課題達成型品管圈在提升神經介入圍術期深靜脈血栓形成防控質量中的應用

常 晶，施 敏，劉 方

(鄭州大學第五附屬醫院 河南鄭州450052)

神經介入治療是近年來隨著影像學技術及介入材料學等學科的發展而建立起來的新興治療方案，神經介入治療因其創傷小、成功率高、患者恢復快等優點，成為神經內科治療腦血管疾病的重要治療方法[1]。深靜脈血栓形成(DVT)是神經介入術后較為常見的一類并發癥，主要表現為術側肢體腫脹或局部疼痛，行走時加劇，影響患者術后恢復及生活質量，部分嚴重者可因血栓脫落阻塞肺動脈而致患者下肢殘疾甚至猝死[2]。因此，對神經介入術后并發DVT形成進行有效預防及護理，是促進患者術后恢復，降低致殘率及病死率的關鍵。品管圈是由工作人員按一定的活動程序，采取科學工具及方法，集思廣益解決工作、管理等方面的問題及課題的質量管理方式，近年來被廣泛應用于護理質量控制方面，可提升醫院的服務水平，改善醫患關系[3]。課題達成型品管圈是品管圈的一種，相對于問題解決型難度較大，對于品管圈活動啟動較早的醫院或重點科室更為實用[4]。2016年2月1日～2019年7月31日我院將課題達成型品管圈活動應用于預防神經介入圍術期患者DVT防控質量中，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2015年2月1日～2019年7月31日我院收治的神經介入治療的患者作為研究對象。將實施課題達成型品管圈活動前(2015年2月1日～12月31日)收治的178例患者納入對照組，男86例、女92例，年齡42～77(52.63±10.22)歲；將實施課題達成型品管圈活動后(2016年2月1日～2019年7月31日)收治的222例患者納入觀察組，男112例、女110例，年齡43～79(53.44±9.89)歲。兩組性別、年齡等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審核，患者對本研究知情同意。

1.2 課題達成型品管圈實施方法

1.2.1 選題背景 2015年度根據我院“預防護理質量評估標準”隨機檢查DVT患者護理措施實施情況，其預防護理措施落實合格率僅為60%；2015年度DVT預防護理滿意度調查滿意度僅85%，遠低于我院滿意度調查平均值。

1.2.2 成立小組 于2016年2月1日成立品管圈小組，本次活動涉及多科室，組圈過程遵循自愿原則，設圈長1名(由神經外科科室主任擔任)，副圈長1名(由護士長擔任)，副圈長主要協助圈長組織及開展任務，組員由專科護士及科內5名經驗豐富的護士及1名神經外科醫生組成。

1.2.3 主題確定 小組成員組織會議，主要結合相關工作經驗及護理需求，通過頭腦風暴法確定活動主題，根據上級政策、重要性及圈能力進行評分，最終確定以“提升DVT防控質量”為主題，圈名為“防控圈”，旨在針對DVT防控進行質量提升。

1.2.4 現狀調查 小組成員根據“預防DVT護理質量評價標準”抽查50例Caprini評分≥3分的患者DVT，調查預防護理措施落實情況，根據調查結果制成柏拉圖，確定未檢測D-二聚體、未落實功能鍛煉及動態評估及未正確使用彈力襪等為需改進內容。

1.2.5 課題明確化 結合目標及現狀，確定本次活動的重點為通過提高DVT患者護理落實率，降低DVT發生率，提高護理滿意度。針對這個主題，采用頭腦風暴法對DVT病例發生發展過程中的關鍵流程進行分析，以魚骨圖形式展現DVT管理中存在的主要原因，最終從管理、人員及流程等方面選定了5個攻堅點。管理：將護理質量納為醫院管理重點項目；人員：提高護士相關理論及護理實踐能力，提高護士的護理責任心；流程：制定護理人員操作規范及流程，制定分級護理流程。

1.2.6 目標設定 至2019年7月31日，提高DVT患者護理措施落實率至95%以上；將預防護理滿意度由85%提升至95%。

1.2.7 最適對策研究 針對評選出的5個攻堅點，分別細化，依次展開進行對策研究。通過圈員評分，確定10條對策，對對策的可行性、經濟性、迫切性及達成性等方面進行評價及調整，最終選定5條最適對策。分別是制定一體化制度管理流程；規范DVT風險評估程序；制定分級護理措施；建立護理人員系統操作規范；加強護理質量控制。

1.2.8 最適對策實施 ①制定醫護一體化制度流程：成立醫護一體化流程小組，結合護理現狀進行醫護一體化制度流程指引，醫護人員進行學習及培訓，建立關鍵環節質量控制指標，進行護理質量的改進。②規范DVT風險評估：患者入院后均采用血栓風險因素Caprini評估表[5]評估風險，根據評估結果進行相應血管超聲或D-二聚體檢查及相應的干預措施。落實各時間點的風險評估，新入院患者在24 h內完成DVT風險因素評估，高危患者每天評估1次，中度危險患者每3 d評估1次，低危險患者每周評估1次。③制定分級護理措施：根據患者評估結果制定分級護理措施，低危患者采用基礎預防措施，如盡早下床活動、避免下肢穿刺及輸液、多飲水等；中危患者實施中級預防措施，包括早期進行康復運動、使用彈力襪、禁煙及飲食調整等；高危患者在中危患者基礎上行動態監測、抗凝藥物使用等護理；極高危患者在以上護理基礎上加強監控。④建立護理人員系統操作規范：針對護士在護理上存在的問題，制定“神經外科專員臥床患者DVT預防操作流程”“抗血栓彈力襪使用說明”“康復運動指引”等流程指引，規范護士操作規范并進行考核。⑤加強護理質量控制：護士長每日對護理措施落實情況進行抽查，主要針對DVT風險評估、康復運動及健康教育等方面進行檢查，月底進行指標統計及分析，修訂護士崗位說明書，將DVT預防護理落實率納入護士崗位管理的關鍵績效指標，對措施落實率<90%判定為不合格，圈長及副圈長根據檢查結果進行指導并進行相應獎懲。

