經口腔前庭入路與胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術患者的護理配合

劉 淼，房雅婷，顏 艷

(山東大學齊魯醫院 山東濟南250012)

傳統甲狀腺手術多采用頸部切口手術方式，術后切口瘢痕常給患者帶來較大心理負擔。腔鏡下甲狀腺手術分為腔鏡輔助手術(Miccoli術)和全腔鏡手術(鎖骨下入路、腋窩入路、經乳暈乳溝入路等)，盡管其具有切口隱蔽、創傷小和圖像放大可進行精細操作等優點，但術后仍不同程度的留有切口，美容效果不理想，且切口距離甲狀腺腫瘤較遠，會對頸胸部造成皮下分離損傷。經口前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(transoral endoscopy thyroidectomy via the vestibular approach，TOETVA)屬于經自然孔道內鏡手術，體表不留瘢痕，且腔鏡操作路徑短、皮下分離損傷小，是目前最理想的美容術式。本文通過探討2019年1月1日～11月30日甲狀腺外科收治的19例TOETVA手術患者及20例經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(endoscopic thyroidectomy via the chest and breast approach，ETCBA)患者不同手術方式，分析兩組病例特點及護理經驗。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～11月30日我院收治的39例甲狀腺乳頭狀癌行單側腔鏡下甲狀腺手術患者作為研究對象。納入標準：①經B超、CT檢查并對腫塊大小進行評估，其中單一或任一腫塊直徑<2 cm者；②經穿刺病理確診為甲狀腺乳頭狀癌；③無術前懷疑甲狀腺癌腺外侵犯，無影像學頸側區淋巴結轉移或全身遠處器官轉移提示。排除標準：①因口腔條件(口腔畸形、口腔局部感染等)導致手術操作受限或感染風險增加者；②既往接受頸部手術者或有嚴重頸椎病病史者；③合并甲狀腺功能亢進者；④合并精神疾病或其他不耐受手術創傷者。其中TOETVA組19例，ETCBA組20例，兩組患者均為女性，病理均為甲狀腺乳頭狀癌。TOETVA組患者年齡22～43(30.00±13.00)歲；腫瘤直徑3～15(7.32±7.68)mm。ETCBA組患者年齡14～44(31.45±14.55)歲；腫瘤直徑6～20(7.10±5.90)mm。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

1.2.1.1 TOETVA組 經鼻腔插管全身麻醉后，患者取仰臥位，肩部墊枕，頭后仰，充分暴露頸部，消毒鋪巾。選取唇系帶上方0.5 cm取約15 mm橫行小切口，置入10 mm Trocar作為進鏡口，黏膜下注入腎上腺素與生理鹽水制成的“膨脹液”(1∶500稀釋)，剝離子穿刺制造空間，而后在左、右下第1前磨牙處近唇側各取2個約5 mm縱行小切口，作為操作孔。CO2氣體壓力維持在4 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，建立氣體空間，經5 mm Trocar置入操作器械，超聲刀游離皮瓣，向下游離至胸骨上窩，切開頸白線，分離并切斷峽部，無創傷抓鉗向外上提拉腺體，游離甲狀腺腺體，超聲刀凝斷甲狀腺中血管，顯露并保護喉返神經和甲狀旁腺，自上極向下極切除腺體。取出標本裝入取物袋。予創面止血、生理鹽水沖洗，頸前放置引流管1根，以3-0可吸收線縫合雙側頸前肌肉群，于直視下逐一拔除Trocar，排盡殘余CO2氣體，以4-0可吸收線間斷縫合口腔前庭黏膜，予沖洗口腔3次，結束手術。

