下咽癌合并糖尿病侵犯頸段食管患者行多學科聯合復雜手術的預見性護理

陳立娥，張 穎，李明娥

(濱州醫學院附屬醫院 山東濱州256603)

下咽癌是頭頸部惡性腫瘤中較為常見的一種，好發于環狀軟骨后區、梨狀隱窩、咽后壁等部位，易發生局部浸潤和擴增，常累及食管及口咽[1-2]。目前，下咽癌侵及食管且無遠處器官轉移的患者仍以手術治療為主。該手術涉及頸、胸、腹等多個部位，其風險高、創傷大，有研究顯示，此類手術外科并發癥發生率高達20.0%～74.3%[3]。2020年5月4日，我院收治1例下咽癌合并糖尿病侵及頸段食管的患者，成功實施了全喉全下咽頸段食管切除+游離空腸切除移植+氣管造瘺+雙側頸淋巴結清掃術，圍術期實施預見性護理，效果滿意?，F報告如下。

1 臨床資料

患者女，67歲，因“吞咽阻擋感2年”于2020年5月4日以“喉腫物、糖尿病”收入院。既往糖尿病病史14年，平時規律口服藥物治療，血糖控制理想。外院無痛電子胃鏡檢查示咽喉-食管早期癌，活組織病理檢查示(咽喉-食管入口)高級別上皮內瘤變。入院后行喉鏡檢查，顯示咽后壁菜花樣腫物，臨近雙側梨狀窩后內側壁黏膜水腫明顯，環后區黏膜水腫，病理顯示鱗狀細胞癌，中分化。頸部及胸部增強CT檢查示下咽部-食管上段增厚，頸部肌間隙存在稍大淋巴結影。于5月11日在全麻下行全喉全下咽頸段食管切除+游離空腸切除移植+氣管造瘺+雙側頸淋巴結清掃術。本次手術由耳鼻喉科、胃腸外科和顯微血管外科醫生聯合完成。耳鼻喉科醫生負責行全喉全下咽+頸段食管切除+氣管造瘺+雙側頸淋巴結清掃術；胃腸外科醫生負責切除帶蒂空腸；耳鼻喉和顯微血管外科醫生負責將游離切除的帶蒂空腸近心端行空腸-舌根吻合，遠心端行空腸-食管吻合，腸系膜血管蒂動脈與甲狀腺上動脈行端端吻合，血管蒂靜脈與頸外靜脈分支端端吻合。術中在頸部切口中部上2 cm留一空腸觀察窗，并于術后7 d關閉觀察窗，術后21 d拔除鼻胃管，經口進食，術后25 d痊愈出院。

2 預見性護理

2.1 術前準備 術前組織多學科團隊協作，治療護理人員以耳鼻咽喉頭頸外科醫護人員為主，胃腸外科與顯微血管外科協助手術，并識別術后腹部及頸部游離空腸相關并發癥，內分泌科與營養科醫護人員協助控制患者血糖水平并提供術后營養支持。團隊成員共同評估患者病情，討論潛在并發癥及其風險，并制訂應對方案。護士長及責任護士參與團隊討論，以便術后嚴密觀察病情，預防并發癥的發生。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征監測 嚴密觀察患者有無缺氧征象。該手術復雜、創傷較大，術后應予專人護理并持續心電監護，密切關注患者生命體征。患者回病房后每30 min監測1次生命體征，待其平穩后改為1次/h，并保持3 L/min的氧氣吸入?；颊咝g后呼吸平穩，血氧飽和度>95%，8 h后停止吸氧及心電監護。

2.2.2 密切關注移植空腸血運 患者需抬高床頭30°～45°，頭頸部輕度前屈，避免頭后仰、后伸等增加吻合口張力的動作[4]，軸線翻身時避免頸部扭曲。術后前3 d是觀察患者移植空腸是否存活的關鍵期。醫護人員需每2 h通過頸部觀察窗[5]觀察移植空腸血運情況，紅潤為正常，發暗發白為血運不佳。如發現移植空腸血運顏色由紅潤轉為暗紅或顏色發暗發白，須立即告知醫生并對其緊急處理。術后2 d，該患者移植空腸顏色轉為暗紅，立即遵醫囑以4100 IU低分子肝素鈣皮下注射，以預防血管吻合口繼發性靜脈血栓形成[6]，6 h后移植空腸顏色逐漸轉為紅潤。術后4 d為減少提拉活瓣等動作對移植空腸的刺激，改為每日2次觀察移植空腸血運情況。術后7 d移植空腸成活，關閉頸部觀察窗。

2.2.3 監測血糖變化 控制患者血糖在穩定狀態，降低手術風險。糖尿病主要病因是胰島素相對或絕對分泌不足或其生物作用受損。情緒緊張焦慮、手術創傷、術后疼痛、營養物質攝入不足或過多等均會造成患者血糖不穩定。術前責任醫生、責任護士需與患者進行有效溝通，使其充分了解手術的必要性、重要性及目前該手術方式的成功率，減輕患者負性情緒。術后采用數字評分法評估患者疼痛水平并合理應用鎮痛藥物[7]。根據患者營養物質攝入情況及血糖變化調整用藥，鼻飼前需在腸外營養液及靜脈葡萄糖中加入胰島素，鼻飼后予以患者諾和靈 R 三餐前+諾和靈N睡前皮下注射。嚴密監測患者血糖變化，禁飲食期間每4 h監測1次患者末梢血糖，待患者進食后改為空腹及三餐后各測1次末梢血糖，并根據患者血糖變化調整胰島素用量，使患者末梢血糖穩定在8～10 mmol/L，可減少血糖波動對患者病情的影響[8]。

