基于授權(quán)理論的自主參與跌倒預(yù)防模式在骨科老年患者中的應(yīng)用

程艷勤,谷如婷,祝 凱,張 倩,吳曉琪,呂麗麗,趙愛平,孫月榮

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院 山東青島266071)

跌倒是指突發(fā)、不自主、非故意的體位改變，倒在地上或比初始位置更低的平面上；跌倒是我國(guó)老年人傷害死亡的首位原因，其發(fā)生率隨著年齡的增加而上升[1]。據(jù)報(bào)道，60歲及以上老年患者跌倒發(fā)生率為39.40%～76.81%[2]。骨科患者由于疾病因素影響導(dǎo)致軀體活動(dòng)及平衡能力受限，在行走過程中極易發(fā)生跌倒[3]。跌倒可能導(dǎo)致嚴(yán)重甚至危及生命的后果，增加患者痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，給家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[4-5]。隨著社會(huì)老齡化加速，老年跌倒預(yù)防已引起醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的關(guān)注，WHO明確指出，自我管理是患者安全管理的重要內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)患者在跌倒預(yù)防管理中的主體地位。目前國(guó)內(nèi)外預(yù)防跌倒效果不容樂觀，跌倒預(yù)防管理策略大多以醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)，較少關(guān)注患者在維護(hù)自身安全中發(fā)揮的核心作用[6]。授權(quán)理論是以患者為中心，采用多種形式充分發(fā)揮患者內(nèi)在自主性，授權(quán)患者自我管理，專業(yè)人員協(xié)同制定目標(biāo)與計(jì)劃并實(shí)施與評(píng)價(jià)，從而實(shí)現(xiàn)自我管理。有研究顯示，住院期間或出院后促使患者積極投身1～2項(xiàng)針對(duì)性預(yù)防跌倒措施比普通多項(xiàng)防跌倒措施更有意義[7]。為減少骨科老年患者跌倒發(fā)生，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與跌倒安全管理，本研究以授權(quán)理論為基礎(chǔ)，參考“I Engaging”工具，授權(quán)患者進(jìn)行跌倒預(yù)防自我安全管理，構(gòu)建患者自主參與跌倒預(yù)防模式，經(jīng)臨床觀察，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取青島市某三級(jí)甲等醫(yī)院骨科住院的老年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②理解能力與思維能力正常；③患者或家屬使用智能手機(jī)，知情同意參與本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①需長(zhǎng)期臥床者；②病情不穩(wěn)定者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。選取2018年1月1日～12月31日3272例骨科老年住院患者為對(duì)照組，男1948例、女1324例，年齡(65.87±5.36)歲，脊柱疾病2185例、關(guān)節(jié)疾病1087例；選取2019年1月1日～12月31日4720例骨科老年住院患者為研究組，男2781例、女1939例，年齡(66.03±5.18)歲，脊柱疾病3071例、關(guān)節(jié)疾病1649例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)跌倒預(yù)防模式。患者入院時(shí)，責(zé)任護(hù)士根據(jù)《住院患者M(jìn)orse跌倒危險(xiǎn)評(píng)因素評(píng)估表》及時(shí)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，確定患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)(無風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn))。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)給予相應(yīng)預(yù)防措施指導(dǎo)。

1.2.2 研究組 采用基于授權(quán)理論的患者自主參與跌倒預(yù)防模式。

1.2.2.1 成立患者參與防跌倒安全管理團(tuán)隊(duì) 患者參與防跌倒安全管理團(tuán)隊(duì)由7名成員組成，小組成員均明確職責(zé)和目標(biāo)。由骨科中心總護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任本團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)研究項(xiàng)目的總體設(shè)計(jì)；由骨科中心護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會(huì)預(yù)防跌倒小組的骨干成員為組員，負(fù)責(zé)跌倒預(yù)防的文獻(xiàn)資料的整理分析，制定基于授權(quán)理論的自主參與跌倒預(yù)防模式。各護(hù)理單元均設(shè)立跌倒管理聯(lián)絡(luò)員，聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)跌倒管理、檢查和跌倒不良事件上報(bào)工作。