1.2.1.2 ETCBA組 全麻成功后，患者取分腿仰臥位，肩部墊枕，頭后仰，充分暴露頸部，消毒鋪巾。 選取乳暈旁長約10 mm小切口作為進鏡孔，于胸大肌筋膜淺面注射“膨脹液”，置入無損傷剝離棒，鈍性分離建立隧道,而后在左、右乳暈處各取2個約5 mm小切口作為操作孔，注入CO2氣體，壓力維持在6～8 mm Hg，游離皮瓣至頸部甲狀軟骨，建立操作空間。超聲刀游離頸白線，切斷甲狀腺峽部，自下而上游離甲狀腺，依次處理上極、下極血管，顯露并保護好喉返神經和甲狀旁腺。切除標本，取出后用取物袋送檢。予創面止血、生理鹽水沖洗，手術創面留置半負壓引流管,自乳暈開口引出固定，依次縫合切口，結束手術。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 TOETVA護理配合 ①術前1 d訪視患者。了解患者病史、生命體征、輔助檢查結果等，向患者及其家屬介紹手術過程。若患者對TOETVA手術安全性、根治性及美容效果存在疑問，則易出現煩躁、焦慮甚至抵觸等心理。術前訪視中，護理人員應耐心向患者及家屬介紹此類手術的過程及優點，減輕患者的心理壓力。為建立更好的操作空間，TOETVA手術采取頸后仰臥位。但頸部后仰情況下可能因頸神經根及椎動脈受壓，出現術后頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等不適情況，稱為“甲狀腺手術體位綜合征”[1]。盡管其僅為術后短期一過性癥狀，但仍可造成患者不適，影響手術效果。因而在術前應告知患者甲狀腺手術體位綜合征的常見表現及形成原因，進行術前體位訓練，提高患者依從性。②由于TOETVA將Ⅰ類切口變為Ⅱ類切口，術前潔牙、圍術期漱口水漱口及使用抗菌藥物可有效預防術后切口感染。③選擇上肢建立靜脈通路，用減壓貼保護骶尾部及足跟部。患者取去枕仰臥位、肩下墊硅膠肩墊、枕后墊頭圈、頸下墊棉墊支撐頸部；用束身帶固定患者，上肩托，取頭低足高位。TOETVA組患者需以敷貼遮蓋雙眼，棉球填塞鼻孔及外耳道以防止消毒液流入。使用保護膜妥善固定氣管插管，防止氣管插管脫出。④術前再次進行三方核查。TOETVA組患者需用1塊顯影紗塊填塞口腔，抽吸50 ml碘伏沖洗消毒患者口內。將2塊顯影紗塊一端塞至雙側口角處，有效保護口角及下唇皮膚。手術操作空間小，術中操作時要防止發生醫療器械相關壓力性損傷[2]。⑤TOETVA術中氣腹壓力設定為4～6 mm Hg，打開氣腹機前應再次確認壓力設定，防止氣腹壓力過大引起皮下氣腫及CO2蓄積。術中密切觀察氣腹壓力變化。⑥醫護人員在手術過程中要嚴格執行手術室消毒隔離制度。本研究病例均為甲狀腺癌患者，因此手術操作中需建立腫瘤隔離區域[1]，分別放置未污染和被污染的器械及敷料。接觸過腫瘤的器械和敷料放置于隔離區內，禁止再使用于正常組織中。⑦術中保證吸引器通暢，便于及時吸出滲液及滲血，減少脫落組織遺落于游離后的組織間隙中。手術結束時應打開套管閥門，將氣體完全排凈后再拔除套管，避免造成“煙囪”效應[3]。⑧預防深靜脈血栓形成(DVT)。a.體位：在不影響手術的前提下，適當抬高患者腿部，有利于下肢靜脈血回流[4-5]；b.將手術器械妥善放置于器械臺或自制的置物袋中，避免患者腹部受壓；c.對術前存在血栓形成高危因素患者進行下肢靜脈彩超檢查，術中應用間歇式充氣壓力裝置[5]；d.遵醫囑適當補液，避免水分丟失造成血液黏稠度增加；e.使用加溫毯，預防患者術中低溫發生。⑨術后觀察患者受壓部位皮膚的情況,與麻醉醫生、手術醫生共同護送患者到麻醉恢復室并做好交接工作；每日到病房觀察患者術后恢復情況直至出院。

1.2.2.2 ETCBA術護理配合 ETCBA手術配合要點在術前訪視、手術配合、手術隔離技術、DVT預防、皮膚壓力性損傷預防方面與TOETVA基本相同，不同之處體現在以下幾個方面：①體位擺放。ETCBA患者取分腿仰臥位，分腿角度應保持功能位，避免過伸，足跟適當抬高并用束身帶妥善固定。②ETCBA術中氣腹壓力設定為6～8 mm Hg，打開氣腹機前應再次確認壓力設定，防止氣腹壓力過大引起皮下氣腫及CO2蓄積。術中密切觀察患者氣腹壓力變化。

1.3 評價指標 比較兩組術后引流量、手術時間、術后住院時間及住院費用、術后并發癥及術后美容滿意度。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較