1.2.9 預期結果 制定醫護一體化制度流程，建立關鍵環節質量控制指標；根據患者病情嚴格實行分級護理措施；護士培訓考核制度的建立；護理措施質量控制制度的完善。

1.3 觀察指標 于品管圈實施前后由質控組成員采用分層隨機抽樣方式抽查50例Caprini評分≥3分的患者DVT預防護理措施落實情況調查。記錄品管圈活動實施前后患者DVT的發生率。采用本院自制《護理工作滿意度調查表》囑患者出院前填寫，該問卷經過統計學信效度分析，總體Cronbach′s α系數值為0.948，主要調查內容包括基礎護理、責任心、服務態度、健康教育及人文關懷等方面的內容，共20個條目，總分100分，根據評分判定患者滿意度，81～100分為非常滿意、60～80分為基本滿意、<60分為不滿意。

2 結果

2.1 兩組護士落實DVT預防護理措施情況比較 見表1。

表1 兩組護士落實DVT預防護理措施情況比較[例(%)]

2.2 兩組DVT發生率比較 見表2。

表2 兩組DVT發生率比較[例(%)]

2.3 兩組護理滿意度比較 見表3。

表3 兩組護理滿意度比較[例(%)]

3 討論

品管圈活動通過團隊力量，運用各種改善手法，群策群力，持續進行問題改善和質量提升，達到改善質量管理的目的[6]。本研究將品管圈活動應用于DVT預防護理措施的實施中，成立研究小組成員，對當前存在的問題進行考察、總結，提出關鍵環節問題，針對各個問題進行逐一改善。首先針對醫院的管理問題提出修訂和完善患者DVT預防護理流程和規范，完善考核制度，提高醫院的管理效率；針對醫護質量偏低的問題，對醫生和護士進行培訓及考核，將護理質量與績效結合起來，充分調動護士護理積極性，提高醫護人員對DVT預防的重視程度；制作健康手冊，可提高患者及家屬對DVT相關知識和認知，認識DVT預防護理的必要性，提高患者依從性；另外，建立護理質量控制制度，加強臨床工作中的質量監督，建立對患者的長效保護機制。本研究對實施品管圈活動前后DVT預防護理措施落實率進行比較，結果顯示，實施品管圈活動后風險評估、功能訓練、指導戒煙、血管彩超檢查、D-二聚體檢查、避免下肢靜脈穿刺及正確使用彈力襪等護理措施的落實率均高于實施品管圈活動前(P<0.01)；提示品管圈活動管理可通過調動護士的主觀能動性，提高護士護理水平等保障護理措施的實施。進一步對實施品管圈活動前后DVT發病率進行比較，結果顯示，實施課題達成型品管圈活動后DVT發生率降低(P<0.05)；提示品管圈活動可通過提高DVT護理措施落實率達到降低DVT發病率的目的。譚莉等[7]探討了品管圈活動在多重耐藥菌患者防控措施中的應用情況，結果顯示，品管圈活動的實施使多重耐藥菌患者隔離醫囑落實率由65.62%提高到85.00%，降低多重耐壓均在醫院傳播的風險。居紅飛等[8]研究表明，品管圈活動可提高股骨頭骨折患者防拴預防的落實率。朱穎潔等[9]研究證實，品管圈活動可提高神經外科住院患者DVT預防護理措施的落實，降低DVT發生率，與本研究結果一致。

護理滿意度是患者評價護理質量的指標之一，滿意度調查是患者對護理工作的認可及護理質量的綜合反映[10]。本研究對實施品管圈活動前后患者護理滿意度進行調查發現，實施品管圈活動后患者護理滿意度提升(P<0.05)；提示品管圈活動一定程度上提高了護理質量。品管圈活動對加強患者及家屬的預防教育，使患者對病癥有更好認知，防止因患者認知不夠造成不良事件發生，導致護理滿意度下降；通過責任制度的管理，提高護士及醫生的責任意識，提高醫護人員對患者的持續監控及有效幫助，提高醫患之間的交流，讓患者感受到安全感，增加對醫護人員的信任感；另外，分級護理方式可針對患者病癥情況進行護體。潘艷紅[11]研究表明，實施品管圈護理模式后患者不良事件及并發癥發生率均降低，護理滿意度較實施活動前提升。孫萬瑤[12]證實，品管圈活動可提高手術室護理質量，提高治療效果，與本研究結果一致。

綜上所述，課題達成型品管圈活動可提高DVT預防措施的落實率，降低DVT發生率，提高患者護理滿意度。