1.2.2.2 制訂患者自我風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表及預(yù)防措施形成專屬個(gè)性化跌倒預(yù)防處方 參考Tzeng等[8]研制開發(fā)的患者參與跌倒風(fēng)險(xiǎn)自我評(píng)估應(yīng)用軟件，患者通過跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表自選出跌倒危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施。本研究以授權(quán)理論為基礎(chǔ)，參考“I Engaging”工具的內(nèi)容和形式，通過專家座談法進(jìn)行討論，制訂患者自主參與跌倒風(fēng)險(xiǎn)表，該表共包括12項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素(有關(guān)呼叫器、跌倒史、心臟疾病、記憶障礙、尿失禁、沮喪、血壓的問題、移動(dòng)障礙、腿腳不便、用藥問題、視力障礙、聽力障礙)，共20條風(fēng)險(xiǎn)因素，根據(jù)每項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素制訂相應(yīng)預(yù)防措施共34項(xiàng)，見表1。患者進(jìn)行跌倒自我風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，護(hù)患共同核實(shí)跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估結(jié)果，確定患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，制定專屬個(gè)性化跌倒預(yù)防處方。

表1 跌倒危險(xiǎn)因素、跌倒預(yù)防需求及個(gè)性化處方

1.2.2.3 護(hù)士培訓(xùn) 通過三階梯培訓(xùn)(跌倒預(yù)防管理小組成員-護(hù)理單元跌倒預(yù)防聯(lián)絡(luò)員-責(zé)任護(hù)士)，將預(yù)防跌倒培訓(xùn)工作在骨科中心全體護(hù)理人員中層層推進(jìn)，形成培訓(xùn)階梯，從而進(jìn)行全面專業(yè)的培訓(xùn)，及時(shí)反饋學(xué)習(xí)效果，找出薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)行強(qiáng)化學(xué)習(xí)。使用釘釘App線上培訓(xùn)、考核，與現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)相結(jié)合，提高培訓(xùn)效率和質(zhì)量。培訓(xùn)內(nèi)容包括：患者自主參與跌倒預(yù)防模式介紹、患者自主參與跌倒預(yù)防模式的實(shí)踐步驟、跌倒后患者損傷評(píng)估及處理、跌倒不良事件上報(bào)及處理流程及跌倒案例回顧與分析等。

1.2.2.4 實(shí)施過程 患者入院時(shí)，掃描二維碼填寫個(gè)人信息并進(jìn)行自主風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果，自主挑選預(yù)防跌倒措施。同時(shí)，責(zé)任護(hù)士根據(jù)《住院患者M(jìn)orse跌倒危險(xiǎn)評(píng)因素評(píng)估表》進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，形成預(yù)防措施，并與患者自主選擇的預(yù)防措施比對(duì)，與患者再次溝通增減相應(yīng)措施項(xiàng)目，最終形成以患者意愿為主的個(gè)性化預(yù)防處方，打印紙質(zhì)個(gè)人處方置于患者床頭，患者與責(zé)任護(hù)士每天完成處方項(xiàng)目并簽名。質(zhì)控管理小組成員定期對(duì)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確性、及時(shí)性、預(yù)防措施落實(shí)情況進(jìn)行查檢，反饋效果，根據(jù)反饋結(jié)果，以數(shù)據(jù)為依據(jù)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。當(dāng)患者出現(xiàn)病情變化時(shí)(手術(shù)前后、疼痛、意識(shí)、活動(dòng)、自我照護(hù)能力等改變時(shí)；使用影響意識(shí)、活動(dòng)、易導(dǎo)致跌倒的藥物；發(fā)生跌倒后特殊檢查治療后；自動(dòng)列為高風(fēng)險(xiǎn)者解除后)需再次自我評(píng)估，與護(hù)士共同決策，形成個(gè)性化的專屬跌倒預(yù)防處方。具體流程見圖1。

圖1 基于授權(quán)理論的自主參與跌倒預(yù)防模式實(shí)施流程

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組跌倒發(fā)生率、跌倒后損傷率及跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確性、評(píng)估及時(shí)率、措施落實(shí)率、滿意率。每月用跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估查檢表、跌倒預(yù)防措施落實(shí)查檢表、預(yù)防跌倒患者滿意度調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行抽查，對(duì)照組共抽查360例、研究組共抽查480例，檢查患者對(duì)自身危險(xiǎn)因素評(píng)估是否準(zhǔn)確、及時(shí)，患者對(duì)跌倒預(yù)防措施落實(shí)情況及預(yù)防跌倒?jié)M意度，確保預(yù)防跌倒的管理落實(shí)到位。通過不良事件上報(bào)系統(tǒng)獲取患者跌倒的相關(guān)數(shù)據(jù)資料，并對(duì)資料進(jìn)行匯總分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組跌倒情況比較 見表2。