2.2.4 氣道造瘺口管理 保持呼吸道通暢，防止氣道出血、感染等并發癥發生。責任護士每班進行造瘺口皮膚及氣道濕化狀況的評估。觀察造瘺口周圍皮膚有無紅腫、破潰，保持其清潔并按需換藥。觀察患者痰液黏稠度，性狀及患者清除分泌物的能力，選擇合適的濕化液及濕化頻次。若患者痰液黏稠，無法清除，則在原有氣道濕化的基礎上采用吸入用乙酰半胱氨酸[9]霧化吸入，確保患者氣道濕化[10]狀態滿意。氣道濕化滿意是氣道護理的關鍵，濕化不足或濕化過度均會引起患者刺激性咳嗽。術后早期頻繁刺激性咳嗽可引起患者切口及氣道出血，需引起重視。護士按需吸痰，過程中需嚴格遵循無菌原則，動作要輕柔。待患者病情穩定后，鼓勵患者進行有效咳嗽，并予翻身拍背，促進痰液排出，以防止呼吸道感染等并發癥發生。

2.2.5 腸內營養(EN)聯合腸外營養(PN)干預 防止患者術后營養不良。頭頸部惡性腫瘤患者易出現營養不良，其可降低患者治療耐受性，增加病死率[11]。術前采用病人提供的主觀整體營養狀況評量表(patient generated subjective global assessment，PG-SGA)評估患者營養狀況[12]，該患者評分4分，診斷為中度營養不良。根據患者身高、體重計算總熱量，予口服整蛋白腸內營養粉600 kcal/d，補充總熱量。術前1 d為患者靜脈置入中長導管，術前30 min為患者置入鼻胃管，以確?；颊咝g后營養正常供給?；颊咝g后早期禁飲食并持續胃腸減壓，護士需告知患者將唾液吐出，不做吞咽動作，避免刺激創口。期間采用PN輸注1440 ml脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液，提供非蛋白熱量900 kcal。術后3 d患者腸蠕動恢復后行PN+EN營養支持方式，腸內營養制劑品牌與術前相同，由臨床營養科配制。為避免患者對營養液不耐受，營養液濃度從0.6逐漸增加到1，營養液量從150 ml逐漸增加到350 ml，由護士經鼻胃管緩慢少量推注，每次間隔4 h。進食前護理人員注意回抽患者胃液，監測胃殘留量，進食時需抬高床頭30°～45°[13]，以防患者誤吸。進食后觀察患者有無腹脹、食物反流等不適情況。每日評估患者EN營養熱量，若低于營養目標量，則采用PN進行補充。術后14 d該患者EN營養量達標，術后3周予拔除鼻胃管經口進食，患者無進食疼痛、進食困難等不適反應[14]。

2.2.6 加強管路護理 及時排查引流異常情況?；颊咝g后引流管多，護士需將引流管按目視管理要求，采用不同顏色標識(鼻胃管為紫色，引流管為紅色，導尿管為黃色)區分標記，妥善固定各引流管，并保證其引流通暢。注意觀察引流液的顏色、性質和量，若發現引流管堵塞或引流液異常應及時告知醫生進行處理。需保持頸部創腔引流管負壓引流，術后早期引流出少許血性液為正常現象，24 h后血性液體逐漸減少，顏色逐漸轉為淡紅、淡黃色。若短時間內引出大量血性液體或頸部突發青紫腫脹應警惕術腔出血；若引出乳白色液體，進食脂質類食物后加重則警惕乳糜漏。該患者術后4 d，鼻飼飲食1 d，左側頸部創腔引流管引流出乳白色液體30 ml，考慮患者發生乳糜漏,予暫停鼻飼飲食改PN營養，并局部加壓包扎，沙袋壓迫。術后7 d引流液轉為淡黃色，量明顯減少，予恢復鼻飼飲食。

2.2.7 加強功能鍛煉 盡早下床活動，預防腸粘連、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。術后患者有氣管造瘺、各種引流管路，其存在恐懼、焦慮心理，不愿活動。責任護士需及時進行病情評估，嚴密關注患者有無腹脹、腹痛等不適；有無雙下肢腫脹及皮溫、皮膚顏色的改變，警惕腸粘連和下肢深靜脈血栓形成。術后當日采取主動與被動結合的功能鍛煉方式，鼓勵患者翻身、握拳，協助患者進行肢功能鍛煉，術后2 d協助患者進行下肢踝泵運動，3次/d，每次8～10 min。術后3 d協助患者于床上坐起，雙足下垂著地，逐漸行床邊活動。該患者住院期間未發生腸粘連、下肢深靜脈血栓形成等并發癥。

2.3 出院指導 出院后注意有無進食梗阻、困難等情況發生，警惕遠期吻合口狹窄。遵醫囑按時復查，第1個月每周1次，后每2～3個月1次，如發生出血、進食困難或頸部淋巴結腫大等情況需及時來院就診。

3 討論

預見性護理是一種新型護理干預模式，在充分評估患者病情的基礎上，針對潛在問題提前采用預防性措施以避免危險因素及并發癥的發生[15]。該患者下咽癌合并糖尿病，侵犯頸段食管，其手術風險和護理難度高。我院醫護人員術前精心準備，充分討論圍術期潛在并發癥及危險因素，采取針對性、預見性護理，有計劃地對患者進行病情觀察、氣道管理及營養支持，盡早發現問題并進行有效處理。該患者未出現腸管壞死、咽漏、肺部感染、出血等嚴重并發癥，順利康復出院。