應(yīng)用

劉 菲，任雁北，楊 華

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東濟(jì)南250012)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是因為原發(fā)性心臟病的反復(fù)損傷而造成的心肌泵血功能衰退，心臟搏血量無法滿足機(jī)體需要的一種長期的、持續(xù)性的病理狀態(tài)[1]。CHF在一定條件下可轉(zhuǎn)為急性心力衰竭，是心血管疾病終末期的表現(xiàn)和最主要的死因[2]。過渡期護(hù)理模式(Transitional Care Model,TCM)是指患者在醫(yī)院經(jīng)過救治后，需要轉(zhuǎn)運(yùn)到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或回歸社區(qū)(家庭)進(jìn)行后續(xù)康復(fù)與護(hù)理，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中需要同時保證治療與護(hù)理的連續(xù)性而提供的護(hù)理服務(wù)模式[3-4]。2019年1月1日～2020年1月31日，我們對54例CHF患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用個體化TCM進(jìn)行干預(yù)，經(jīng)精心護(hù)理，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將同期我院心內(nèi)科收治的106例CHF患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷符合中華醫(yī)學(xué)會心血管分會推薦的CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。②原發(fā)疾病為心血管疾病；③年齡50～70歲；④認(rèn)知功能正常，無讀寫或表達(dá)障礙；⑤了解本次研究內(nèi)容，同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重疾病，如惡性腫瘤、心肌梗死、腦卒中、肝腎功能不全、血液疾病患者；②精神障礙患者。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為對照組和觀察組各53例。本研究符合《赫爾辛基宣言》。觀察組男32例、女21例，年齡(63.8±4.7)歲；病程(4.5±1.2)年；原發(fā)疾病：冠心病20例，擴(kuò)張性心肌病11例，高血壓心臟病10例，風(fēng)濕性心臟病9例，其他3例；NYHA心功能分級：Ⅱ級11例，Ⅲ級36例，Ⅳ級6例。對照組男33例、女20例，年齡(64.8±5.1)歲；病程(4.7±1.1)年；原發(fā)疾病：冠心病18例，擴(kuò)張性心肌病10例，高血壓心臟病13例，風(fēng)濕性心臟病10例，其他2例；NYHA心功能分級：Ⅱ級13例，Ⅲ級34例，Ⅳ級6例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)出院護(hù)理指導(dǎo)：于出院當(dāng)天，向患者講解飲食、用藥、康復(fù)鍛煉等方面的內(nèi)容，發(fā)放健康手冊，指導(dǎo)患者定期自行測量血壓，掌握血壓變化；患者出院后，每周電話隨訪1次，回答患者疑問，糾正其不正確的運(yùn)動方式與生活方式，指導(dǎo)患者調(diào)整用藥劑量，每次10～15 min;每4周進(jìn)行1次家庭訪視。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)出院護(hù)理指導(dǎo)基礎(chǔ)上，采用個體化TCM進(jìn)行干預(yù)。①建立個性化健康檔案：內(nèi)容包括患者的一般資料、個性特征、興趣喜好、診斷資料、治療信息、并發(fā)癥情況等內(nèi)容，患者出院前評估其心理狀態(tài)、自我護(hù)理能力、自我效能感并做好記錄。②干預(yù)方式：除常規(guī)電話隨訪、家庭訪視外，患者出院時，護(hù)理人員與患者建立微信聯(lián)系，干預(yù)過程主要采用微信和電話交談方式，每次干預(yù)時間10～20 min，每周1次，連續(xù)干預(yù)8周。干預(yù)內(nèi)容根據(jù)患者自身對疾病的掌握程度、自護(hù)能力、心理狀態(tài)的不同而各不相同，主要包括疾病知識灌輸、自護(hù)技能培養(yǎng)、心理疏導(dǎo)和資源利用4個方面，根據(jù)患者受教育程度、接受程度不同制定針對性計劃，循序漸進(jìn)地執(zhí)行。a.疾病知識灌輸。反復(fù)向患者灌輸CHF的臨床特點、護(hù)理原則、誘發(fā)因素、復(fù)發(fā)先兆等，重點對呼吸道感染的危害性進(jìn)行講解，并提供預(yù)防措施。指導(dǎo)患者個性化用藥，用通俗易懂的方式幫助患者記憶藥物名稱、藥物劑量、作用及常見不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者調(diào)整劑量，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的益處和漏服、少服藥物的危害，動員患者家屬對服藥情況進(jìn)行監(jiān)督。b.自護(hù)技能培養(yǎng)。指導(dǎo)患者日常應(yīng)保證飲食質(zhì)量，遵循少食多餐的原則，控制鈉鹽攝入量，多攝入膳食纖維，規(guī)律排便，戒煙戒酒。指導(dǎo)患者每日測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)，養(yǎng)成定時測量體重的習(xí)慣，嚴(yán)格控制體重。糾正患者不正確的血壓監(jiān)測方法。c.心理疏導(dǎo)。引導(dǎo)患者正確應(yīng)對壓力，做好情緒管理，保持樂觀心境；減少能引起情緒波動的刺激；積極與親友保持交流溝通，遇到困難及時請求親友幫助。d.資源利用。推薦與疾病康復(fù)相關(guān)的書籍、網(wǎng)站、公眾號等。