表2 兩組跌倒情況比較

2.2 兩組跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確性率、評(píng)估及時(shí)率、措施落實(shí)率及滿意率比較 見表3。

表3 兩組跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確性率、評(píng)估及時(shí)率、措施落實(shí)率及滿意率比較 [例(%)]

3 討論

骨科老年患者由于疾病因素影響，軀體活動(dòng)及平衡能力受限，在行走過程中極易發(fā)生跌倒。本研究中，對(duì)照組跌倒發(fā)生率為4.89‰、跌倒后損傷率為75.00%，研究組跌倒發(fā)生率為2.11‰、跌倒損傷率為50.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；提示基于授權(quán)理論的自主參與跌倒預(yù)防模式的應(yīng)用，可提高患者參與跌倒預(yù)防的積極性，有效預(yù)防患者跌倒的發(fā)生。Scott等[9]研究發(fā)現(xiàn)，通過患者自我評(píng)判跌倒，可主動(dòng)發(fā)現(xiàn)安全隱患，增強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。患者自主參與跌倒預(yù)防，授權(quán)患者進(jìn)行自我安全管理，提高了患者參與跌倒預(yù)防的積極性，可發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員未評(píng)估的潛在風(fēng)險(xiǎn)，主動(dòng)實(shí)施跌倒預(yù)防措施，有利于提高患者及家屬的重視度，可提高患者對(duì)護(hù)理工作的配合，降低跌倒發(fā)生率，保障患者安全，提高患者滿意度。

世界衛(wèi)生組織及我國(guó)相關(guān)指南明確指出，自我管理是患者安全管理的重要內(nèi)容，患者在患者安全管理中占主體地位。本研究中患者在跌倒預(yù)防過程中擔(dān)任重要角色，不同患者因參與跌倒預(yù)防的意愿、總體感知情況、對(duì)自身跌倒認(rèn)知水平的不同，跌倒預(yù)防的自我管理能力也不同，在實(shí)施跌倒預(yù)防干預(yù)措施前，醫(yī)護(hù)人員積極與患者進(jìn)行問題溝通，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與跌倒危險(xiǎn)因素的評(píng)估、識(shí)別，分析影響患者跌倒認(rèn)知的因素，與患者共同制定個(gè)性化干預(yù)方案，幫助患者獲取有效預(yù)防跌倒信息，為促進(jìn)患者參與跌倒預(yù)防提供有力支持。結(jié)果顯示，研究組患者預(yù)防跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確率、評(píng)估及時(shí)率、措施落實(shí)率及滿意率均高于對(duì)照組(P<0.01)；提示基于授權(quán)理論的自主參與跌倒預(yù)防模式的應(yīng)用，可提高患者自我跌倒預(yù)防管理能力。患者參與跌倒預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化管理模式的應(yīng)用后，患者對(duì)自身跌倒預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)管理能力提高，工作中鼓勵(lì)患者自主參與跌倒預(yù)防模式，可有效保障患者安全。

患者自主參與跌倒預(yù)防并不是替代醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行跌倒預(yù)防措施的實(shí)施，而是對(duì)目前的跌倒預(yù)防管理模式的補(bǔ)充。基于授權(quán)理論的自主參與跌倒預(yù)防模式，以患者為中心，強(qiáng)調(diào)患者在健康管理中的中心作用，在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下，患者主動(dòng)參與到跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估及管理、預(yù)防措施選擇、主動(dòng)實(shí)施跌倒預(yù)防措施，做出防跌倒行為改變，從根本上降低跌倒發(fā)生率。同時(shí),通過釘釘App線上培訓(xùn)與考核，與現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)相結(jié)合，提高培訓(xùn)效率和質(zhì)量。患者積極參與配合，在護(hù)士專業(yè)指導(dǎo)下，有效降低了患者的跌倒發(fā)生率及跌倒損傷發(fā)生率，提高了預(yù)防跌倒工作的效率，保障了患者的安全。總之，基于授權(quán)理論的自主參與跌倒預(yù)防模式的應(yīng)用，以患者角度進(jìn)行跌倒初步評(píng)估，制定個(gè)性化跌倒預(yù)防策略，能夠激發(fā)患者參與患者跌倒預(yù)防的主動(dòng)性，提高患者自我跌倒預(yù)防管理能力，實(shí)現(xiàn)對(duì)跌倒的有效預(yù)防。下一步將擴(kuò)大研究樣本量進(jìn)行推廣研究。