2.2 兩組術中及術后并發癥比較 兩組均無中轉開放手術。ETCBA組有1例出現術后聲音嘶啞，術后1個月復查時已恢復；TOETVA組患者未出現聲音嘶啞。兩組患者均未出現術后出血、皮下氣腫、切口感染、手足抽搐等并發癥。兩組術后美容滿意度比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

隨著健康查體的普及和超聲診斷技術的提高，甲狀腺結節尤其是微小癌檢出率增加。由于分化型甲狀腺癌的預后較好，因此術式選擇方面患者更趨向于兼顧美容需求。自1997年意大利外科醫生Hüscher成功實施腔鏡甲狀腺右葉切除術后[6]，腔鏡甲狀腺手術在近20多年間得到了不斷改進和發展，從腔鏡輔助到完全腔鏡手術，從隱蔽切口到NOTES手術，手術指征從良性疾病到分化型甲狀腺癌，實現了在保證手術安全性和根治性的基礎上追求最佳美容效果的目標[7]。2009年Wilhelm和Metzig成功施行了世界上首例經口腔鏡甲狀腺切除術，實現了體表無瘢痕，美學效果佳，滿足部分對美容要求較高患者的需求。國內外臨床經驗及相關研究驗證了TOETVA的臨床可行性及安全性[8]，TOETVA操作路徑更短，所需操作空間更小，比ETCBA的手術創傷更小。但關于TOETVA與ETCBA等其他腔鏡下甲狀腺手術的對比研究報道較少[9]，從護理角度進行對比的研究更少。

由于經口入路甲狀腺手術將Ⅰ類切口變為Ⅱ類切口，增加了術后創面感染風險，存在較大爭議，因此圍術期手術部位預防感染非常重要[10]。本研究患者術前每日晨起及三餐前后、睡前用漱口液漱口，術后用0.5%氯己定漱口液漱口，未給予預防性抗生素，19例TOETVA患者均未出現術后口腔切口及手術創面感染。本研究中TOETVA手術時間長于ETCBA(P<0.01)。與國內較早開展TOETVA手術的團隊相比，手術時間接近或偏長[11-12]。其他研究也顯示TOETVA手術時間長于開放式手術[13]，但并沒有因此造成相關手術并發癥的增加[14]。手術時間延長所帶來的潛在風險必須予以重視，在今后工作中還需與手術醫生加強協作，優化手術過程，進一步縮短手術時間。本研究中TOETVA組術后第1天引流量少于ETCBA組(P<0.05)，考慮與TOETVA操作路徑短、皮下分離損傷更小有關。引流管保留5～6 d，拔管指征為引流液呈淡血性或血清樣，每日<10 ml。盡管TOETVA將Ⅰ類切口變為Ⅱ類切口，增加了術后創面感染風險[14]，但國外相關研究中對TOETVA術后患者予靜脈營養抗菌藥物2 d，并連續口服抗菌藥物7 d以預防術后感染，本研究中未予患者預防性抗菌藥物，兩組病例均未出現手術部位感染。因TOETVA術引流管戳口位于頜下，留置時間較長，宜選用管徑較細、材質較軟的引流管，以減少管周皮膚炎癥反應及拔管后瘢痕形成。在未來開展TOETVA術后可進一步總結術中及術后處理經驗，開展前瞻性研究，縮短帶管時間。本研究中兩組患者美容滿意度比較差異無統計學意義(P>0.05)，考慮與TOETVA術后早期頜面部及口唇腫脹不適、影響進食等造成部分患者出院時滿意度下降有關。因TOETVA術可避免體表切口，美容效果優于ETCBA術等其他入路手術，在其他研究中已有證實，在進一步研究中可對出院后3個月或更長時間隨訪后的美容效果滿意度進行統計分析，了解兩種術式的長期美容效果。通過嚴格把握手術指征、術中謹慎操作及加強相關護理措施，我們初步證實TOEVTA安全可行，符合NOTES理念，具有良好的美容和微創效果。但本研究納入的病例數量較少，需積累更多病例資料以進行更大樣本量對照及前瞻性研究，比較TOEVTA與開放式手術，探討TOEVTA術在分化型甲狀腺癌治療中的意義。結合TOEVTA的手術操作及臨床資料的特點，采取更具針對性的護理措施，進一步改善手術效果，預防術后并發癥，增加患者安全感和滿意度。