1.3 評價指標(biāo) 以患者出院時為干預(yù)前，患者完成8周過渡期干預(yù)為干預(yù)后。①心功能指標(biāo)及6 min步行距離。于出院時及干預(yù)后分別測量患者左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末徑(LVSED)、左心室舒張末徑(LVDED)、左心房內(nèi)徑(LAD)及6 min步行最大距離。②心功能評級。采用NYHA心功能分級分別評定兩組患者出院時及干預(yù)后的心功能。③心理狀態(tài)。采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)[6]分別對患者心理狀態(tài)進(jìn)行評估，SAS、SDS量表均包含20個條目，每個條目采用1～4分4級評分法，每個量表總分20～80分。總分越高表明患者過渡期心理焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后心功能指標(biāo)及6 min步行距離比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后心功能指標(biāo)及6 min步行距離比較

2.2 兩組干預(yù)后NYHA心功能分級比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)后NYHA心功能分級比較[例(%)]

2.3 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較(分，

3 討論

3.1 個體化TCM對患者心功能恢復(fù)的影響 CHF患者的過渡期是指患者出院后回歸家庭或社區(qū)的2～6個月，該階段患者癥狀尚不穩(wěn)定，是預(yù)測其生存狀況的關(guān)鍵期[7]。何曉麗等[8]對219例CHF患者過渡期進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者CHF相關(guān)癥狀(如咳嗽、乏力、胸痛、易困等)頻次不斷增加，患者身體狀況有不斷惡化的趨勢，而出院后患者自我照護(hù)能力低下，知識缺乏是患者過渡期恢復(fù)慢、甚至出現(xiàn)病情惡化的主要原因。患者在住院期間得到醫(yī)護(hù)人員的良好治療與護(hù)理，如何有序過渡到患者的家庭護(hù)理中，是醫(yī)護(hù)人員需要重視的問題。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)8周后心功能指標(biāo)得分高于對照組(P<0.01)，而LVSED、LVDED、LAD水平低于對照組(P<0.01)、6 min步行最大距離優(yōu)于對照組(P<0.01)，且干預(yù)后NYHA心功能分級Ⅰ、Ⅱ級之和占比高于對照組(P<0.01)，提示個體化TCM對心功能恢復(fù)有效性優(yōu)于對照組。TCM首先建立了患者個性化健康檔案，為后續(xù)一對一的個體化護(hù)理打下了基礎(chǔ)；患者出院后8周內(nèi)，給予了每周1次的過渡期干預(yù)，重點放在疾病知識灌輸、自護(hù)技能培養(yǎng)、心理疏導(dǎo)和資源利用4個方面，補(bǔ)充了患者過渡期知識缺乏、自我照護(hù)能力不足的短板，增強(qiáng)了患者對疾病知識的掌握程度，提高了患者疾病管理能力。

3.2 個體化TCM可改善患者負(fù)性心理狀態(tài) CHF患者從醫(yī)院到家庭的過渡期中，因疾病的影響、身體功能受限，其社會角色適應(yīng)能力下降，部分中年患者從家庭的支持者變?yōu)楸徽兆o(hù)者，影響了患者的心理健康度，易使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題[9]。有研究[10]對于130例社區(qū)慢性CHF患者進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者普遍存在程度不一的焦慮、抑郁情緒。本研究中，針對患者的焦慮、抑郁情緒進(jìn)行了健康教育與心理疏導(dǎo)，患者對疾病知識的掌握度增加，緩解了因疾病知識匱乏、自護(hù)能力不足而產(chǎn)生的失控感，堅定了患者對預(yù)后的信念；心理疏導(dǎo)使患者保持樂觀情緒，減輕了負(fù)性心理。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者SAS、SDS評分低于對照組(P<0.05，P<0.01)，表明干預(yù)后觀察組患者心功能恢復(fù)更快，負(fù)性心理程度輕于對照組。心理護(hù)理是TCM的重要內(nèi)容，朱亞芹等[11]對居家護(hù)理的癲癇患者應(yīng)用了TCM，引入了心理調(diào)節(jié)和疏導(dǎo)的自我保健方法，結(jié)果顯示，患者心理癥狀評分大為降低。彭曉卉等[12]研究顯示，患者焦慮、抑郁評分降低，結(jié)果與本次研究相似。推測在TCM實施過程中，能持續(xù)保持患者樂觀心境，家屬支持度增加，因而情緒更為穩(wěn)定；患者自護(hù)能力得到提升、心功能恢復(fù)加快、軀體功能恢復(fù)的同時，也正向反饋作用其心理，加快了心理層面的健康恢復(fù)度。

綜上所述，個體化TCM應(yīng)用于CHF患者過渡期，有助于提升患者心功能，加快疾病恢復(fù)程度，降低負(fù)性心理，有利于患者從醫(yī)院平穩(wěn)向家庭過渡，值得臨床推廣。